Діабетична ретинопатія Гіппократ

Діабетична ретинопатія - найчастіша причина сліпоти серед активного населення. Це найпоширеніше судинне захворювання сітківки. Поширеність діабетичної ретинопатії (РД) пов’язана з діабетом, поганим контролем цукру в крові, високим кров’яним тиском, діабетичною нефропатією, вагітністю, курінням Приблизно у 25% усіх хворих на цукровий діабет (ЦД) є одна з форм РД. Після 20-річної еволюції діабету ретинопатія зустрічається приблизно у 95% хворих на діабет 1 типу та 60% хворих на цукровий діабет 2 типу. 2. Інтенсивний контроль рівня глюкози в крові пов’язаний із меншим ризиком НДДКР та низьким прогресуванням НДДКР як у інсулінозалежних, так і у інсулінонезалежних пацієнтів.

склоподібне тіло

З точки зору патофізіологічні, діабетична ретинопатія - це мікросудинне захворювання, яке викликає оклюзію та ексудацію на рівні мікросудин.

симптоми: - безсимптомно - більшість пацієнтів із ранньою РР безсимптомні

транзиторне помутніння зору - пов’язане з коливаннями рівня цукру в крові, змінами кришталика або сітківки

прогресуюче зниження зору через: набряк жовтої плями, катаракту, відшарування тракції сітківки

раптове зниження зору внаслідок: крововиливу в склоподібне тіло, оклюзії судин сітківки, відшарування регматогенної або тракційної сітківки

міодезопсис (рухливі «комарі», що з’являються в полі зору під час рухів очного яблука) - при відшаруванні склоподібного тіла, крововиливах у склоподібне тіло, синехіях склоподібного тіла

біль: при неоваскулярній глаукомі, ерозії епітелію рогівки

Клінічні аспекти спостерігається при огляді очного дна:

крововиливи в сітківку: поверхневі, «полум’яні» крововиливи

набряк сітківки: вогнищеві або дифузні ділянки потовщення сітківки

тверді ексудати: жовті, чітко виражені внутрішньоретинальні відкладення, що представляють ділянки хронічної капілярної ексудації

м'які ексудати: дрібні, біло-жовті, поверхневі вогнища, що представляють собою пошкодження аксонального транспорту через вогнищеву ішемію

вени неправильного калібру

внутрішньоретинові мікросудинні порушення (IRMA)

неоваскуляризація в голові зорового нерва

тягове відшарування сітківки

відшарування комбінованої тягової/регматогенної сітківки

РД класифікується як рання стадія непроліферативної ретинопатії (RDNP) та прогресуюча стадія проліферативної ретинопатії (RDP). Макулярний набряк може бути на будь-якій стадії РД.

Непроліферативна діабетична ретинопатія

Пацієнти з RDNP можуть протікати безсимптомно або можуть спостерігати зниження зору, метаморфопсію (спотворене сприйняття зображення), якщо є макулярний набряк.

Стадії RDNP: - легкий RDNP - фон RD, характеризується незначними/кількома внутрішньоретинальними крововиливами, мікроаневризмами, твердими ексудатами

Помірний RDNP характеризується помірними внутрішньоретинальними крововиливами, мікроаневризмами, твердими ексудатами

Тяжкий РННП характеризується 4: 2: 1 інтраретинальними крововиливами та мікроаневризмами в 4 квадрантах

вени неправильного калібру в 2 і більше циферблатах

IRMA в одному або декількох циферблатах

Препроліферативна діабетична ретинопатія (Тяжка форма RDNP) характеризується важкою ішемією сітківки, але відсутністю неоваскуляризації.У пацієнтів з RDPP підвищений ризик розвитку неоваскуляризації (15% протягом одного року). Ознаками сітківки, що вказують на ішемію, є сильний внутрішньоретинальний крововилив у всі квадранти сітківки, нерегулярний венозний датчик, IRMA, множинні м’які ексудати.

Проліферативна діабетична ретинопатія

Пацієнти з RDP, як правило, мають слабкий зір через набряк жовтої плями або крововилив у склоподібне тіло. RDP характеризується появою неоваскуляризації в голові зорового нерва або в інших місцях сітківки.

Вважається, що RDP не піддається підвищеному ризику, коли неоваскуляризація головки сітківки або зорового нерва надзвичайно мала і немає крововиливу в склоподібне тіло. RDP піддається підвищеному ризику, коли неоваскуляризація головки зорового нерва перевищує 1/4 площі сосочка або коли є неоваскуляризація сітківки та крововиливи у склоподібне тіло.

RDP високого ризику вимагає негайної лазерної панфотокоагуляції, тоді як RDP високого ризику можна ретельно контролювати до появи ознак прогресування.

На запущених стадіях можуть виникнути такі ускладнення, як:

волокнисті тягові затискачі

преретинальний крововилив або крововилив у склоподібне тіло

відшарування сітківки шляхом витягування або розриву сітківки (регматогенне)

неоваскуляризація переднього сегмента (райдужка, кут розвалу) та поява неоваскулярної глаукоми

Діабетична макулопатія

Порушення ямки набряками та твердими ексудатами або ішемією є найпоширенішою причиною зниження гостроти зору у хворих на цукровий діабет, особливо хворих на діабет 2 типу.

- вогнищевий: характеризується чітко обмеженим потовщенням сітківки, пов’язаним із повними або неповними кільцями твердих ексудатів

- дифузний: характеризується дифузним потовщенням сітківки ока і часто асоціюється з кістозними просторами в жовтому плямі

Ішемічна макулопатія характеризується різним ступенем набряку жовтої плями та ознаками капілярної неперфузії на флюоресцеїновій ангіографії. Зір, як правило, низький. Ішемічна макулопатія реагує на лікування менш сприятливо, ніж набряк жовтої плями без ішемії. Ішемічна макулопатія може бути пов’язана з RDNP або RDP.

Розширена діабетична офтальмопатія виникає в результаті прогресивної фіброзно-судинної проліферації і складається з ускладнень: крововилив у склоподібне тіло, відшарування сітківки, комбіноване тягово-регматогенне відшарування сітківки, неоваскуляризація райдужної оболонки/неоваскулярна глаукома.

Параклінічні дослідження при діабетичній ретинопатії

Оптична когерентна томографія (ОКТ) є неінвазивним, швидким методом, який дозволяє оцінити стан жовтої плями шляхом виділення та кількісної оцінки набряку жовтої плями, твердих ексудатів, витреомакулярної тракції, а також надає точну інформацію про динаміку прогресування захворювання та реакцію на лікування.

Флюоресцеїнова ангіографія виділяє зони екстракапілярної дифузії флуоресцеїну, ішемічні території, внутрішньоретинові мікросудинні порушення та неоваскулярні мережі. Диференціює ішемічний макулярний набряк від ексудативного.

Ультразвуковий мод B це особливо корисно, коли сітківку неможливо дослідити через наявність катаракти або крововиливу в склоподібне тіло. Ультразвук може вказати розмір крововиливу в склоподібне тіло, місце відшарування сітківки.

Диференціальна діагностика діабетичної ретинопатії

                • гіпертонічна ретинопатія
                • ураження сітківки від васкуліту, колагенозу
                • оклюзія центральної вени сітківки
                • ретинопатія від ВІЛ-інфекції
                • нейроретиніт
                • ретинопатія від гематологічних захворювань
                • синдром очної ішемії
                • Травматична ретинопатія Пурчера

Лікування діабетичної ретинопатії

              • загальне: - Терапія СД, з метою кращого контролю рівня цукру в крові

- контроль артеріального тиску та ожиріння

- контроль рівня ліпідів у сироватці крові

- відмова від куріння, фізичні вправи

              • огляд очного дна: щорічне обстеження ФО на мідріаз рекомендується усім пацієнтам із діабетом без ознак РД. Пацієнтам із РД потрібні більш часті обстеження залежно від виду та тяжкості ретинопатії.При РННП легкого та середнього ступеня повторне обстеження проводиться через 6 місяців-1 рік. При важкій формі РДНП пацієнта відкликають кожні 3 місяці, а у випадку РДП контроль проводять кожні 1-2 місяці.

без підвищеного ризику: - регулярний моніторинг

лазерна панфотокоагуляція сітківки у пацієнтів з низьким рівнем комплаєнс та у тих, хто має додаткові фактори ризику, такі як поганий контроль діабету, важка гіпертензія, ниркова недостатність, вагітність, агресивна проліферативна РД у вродженому оці.

високий ризик: швидка лазерна панфотокоагуляція

Лазерна панфотокоагуляція крововиливу у склоподібне тіло (коли крововиливи у склоподібне тіло чіткі або м’які та дозволяють лазерну фотокоагуляцію)

-вітректомія та панофотокоагуляція ендофазера, коли крововилив у склоподібне тіло не спонтанно очищається протягом одного або більше місяців.

-інтравітреальні ін’єкції з анти-VEGF для стабілізації неоваскулярного процесу, тоді як крововилив у склоподібне тіло очищається, дозволяючи лазерну панофотокоагуляцію.

Неоваскулярна глаукома: гіпотонічні препарати класу бета-блокаторів, інгібітори карбоангідрази або простагландини.

                • інтравітреальні ін’єкції з анти-VEGF
                • лазер панфотокоагуляції
                • хірургічне лікування глаукоми

Відшарування сітківки хірургічне лікування відшарування сітківки, що складається з вітректомії, видалення фіброзно-судинної тканини, ендолазерної панфотокоагуляції, повторного застосування відшарованої сітківки.

Набряк жовтої плями внутрішньовенні ін’єкції лазерного лікування триамцинолоновим ацетонідом, яке може бути вогнищевим або сітковим. Як правило, застосування лазера в районі плями керується геофлюорографією.