Діагностика та лікування хронічного запального захворювання кишечника у лікаря загальної практики - Ревю
Приклад
24-річному пацієнту призначають посилення спазмів у животі та криваву діарею. У нього протягом півроку була діарея з кров’ю та мокротою. Часто бувають також спазми в животі та сухожилля. Немає висипань, артриту або очних інфекцій. М'яка сімейна історія. Не палять. Колоноскопію зробили за три тижні до госпіталізації, де виявили коліт з поверхневими виразками в ректосигмоїдній і нормальній слизовій оболонці від нащадка до клубової кишки. У біоптатах з ректосигмоїда гістологічно об'єктивували лише гострі запальні зміни. Перед госпіталізацією симптоми посилювались при застосуванні таблеток Салофальк та клізм або 60 мг преднізону протягом одного тижня.
Діагностика запального захворювання кишечника
При підозрі на хронічне запальне захворювання кишечника (ВЗК) спочатку слід провести колоноскопію. Криваву діарею не можна ототожнювати з ВЗК. Пацієнт, який страждає від гострої кривавої діареї і який раніше тривалий час не страждав від шлунково-кишкових скарг, частіше має інфекційний, ішемічний або пов'язаний з наркотиками коліт, ніж ВЗК. Однак ендоскопія необхідна, якщо симптоми зберігаються або дуже важкі.
При підозрі на ВЗК у лабораторії рекомендуються такі тести: загальний аналіз крові, BSR, CRP, креатинін, ALAT, лужна фосфатаза, глюкоза, феритин та, якщо є ілеїт, вітамін B12. Важливо знати, що рівень СРБ не корелює з активністю хвороби і що нормальний СРБ не виключає флоридного активного ентероколіту. «Колітні антитіла» (ANCA, ASCA, PAB) повинен визначати фахівець, особливо у випадку невизначеного коліту. При підозрі на ВЗК, клостридійний токсин слід завжди шукати в калі. У випадку історії подорожей амебну інфекцію також слід виключити за допомогою обстеження калу. У разі гострої, кривавої діареї слід проводити бактеріологію стільця для сальмонел, кампілобактерів та ієрсиній.
Кальпротектин у калі виявився дуже цінним інструментом як базового дослідження для розрізнення синдрому роздратованого кишечника та ВЗК, так і для моніторингу прогресування. Це білок, який виводиться з калом нейтрофілами у разі ентериту або коліту. Якщо це в межах норми, зараження або ВЗК дуже малоймовірні. Підвищені значення вказують на активне запалення, і рівень значення дуже добре корелює із запальною активністю захворювання. Це означає, що серійне визначення також може проводитися для визначення терапевтичного ефекту.
Терапія запальних захворювань кишечника
З точки зору терапії, зокрема, розвинулася область антитіл до фактора некрозу пухлини α (антитіла до TNF-α). На жаль, багато досліджень з іншими блокаторами цитокінів не показали клінічної користі.
Наступні моменти, які слід пам’ятати про терапію ВЗК, здаються мені важливими:
При лікуванні ВЗК розрізняють основне лікування індукції ремісії або рецидиву та підтримку ремісії. Не всі препарати можна застосовувати за обома показаннями (Таблиця 1).
Для оптимальної терапії, особливо при виразковому коліті, важливо точно визначити ступінь та тяжкість запалення ендоскопічно. При хворобі Крона сонографія сегментів кишечника також може запропонувати цінну допомогу.
Класичним препаратом для лікування запалення як при виразковому коліті, так і при хворобі Крона все ще є преднізон. Однак системні стероїди слід завжди звужувати після лікування рецидиву через побічні ефекти та поганий ефект у підтримці ремісії.
Препарати 5-аміносаліцилатів, такі як Salofalk, Asacol, Mesazin та Pentasa, ефективні при лікуванні виразкового коліту як при лікуванні рецидивів, так і при підтримці ремісії. Крім того, тривале застосування цих препаратів при виразковому коліті знижує ризик розвитку карциноми товстої кишки. Однак терапевтична користь препаратів 5-аміносаліцилату у пацієнтів із хворобою Крона незначна.
Супозиторії розвивають свій ефект у прямій кишці лише на відстані приблизно від 5 до максимум 10 см. Клізми (Salofalk, Entocort, Budenofalk) працюють у прямій кишці та сигмі. Отже, якщо запалення відбувається у низхідній або більш проксимальній частині товстої кишки, його потрібно лікувати перорально введеним препаратом. Комбінація препаратів, що застосовуються перорально та ректально, корисна у випадку великого виразкового коліту.
Пробіотик від Escherichia coli Nissle (Mutaflor) відіграє подібну роль у підтримці ремісії при виразковому коліті, як препарати 5-аміносаліцилатів. Однак препарат не можна використовувати для лікування рецидивів.
Таблетки будесоніду (Entocort CIR та Budenofalk) мають значно меншу кількість системних побічних ефектів, ніж преднізон, але дещо менш ефективні. Галеники обох препаратів призводять до вивільнення в кінцевій клубовій кишці та правій товстій кишці (CIR означає контрольоване вивільнення клубової кишки). Тому ліки не слід вводити при лівобічному коліті або вводити там як клізму.
Базову терапію слід починати рано. При хворобі Крона в першу чергу вводять азатіоприн (Імурек) або 6-меркаптопурин (пуриновий етал), а метотрексат, якщо потрібно, на другому місці. Тільки азатіоприн та 6-меркаптопурин ефективні при виразковому коліті.
Пацієнтів з азатіоприном або 6-меркаптопурином не слід лікувати алопуринолом (Zyloric). Аллопуринол пригнічує розпад ліків і може призвести до інтоксикації, що загрожує життю.
У важких випадках хвороби Крона можна застосовувати антитіла до TNF-α інфліксімаб (Remicade), цертолізумаб (Cimzia) та адалімумаб (Humira). Три препарати однаково ефективні та мають однакові побічні ефекти. Вони також добре впливають на фістулюючу хворобу Крона. Вони призводять до клінічної відповіді приблизно у 2/3 всіх пацієнтів. З пацієнтів, які реагують, близько 2/3 залишаються в стадії ремісії протягом року.
Тільки інфліксимаб відшкодовується при виразковому коліті. На відміну від хвороби Крона, циклоспорин також можна вводити тут у разі важкого епізоду.
Оскільки TNF-α-Ab є останньою сходинкою на лікувальних сходах і через високі витрати, показання до терапії повинен робити гастроентеролог.
Ліки від запальних захворювань кишечника
Вищезазначені пункти не претендують на повноту. Однак вони представляють найважливіші принципи діагностики та лікування ВЗК.