Баріатрична хірургія та терапія метаболічних захворювань

Керівництво з клінічної практики: хірургія ожиріння та лікування метаболічних захворювань

Дітріх, Арне; Аберле, Йенс; Вірт, Альфред; Стібок Мюллера, бити; Schьtz, Tatjana; Тіггес, Харальд

Передумови: У Німеччині 3,9% чоловіків та 5,2% жінок страждають ожирінням другого ступеня (Індекс маси тіла [ІМТ] ≥ 35 до 2), а 6,5 мільйона людей страждають на цукровий діабет. На додаток до зміни способу життя та лікування наркотиками, баріатрична хірургія зарекомендувала себе як подальший терапевтичний варіант.

Метод: Проводився систематичний пошук літератури. Настанови були розроблені мультидисциплінарним комітетом експертів, офіційно погоджені та перевірені в ході консультацій з громадськістю.

Результати: Терапевтичні цілі хірургічного втручання при ожирінні або метаболічних втручань полягають у поліпшенні якості життя та продовженні тривалості життя, яке обмежується ожирінням та супутніми супутніми захворюваннями. Втручання перевершують консервативні терапевтичні підходи і призначаються після вичерпання мультимодальної терапії від ІМТ ≥ 40 кг/м² або від ІМТ ≥ 35 кг/м2 з однією або кількома супутніми захворюваннями, пов’язаними з ожирінням. Первинне показання без попередньої консервативної спроби терапії може бути зроблено, якщо ІМТ становить ≥ 50 кг/м², консервативна спроба терапії класифікується як невдала і є особливо серйозні супутні та наслідкові захворювання, які не дозволяють відкласти оперативне втручання. Метаболічні втручання через існуючий діабет 2 типу показані з різним ступенем рекомендації від ІМТ ≥ 30 кг/м2, від ІМТ ≥ 40 кг/м2 у сенсі первинного показання. Шлунковий бандаж, рукавний шлунок, проксимальний шлунковий шунтування Roux-en-Y, шлунковий шунтування омега-петлі та біліопанкреатична диверсія встановлені стандартними процедурами.

Висновок: Загальнорекомендованої стандартної процедури не існує. За необхідності слід обговорити з пацієнтом різні варіанти терапії хірургії ожиріння або метаболічної хірургії.

Зростання ожиріння в Німеччині, особливо серед молодих людей, є важливою поточною та майбутньою політикою охорони здоров'я та соціально-економічною проблемою. Згідно з дослідженням DEGS1 (2013), 5,2% жінок та 3,9% чоловіків страждають ожирінням другого ступеня ( 35 ≤ Індекс маси тіла [ІМТ] еТаблиця 1).

Дослідження літератури за період з квітня 2009 р. По березень 2016 р. Проводились в базах даних: Medline, Cochrane Library та Scopus; Проводили пошук систематичних оглядів, мета-аналізів та рандомізованих контрольованих досліджень (РКИ).

Після виключення дублікатів результат пошуку літератури дав 9099 звернень, які пройшли багатоступеневий процес скринінгу, в кінці якого було відібрано 261 посилання на літературу для подальшої оцінки. Систематичні огляди та мета-аналізи були пріоритетними в оцінці, так що таблиці доказів були підготовлені як основа для керівних принципів для 56 систематичних оглядів або мета-аналізів, одного РКД та п'яти когортних досліджень та оцінені згідно ЗНАКУ (6). Детальні відомості можна знайти у настанові (5) або в розділі eMethods .

Ключові моменти та нововведення порівняно зі старою настановою

У старих рекомендаціях терапевтичну мету баріатричної хірургії часто оцінювали відповідно до втрати ваги. Однак цифри у кілограмах, бали ІМТ або відсоток "надмірної втрати ваги" (% EWL, втрата надмірної ваги у%) не є корисними.

Нещодавно сформульована мета хірургічного втручання при ожирінні або метаболічних втручань полягає в тому, щоб досягти наступного шляхом стійкого зниження ваги та метаболічних змін:

Поліпшення якості життя
Ремісія, поліпшення або профілактика супутніх та вторинних захворювань
Подовження виживання
Підтримка участі (у виробничому житті, у громадському та культурному житті).

Мета терапії завжди повинна визначатися індивідуально та коригуватися, якщо є зміни. Щодо цих формулювань був сильний консенсус експертів.

Визначення центру базуються на правилах сертифікації DGAV (7) та швейцарських "Керівних принципах оперативного лікування ожиріння" (8).

Звіт про здоров'я Бармера (9) та поточні дані німецького реєстру (10) показали, що як періопераційна захворюваність, так і смертність нижчі в сертифікованих центрах (наприклад, 30-денна смертність із шлунковим шунтуванням Ру-ен-Y: 0,2% у сертифікованих проти 0,5% у несертифікованих центрах [p = 0,002]). Існують також відмінності між сертифікованими типами центрів. Захворюваність у довідкових центрах та центрах передового досвіду була нижчою, ніж у центрах компетентності (10). Для того, щоб врахувати ці дані, хоча і не високої наукової якості, керівна комісія вирішила створити «центр із спеціальною експертизою». Це повинно бути засвідчено спеціалізованим товариством, а відповідальний хірург повинен мати досвід як мінімум у 300 баріатричних хірургічних втручаннях.

Серед експертів існував міцний консенсус щодо того, що в центрах, що мають спеціальну експертизу, слід оперувати лише наступних пацієнтів і застосовувати наступні методи (про це також немає даних, що базуються на доказах):

Пацієнти віком від 3 років
Пацієнти з ІМТ ≥ 60 кг/мІ
операції дистального обходу, операції перетворення та повторні втручання
Первинні метаболічні втручання (при ІМТ 2 без супутніх захворювань та без протипоказань показана хірургічна операція при ожирінні.
Чи є одне або кілька супутніх захворювань, пов’язаних із ожирінням, таких як цукровий діабет 2 типу, ішемічна хвороба серця, серцева недостатність, гіперліпідемія, артеріальна гіпертензія, нефропатія, синдром обструктивного апное сну (OSAS), синдром гіповентиляції ожиріння (NAS), жирова хвороба печінки або неалкогольна жирова хвороба печінки, печінка Піквіка Pseudotumor cerebri, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ), астма, хронічна венозна недостатність, нетримання сечі, іммобілізуюче захворювання суглобів, порушення фертильності або синдром полікістозних яєчників, пацієнтам після виснаженої консервативної терапії слід пропонувати операцію з ІМТ ≥ 35 кг/ожиріння з ІМТ ≥ 35 кг.
Первинним показанням (консервативної спроби терапії не потрібно робити) для операції з ожирінням може бути зроблено за таких умов:

- якщо в певних випадках мультидисциплінарна команда класифікує спробу консервативної терапії як безнадійну чи неперспективну, і

- якщо є супутні та вторинні захворювання особливої тяжкості, які не дозволяють відкласти оперативне втручання.

Існує найвищий рівень доказів і рівень рекомендацій щодо пунктів 1 і частково 2 (контроль ваги цілі терапії та поліпшення біохімічних маркерів серцево-судинного ризику) та сильний консенсус щодо всіх пунктів.

Вичерпання консервативної терапії для встановлення показань визначається наступним чином: Якщо після принаймні 6 місяців комплексного втручання у спосіб життя протягом останніх двох років зменшення початкової ваги> 15% (ІМТ 35,0-39,9 кг/мІ) або> 20 % (ІМТ ≥ 40 кг/мІ) не досягнуто, тоді консервативні заходи вважаються вичерпаними.

Вказівка також дається, коли було досягнуто відповідного зниження ваги, але захворювання, пов'язані з ожирінням, зберігаються і можуть бути покращені хірургічними або метаболічними операціями при ожирінні. Якщо після успішного зниження ваги спостерігається збільшення ваги> 10%, також можна припустити виснажену консервативну терапію.

Якщо є так звана первинна індикація, дотримання слід перевірити перед операцією. Пацієнт повинен належним чином скоригувати свій раціон та харчові звички на користь операції з ожирінням.

Під метаболічною хірургією розуміють оперативні втручання, як зазначено вище, але показанням тут є насамперед покращення глікемічного метаболізму у випадку вже існуючого діабету 2 типу.

В основному керівна комісія погодилася з Американською діабетичною асоціацією «стандарти медичної допомоги при діабеті-2017» (13) та «спільною заявою міжнародних діабетичних організацій» щодо встановлення показань до хірургічної терапії цукрового діабету 2 типу («метаболічна хірургія») “(14).

Для інших “метаболічних” захворювань, пов’язаних із ожирінням (наприклад, порушення ліпідного обміну, гіпертонія), в даний час немає достатніх доказів, що вказують на метаболічну хірургію.

Показання до метаболічного втручання даються за таких умов:

Для діабетиків 2 типу з ІМТ ≥ 40 кг/м ейн слід рекомендувати метаболічну хірургічну операцію як можливий варіант терапії з точки зору первинних показань, як зазначено вище, оскільки пацієнт виграє як від діабетичного ефекту, так і від зменшення ваги.
В індексі ІМТ від ≥ 35 кг/мІ до (табл. 1). Профіль доказів різних процедур наведено в таблиці 2.