Астма та ХОЗЛ - що потрібно вдосконалювати • лікар загальної практики в Інтернеті
Досі не досягнуті цілі щодо лікування астми та ХОЗЛ. У випадку з астматиками контроль захворювання на практиці потрібно було б ще вдосконалити, а терапію більш точно адаптувати за допомогою біомаркерів. У ХОЗЛ зростає кількість доказів на користь ранньої та довгострокової бронходилатації для уповільнення прогресування та запобігання загострень.
Бронхіальна астма продовжує зростати як в промислово розвинутих країнах, так і в країнах, що розвиваються, але з різних причин. У розвинених країнах зростання відбувається головним чином за рахунок “західного” способу життя з вищим впливом алергенів у приміщеннях; у країнах, що розвиваються, забруднення повітря та куріння є основними причинами. У дорослих частота астми, здається, досягла плато в Європі і все ще зростає у дітей. Витрати на хворобу в основному спричинені опосередковано втратою продуктивності; у випадку прямих витрат 20% пацієнтів з тяжкою астмою становлять 80% загальних витрат.
Хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ) - це хвороба, яку можна попередити та вилікувати з порушенням дихального потоку, що не є повністю оборотним, а також позалегеневими ефектами, які в деяких випадках посилюють ступінь тяжкості. Раніше курс розглядався як постійно зростаюче погіршення функції легенів (зниження ОФВ₁).
Однак останні дані свідчать про те, що прогресування захворювання є дуже неоднорідним і залежить від фенотипу. У більшості постраждалих не спостерігається статистично значущого зниження ОФВ₁ або маси тіла, функціональної задишки або фізичної активності. При ХОЗЛ гострі загострення впливають на зниження функції легенів та якості життя як у короткостроковій, так і в довгостроковій перспективі. Тому боротьба із захворюваннями сьогодні має велике значення.
У випадку астми інгаляційні кортикостероїди (ІКС) окремо або в поєднанні з бета-агоністами тривалої дії (ЛАБК) залишаються наріжним каменем терапії. У випадку ХОЗЛ фармакотерапія базується на нових класах активних інгредієнтів та нових представниках усталених класів діючих речовин, а також на нефармакологічних заходах від легеневої реабілітації до ШВЛ та хірургічних втручань.
Лікування астми у стабільні фази та під час загострення
Останні спостережні дослідження показують, що більше половини астматиків добре контролюють своє захворювання. Це великий крок уперед від старіших статистичних даних, але це було менше завдяки розробці нових препаратів, ніж кращому застосуванню стратегій навчання та лікування. Насправді, за останнє десятиліття були додані лише антагоністи лейкотрієну (LTRA) з ефектами, що доповнюють інгаляційні кортикостероїди (ICS) та моноклональні антитіла до IgE омалізумаб (Xolair®) для пацієнтів з важкою стійкою алергічною астмою. Варіанти лікування наведені в таблиці 1.
ІКС залишаються перевершуючими всі інші класи наркотиків. Нещодавно був доданий новий кортикоїдний циклесонід (Alvesco®), який активується локально в епітелії нижніх дихальних шляхів, з дуже низькою системною біодоступністю та відповідно незначним ризиком місцевих та системних побічних ефектів навіть при тривалому застосуванні. Крім того, вдосконалені системи для інгаляційних дозованих пристроїв також є кроком вперед, оскільки активні інгредієнти мають більше шансів проникнути в менші дихальні шляхи, що особливо важливо у пацієнтів з важкою астмою. Нарешті, стратегія SMART (терапія з одним інгалятором та полегшувальна терапія) також є терапевтичним продовженням, оскільки одночасне постачання бронходилататора з швидким початком дії (наприклад, формотеролу) разом із ІКС (наприклад, Symbicort®, Viani® ) призводить до підвищення місцевих доз кортикостероїдів у разі посилення симптомів астми, що економить пероральні кортикостероїди та госпіталізації.
Загострення астми зазвичай лікують короткою системною дозою стероїдів та збільшенням дози бронходилататора.
Управління ХОЗЛ у стабільній фазі
Керівні принципи Глобальної ініціативи з хронічної обструктивної хвороби легенів (GOLD) пропонують поступовий підхід, орієнтований на пацієнта (табл. 1). Для терапії ХОЗЛ схвалені різні класи препаратів, включаючи інгаляційні антихолінергічні засоби (антимускариніки тривалої дії [LAMA], бета-агоністи тривалої дії [LABA], інгаляційні комбінації ICS-LABA, теофілін та бронходилататори короткої дії) окремо або в комбінації з іпратропієм (наприклад, Беродуал) ® N) належать до лікування гострих нападів.
Нові активні інгредієнти включають "Ultra-LABA", бета-агоністи з дуже тривалою (> 24 год) тривалістю дії. Першим представником є індакатерол (наприклад, Onbrez® Breezhaler®), який має швидкий початок дії, порівнянний із сальбутамолом, і викликає бронходилатацію до 24 годин. У порівняльних дослідженнях ефект на обструкцію дихальних шляхів був кращим, ніж ефект сальбутамолу або формотеролу, і принаймні такий же, як і тіотропію (Spiriva®). Цей сприятливий вплив на ОФВ₁ також клінічно відображається на нижчій задишці, кращій стійкості та підвищеній якості життя, пов’язаній зі здоров’ям, а також на рідших загостреннях. Якщо довготривалі дослідження підтвердять його ефективність, індакатерол може стати бронходилататором вибору при тривалій терапії ХОЗЛ.
Інгібітори фосфодіестерази (PDE) 4 також були досліджені в клінічних дослідженнях. Рофлуміласт (Daxas®) нещодавно затверджений у Німеччині. Вони зменшують запалення дихальних шляхів та бронхоконстрикцію у хворих на ХОЗЛ. У мета-аналізі ці препарати показали перевагу над плацебо у покращенні функції легенів та запобіганні гострим загостренням, але мали незначний вплив на якість життя та симптоми. Побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту та втрата ваги були поширеними. Оптимальне місце для цього нового класу активних інгредієнтів ще не встановлено, зокрема важливо в довгострокових дослідженнях пояснити, чи здатні інгібітори PDE4 зупинити прогресивне зниження ОФВ₁ та позитивно вплинути на госпіталізації або смертність.
Окрім медикаментозного лікування, популярність набули також різні нефармакологічні терапевтичні підходи. Сюди входять легенева реабілітація, неінвазивна вентиляція повітря з позитивним тиском (NPPV) та тривала киснева терапія, а також хірургічні втручання, такі як зменшення об’єму легенів (табл. 1).
Профілактика та терапія гострих загострень при ХОЗЛ
У дослідженні на вибраних хворих на ХОЗЛ щоденний азитроміцин на додаток до звичайної терапії протягом року знижував частоту гострих загострень та покращував якість життя, проте у кількох пацієнтів асоціювався з порушеннями слуху.
Рекомендується поетапний підхід як для домашнього, так і для лікарняного лікування гострих загострень. Систематичні огляди та мета-аналізи виступають за використання антибіотиків у цій ситуації. Також рекомендована неінвазивна вентиляція. Системні кортикостероїди знижують рівень успіху при гострих загостреннях, що вимагають штучної вентиляції легенів. Залишається з’ясувати, як довго повинна тривати така системна стероїдна терапія.
Відкриті питання з лікування астми та ХОЗЛ
Незважаючи на безперечні позитивні зрушення в лікуванні хвороб, все ще існує багато труднощів як з астмою, так і з ХОЗЛ (Таблиця 2).
Багато астматиків до сих пір стверджують, що вони щодня страждають від інвалідності через хворобу. Це може бути частково пов'язано з неадекватним моніторингом активності захворювання як з боку лікуючих лікарів, так і самих пацієнтів. Однак головним каменем, що стримує, є відсутність "лікувального" лікування, яке постійно змінює природний шлях. Однак різні дослідження дозволяють зробити висновок, що частота серйозних загострень астми корелює зі зменшенням ОФВ₁ і що втручання, що попереджають загострення, мають певний вплив на порушення функції легенів.
Однією з проблемних проблем є пацієнти з важкою формою астми. Серед них можна охарактеризувати різні підгрупи, які потребують різної терапії. Зокрема, слід лікувати пацієнтів із супутніми захворюваннями, які ускладнюють контроль астми. Сюди входять, наприклад, хронічний риносинусит, шлунково-стравохідний рефлюкс, ожиріння або психосоціальні проблеми.
У пацієнтів з високою запальною активністю, яку неможливо придушити навіть комбінацією інгаляційних кортикостероїдів, LABA, теофіліну та тіотропію, необхідні пероральні кортикостероїдні шоки, і такі астматики можуть також приймати омалізумаб, якщо алергічний фон добре задокументований. Для таких «стероїдозалежних» астматиків калібрування лікування ІКС з використанням біомаркерів на запалення (НЕ дихальний тест, еозинофілія мокротиння) може зменшити кількість важких загострень.
Терапевтична реакція на різні класи антиастматичних препаратів досить неоднорідна. Якщо за основу взяти середній ступінь відповіді, ICS або ICS плюс LABA ефективніші, ніж інша монотерапія LTRA або LABA або комбінації, такі як ICS плюс LTRA. Однак недавнє дослідження показує, що для трьох варіантів терапії ICS плюс LABA, ICS плюс LTRA та подвійні дози ICS пацієнти з кращою реакцією були подібними частими у всіх трьох групах. Тому важливо з’ясувати, яка терапія є найбільш підходящою в кожному конкретному випадку, та розробити відповідні предиктори.
Складності існують також із ХОЗЛ (табл. 2). Навіть зафіксувати функціональні порушення та їх вплив на повсякденне життя пацієнта не завжди легко. Стресові тести (включаючи простий 6-хвилинний тест на ходьбу) або вимірювання щоденної активності на основі контролю споживання енергії можуть допомогти. Комплексна оцінка не тільки за допомогою спірометрії, але також ступеня легеневої гіперінфляції, тяжкості симптомів та рівня гострих загострень може допомогти правильному застосуванню наявних сьогодні препаратів та нефармакологічних стратегій.
В даний час немає чітких доказів того, що на прогресуюче зниження функції легенів може бути значний вплив протягом тривалого періоду. Однак було показано, що регулярне лікування бронходилататорами та ІКС спричиняє стійке поліпшення діаметра дихальних шляхів, особливо у пацієнтів з помірним ХОЗЛ. Зниження смертності від комбінації сальметеролу та флутиказону (Віані®) наблизилося до статистичної значущості, а дані смертності у дослідженні UPLIFT показали зниження смертності від усіх причин у пацієнтів із ХОЗЛ, які отримували тіотропій через чотири роки.
Фенотипування, засноване на таких критеріях, як частота та тяжкість гострих загострень ХОЗЛ, гостра реакція на бета-агоністи та закономірності запалення дихальних шляхів, може вказати шлях до кращої індивідуальної терапії в майбутньому.
Майбутні розробки
При астмі ІКС багато в чому ефективні на елементи запального каскаду, але вони не мають впливу на певні механізми алергічного запалення, такі як активація тучних клітин, запалення нейтрофілів, окислювальний стрес та перебудова дихальних шляхів. Окрім омалізумабу, з його добре задокументованими ефектами у окремих хворих на астму, інші цілеспрямовані біологічні методи лікування все ще перебувають на різних етапах дослідження. Сьогодні основна увага приділяється двом цитокінам, інтерлейкіну (IL) -5 та IL-13. Іншою терапевтичною метою є вплив на сигнальний шлях IL-4/IL-13/STAT6.
Зараз застосування термопластики у відібраних пацієнтів з гіпертрофічними та гіперпластичними гладкими м’язами дихальних шляхів, зменшення яких за допомогою контрольованого бронхоскопічного нагрівання може зменшити надмірне звуження бронхів, зараз є більш усталеним.
В даний час нові препарати тестуються на ХОЗЛ. Сюди входять комбінації Ultra-LABA та LAMA. Незважаючи на досягнення патофізіологічного розуміння захворювання, терапевтичних цілей, спрямованих проти конкретних патогенетичних механізмів, не виявлено. Інгібітори різних цитокінів або хемокінів виявились неефективними або занадто багатими на побічні ефекти.
Враховуючи незначні досягнення у фармакологічній терапії ХОЗЛ, розроблено стратегії для кращого лікування ХОЗЛ. Сюди входить рання діагностика, яка могла б дозволити терапію розпочати раніше, і, отже, більше шансів на модифікацію природного курсу. Своєчасна спірометрія відіграє тут центральну роль.
Схвалено та відредаговано передрук від Ars medici 11/2012