Біль у грудях mediX Швейцарія

Створено: Фелікс Хубер, Уве Бейсе Востаннє переглянуто: 06/2016 Остання зміна: 06/2016

біль

зміст

  1. Попереднє зауваження
  2. Історія хвороби та обстеження
  3. причини
  4. Уточнення
    1. Оцінка: Якщо є надзвичайна ситуація?
    2. Оцінка серцевої причини
    3. Оцінка синдрому грудної стінки
    4. Оцінка психогенної причини
    5. Оцінка гастроентерологічної причини
    6. Оцінка пневмологічної причини
  5. література
  6. відбиток

1. Попередні зауваження

  • Біль у грудному відділі, як правило, не загрожує життю під час консультації за квотами. Однак у 5–10% випадків за цим може бути захворювання з потенційно небезпечним перебігом, таким як гострий коронарний синдром, легенева емболія, дисекція аорти, напружений пневмоторакс, панкреатит або розрив стравоходу
  • Амбулаторна оцінка та лікування болю в грудях вимагає негайного виключення загрозливих причин, з високим ступенем вірогідності та економічно вигідних.

2. Історія та обстеження (1–3)

Історія болю

  • Відколи?
  • Характер: пронизливий, тупий?
  • Лежачи, стоячи, сидячи? рух залежать?
  • Що спричинило це?
  • Що полегшує, що зміцнює?
  • Постійна - переривчаста - зростаюча?
  • Види болю (таблиця 1):

Таблиця 1: Різні типи болю

Біль у кістково-м’язовій системі

Вісцеральний біль
(наприклад, САУ)

Прогнозований біль (Зони керівника)

Медичний огляд

  • Пульс (відчутний? Частота? Ритм?)
  • Кров'яний тиск
  • Перкусія, аускультація
  • Огляд (ознаки емфіземи? Травма?)
  • Відтворюваність болю при глибокому вдиху або пальпації.

Подальші обстеження залежно від ситуації, напр. Б.:

  • Периферичні імпульси (проти аневризми грудної аорти)
  • Ноги/ноги (особливо серцева недостатність, тромбоз вен ніг)
  • Живіт (головним чином черевна причина, якщо біль іррадіює в живіт).

3. Причини (1–3)

Причини (гострого та не гострого) болю в грудях чисельно розподілені в практиках загальної практики, як показано в таблиці 2 (дослідження ТЕМА, Лозанна). Найпоширенішими є опорно-руховий апарат.

Таблиця 2: Причини болю в грудях під час консультацій у кабінеті сімейного лікаря (n = 672) (2)

Кістково-м’язовий (Синдром грудної стінки)

Серцево-судинні (ішемічний)

Серцево-судинні (не ішемізований)

- аритмії, кардіоміопатія, тромбоемболія легеневої артерії, гостра гіпертонія, клапани вітіа та ін.

- Тривожні та панічні розлади, депресивний розлад, розлад соматизації

Дихальна

- бронхіт, пневмонія, плеврит, абсцес легені

Шлунково-кишковий

Інша/незрозуміла причина

Подальші (дуже) рідкісні диференціальні діагнози

  • Розсічення аорти
  • Напружений пневмоторакс
  • Ангіна Принцметала
  • Злоякісні утворення середостіння та травного тракту
  • Панкреатит
  • Розрив стравоходу
  • Окремі причини опорно-рухового апарату (псоріатичний артрит, грудино-ключичний гіперостоз (синдром SAPHO), системне ПЕ.
  • Абсцес легені
  • Діафрагмальна грижа
  • Серповидноклітинна анемія.

4. Уточнення

Попереднє зауваження

  • У всіх пацієнтів слід оцінювати серцеву причину
  • Найважливіші диференціальні діагнози включають захворювання опорно-рухового апарату (синдром грудної стінки), психогенні розлади, шлунково-кишкові захворювання та респіраторну інфекцію.

4.1. Оцінка: Якщо є надзвичайна ситуація?

Ознаки гострого Порушення кровообігу

  • Низька свідомість та/або розгубленість
  • (Безпосередньо передує) синкопе або колапс
  • Холодний піт
  • Задишка у стані спокою
  • Сильні почуття страху.

Загрожує життю Порушення болю в грудях

  • ГКС/інфаркт (Дивись нижче)
    Рідкісні:
  • Розсічення аорти (->mediX GL аневризма аорти)
  • Тромбоемболія легеневої артерії (->mediX GL тромбоз глибоких вен та легенева емболія)
  • Розрив стравоходу
  • Раптовий ретростернальний/епігастральний анігіляційний біль після блювоти, можливий розвиток шкірної або середостінної емфіземи, задишка, тахіпное, шокові симптоми.
  • (Напруга) пневмоторакс
    • Раптові болі в грудній клітці та задишка, що залежать від дихання - переважно у молодих чоловіків. Гіперзвуковий стукотливий звук, ослаблений або відсутній звук дихання. У разі напруженого пневмотораксу з важкою задишкою безпосередня аспірація повітря, навіть без рентгенівського знімка, рятує життя
    • Техніка повітряної аспірації:
      • Пацієнт на спині, підняте верхнє положення тіла приблизно на 30 °
      • Дезінфекція, місцева анестезія та пункція тонкою голкою -> повітряна аспірація?
      • Якщо так, то просуньте венфлон 16 G (сірий) до 2-го медичного відділу ICR на верхньому краї ребра
      • Коли опір вщухне, просуньте канюлю вперед
      • Пацієнт повинен натиснути -> вийняти голку і надіти триходовий кран.

Примітка: Хоча ішемічний біль (ІХС/ГКС) може розвиватися до максимальної інтенсивності болю протягом декількох хвилин, біль в інших триває вище. Причини завжди різко.

    Організуйте екстрену госпіталізацію, симптоматичну терапію, підтримку/моніторинг життєво важливих функцій.

4.2. Оцінка серцевої причини

  • Імовірність ІХС слід оцінювати у всіх пацієнтів (таблиця 3) - на основі анамнестичної інформації, фізичного обстеження та, якщо можливо, ЕКГ
  • Вік, стать та больові симптоми є найсильнішими предикторами розвитку ІХС як причини болю в грудях.

таблиця 3: Фактори, що впливають на ймовірність попереднього тесту на ІХС

Імовірність перед тестом зросла

Імовірність попереднього тестування зменшена

  • Це простий інструмент для роз’яснення ІХС Оцінка за серце Марбурга (Таблиця 4) у пацієнтів з новими або зміненими болями в грудях. Оцінка була підтверджена практиками загальної практики в Німеччині та Швейцарії (4–6).

таблиця 4: Оцінка за серце Марбурга

Стать та вік (чоловіки ≥ 55 років та жінки ≥ 65 років)

Відомо захворювання судин

Біль залежить від стресу

Біль неможливо відтворити пальпацією

Пацієнт підозрює, що біль від серця

-> Додавання балів:

низька ймовірність ІХС (≤ 5%)

середня ймовірність ІХС (25%)

висока ймовірність ІХС (65%)

Для говорять про гострий коронарний синдром (ГКС)

  • Нові симптоми під час відпочинку/стенокардії спокою> 20 хв
  • Кресендо-ангіна з погіршенням вже наявних симптомів щодо тривалості, інтенсивності, частоти
  • Нові симптоми, що виникають під час легких фізичних навантажень, таких як перевдягання та роздягання, звичайна ходьба або легка робота по дому (de novo стенокардія)
  • Пацієнт блідий і спітнілий
  • Пацієнт помітно спокійний.

По можливості слід зробити ЕКГ. На додаток до ішемічних ознак ГКС, ЕКГ надає іншу (диференціально-діагностичну) важливу інформацію (наприклад, аритмія, ознаки старого інфаркту, ознаки гіпертрофії лівого серця).

  • Підвищення ST або новоутворення LSB виправдовують діагноз STEMI у разі симптомів, характерних для інфаркту.
  • Зниження ST або зміни зубців T говорять про NSTEMI.
  • Осідання ST плюс тимчасові підвищення сегмента ST позначають підгрупу з особливо високим ризиком.
    Примітка: Звичайний EKG включає ACS Ні назовні! У разі сумнівів, рішення про госпіталізацію базується на клінічній ймовірності.

  • Тропонін підвищується приблизно через 4-6 годин після інфаркту міокарда і залишається підвищеним протягом 2 тижнів. Значення корелює з розміром інфаркту. При NSTEMI спостерігаються дещо підвищені значення тропоніну, які зазвичай можна виявити лише протягом 2–3 днів.
  • Практичний тропонін можна інтерпретувати як негативний тест лише через 6 годин.
    Примітка: Підвищений рівень тропоніну може також виникати при інших захворюваннях, наприклад B. при легеневій емболії, гострій/хронічній серцевій недостатності, гіпертонічному кризі, розшаруванні аорти, пери/міокардиті, нирковій недостатності, інсульті.
  • Оскільки кожен пацієнт із клінічним В. а. АКС слід якнайшвидше перевезти до лікарні, визначення тропоніну відіграє роль як допомога для прийняття рішень в амбулаторній зоні жоден безпосередня роль. Щоб виключити інфаркт міокарда, повторне визначення тропоніну, як правило, необхідно через 6 годин.
  • На практиці тест на тропонін рекомендується лише для виключення ГКС, якщо ймовірність попереднього тестування є низькою (на основі клінічних симптомів, див. Вище) і лише приблизно через 6 годин після початку події (див. Також. mediX GL KHK/ACS).

Подальші заходи

  • Надзвичайні заходи (->mediXGL KHK/ACS)
  • Пацієнти з високою підозрою на ГКС звернутися безпосередньо до інвазивного центру серця
  • З середньою або високою ймовірністю ІХС (показник Марбурга> 2) та низькийr Імовірність гострого коронарного синдрому (ГКС) ->амбулаторна діагностика
  • Подальшої діагностики немає, якщо нинішні симптоми дуже ймовірно спричинені вже відомою ІХС, і подальша діагностична робота навряд чи матиме якісь нові терапевтичні наслідки. Натомість слід зробити спробу оптимізувати попередню терапію ІХС.

4.3. Оцінка Синдром грудної стінки (захворювання опорно-рухового апарату) (1, 3, 6–9)

Загальні

  • Синдром грудної стінки є найпоширенішою причиною болю в грудях у лікарів загальної практики.

Таблиця 5: Свідчення синдрому грудної стінки

Щоб говорити про синдром грудної стінки:

Виступаючи проти синдрому грудної стінки:

Респіраторна інфекція, кашель, лихоманка

Відтворюється пальпацією

причини (Нейро) м’язово-скелетний біль у грудях

  • Дисфункція грудних хребцевих суглобів
  • Спондилоартрози, хондрози та остеохондрози грудного відділу хребта (псевдорадикулярне випромінювання)
  • Перелом ребер (спонтанний) після нападу кашлю
  • Перелом хребця при остеопорозі
  • Первинні пухлини та метастази
  • Міжреберна невралгія
  • Ізольована невралгія міжреберцевого нерва
  • Невралгія зостер

Діагностично-терапевтична процедура при підозрі на біль у м’язово-скелетній грудній клітці

  • Ручне терапевтичне пробне лікування
  • НПЗЗ, можливо фізіотерапія
  • При підозрі на перелом тіла хребця: рентген бокового грудного відділу
  • Подальша діагностика (лабораторна та візуалізація) за даними клініки.

4.4. Оцінка психогенності причина (1, 10–13)

Загальні

  • Психогенну або психосоматичну причину слід завжди розглядати або уточнювати з самого початку, коли з’ясовується біль у грудях (за винятком чітких або екстрених ситуацій)
  • Підозра на психогенну причину або діагноз депресії або тривожного розладу, звичайно, не виключає ІХС/ГКС (тому завжди оцінюйте ІХС/ГКС!)
  • Немає сенсу спочатку соматично з’ясовувати, а потім розглядати психогенні причини у разі негативних результатів (тоді пацієнт може вже бути зациклений на фізичній причині!).

  • Запитайте пацієнта, в чому причина, на першій консультації
  • Уточнити психосоціальний контекст (сім’я, робота тощо)
  • Зафіксуйте наслідки симптомів для повсякденного життя пацієнта (наприклад, уникайте діяльності зі страху)
  • Дослідження показників для психічних розладів (див. Нижче таблицю 6)
  • Якщо підозрюється психогенез, пацієнт повинен бути проінформований про цю оцінку перед встановленням апаратного діагнозу (ЕКГ, ЕКГ стресу, реферальна кардіологія тощо).
  • Згідно з наявними результатами дослідження, незрозуміло, чи сприяють подальші обстеження (наприклад, ЕКГ, ЕКГ, коронарна ангіографія) полегшенню/усуненню страху, болю та обмежень у повсякденному житті у цих пацієнтів. У будь-якому випадку експансивна/інвазивна діагностика з метою заспокоєння зазвичай не може бути рекомендована (11–13).

Таблиця 6: Свідчення психічних розладів

Докази тривожного розладу

Підказки при депресивному розладі

Два скринінгових запитання (чутливість 96%, специфічність 57%, якщо обидва відповіли позитивно)

Підказки при соматичному стресовому розладі


4.5. Оцінка гастроентерологічних причин (1, 14, 15)

Найпоширенішими шлунково-кишковими причинами несерцевого болю в грудях є:

  • Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ)
  • Порушення руху стравоходу
  • Гіперчутливість стравоходу.

Таблиця 7: Докази гастроентерологічної причини

Говоріть про гастроентерологічну причину

Висловлюйтесь проти гастроентерологічної причини

Червоні прапори -> спеціаліст-реферал:

  • Тест ІПП у пацієнтів без попереджувальних ознак та після виключення серцевих причин.
  • Детальна інформація про діагностику та терапію ->диспепсія medix GL.

4.6. Оцінка пневмологічної причини

  • Серед пневмологічних причин болю в грудях найважливішу роль у практиці загальної практики відіграють респіраторні інфекції.

Таблиця 8: Докази респіраторної інфекції

Симптоми респіраторної інфекції

* За даними швейцарського дослідження, аускультація легень - на відміну від анамнезу - не сприяє значному діагностуванню скарг на грудну клітку в травмпункті, однак неабияка знахідка аускультації є важливим предиктором відсутності захворювання серця/легенів (16).

5. Література

  1. Рекомендації DEGAM щодо болю в грудях. Статус: 01/2011
  2. Verdon F, et al.: Біль у грудях у повсякденній практиці: виникнення, причини та лікування. ТЕМА Дослідження. Swiss Medical Weekly 2008; 138 (23-24): 340-7.
  3. Бруно Р.Р. та ін.: Міждисциплінарне лікування гострого болю в грудях. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 768-80. DOI: 10.3238/arztebl.2015.0768.
  4. Bösner S та ін.: Виключення ішемічної хвороби артерій у первинній медичній допомозі: розробка та підтвердження простого правила прогнозування. CMAJ DOI: 10.1503/cmaj.100212.
  5. Gencer B, et al.: Виключення ішемічної хвороби серця у пацієнтів первинної медичної допомоги з болем у грудях: оцінка клінічного прогнозу. BMC Medicine 2010, 8: 9.
  6. Verdon F, et al.: Синдром грудної стінки серед пацієнтів первинної ланки: когортне дослідження. BMC Fam Pract 2007; 8:51.
  7. Мудра СМ: Клінічна оцінка болю в опорно-руховому апараті в грудях. UpToDate 11.15.
  8. Мудра СМ: основні причини болю в скелетно-м’язовій системі у дорослих. UpToDate 11.17.
  9. Bösner S, et al.: Синдром грудної стінки у пацієнтів первинної ланки з болем у грудях: вигляд, супутні особливості та діагностика. Fam Pract 2010; 27 (4): 363-9.
  10. Kroenke K, et al.: Тривожні розлади в первинній медичній допомозі: поширеність, порушення, супутня патологія та виявлення. Ann Intern Med 2007; 146 (5): 317-325.
  11. Чаннер К.С. та ін.: Невдача негативного тесту фізичного навантаження для заспокоєння пацієнтів з болем у грудях. Q J Med 1987; 63 (240): 315-322.
  12. Goodacre S, et al.: Психологічна захворюваність та якість життя пацієнтів, пов’язані зі здоров’ям, оцінюються у відділі спостереження за болем у грудях. Ann Emerg Med 2001; 38 (4): 369-376.
  13. Поттс С.Г., Бас СМ: Психосоціальний результат та використання медичних ресурсів у пацієнтів з болями в грудях та нормальними або майже нормальними коронарними артеріями: довгострокове подальше дослідження. Q J Med 1993; 86 (9): 583-593.
  14. Bösner S та ін.: Печія або стенокардія? Диференціація захворювань шлунково-кишкового тракту у пацієнтів первинної ланки, що страждають від болю в грудях: діагностичне дослідження у перерізі. Int Arch Med 2009; 2:40.
  15. Davies HA, et al.: Ангіноподібний біль у стравоході: диференціація від серцевого болю в анамнезі. J Clin Gastroenterol 1985; 7 (6): 477-481.
  16. Leuppi JD та ін.: Діагностичне значення аускультації легенів в умовах невідкладної допомоги. Swiss Med Wkly 2005; 135 (35-36): 520-524. SMW 2005.

6. Вихідні дані

редактор
Лікар. мед. Фелікс Хубер

редакція (відповідальний)
Лікар. мед. Уве Бейс

Автори
Лікар. мед. Фелікс Хубер
Лікар. мед. Уве Бейс

Ця настанова була складена без зовнішнього впливу. Немає фінансової залежності чи залежності від змісту від галузі чи інших установ чи груп інтересів.

Настанови mediX містять терапевтичні рекомендації щодо конкретних симптомів або ситуацій лікування. Однак кожен пацієнт повинен лікуватися відповідно до його або її індивідуальних обставин.

рекомендації mediX розробляються та перевіряються з великою обережністю, але mediX Швейцарія не несе відповідальності за правильність - особливо щодо дозування.

Асоціація mediX - це об’єднання медичних мереж та лікарів у Швейцарії
Асоціація MediX, Суматрастр. 10, 8006 Цюрих.

mediX інформує - оновлення щодо епідемії коронавірусу

Епідемія коронавірусу ставить перед усіма нами головні проблеми.

Тому mediX вирішив надати інформацію про сучасні події та відповісти на важливі запитання, які приходять до нас із практики. Інформація постійно оновлюється.