Діагностика та терапевтична поведінка при синдромі виразки шлунка у спортивних коней
Діагностика та терапевтичний протокол при синдромі виразки шлунка у спортивних коней
Вперше опубліковано: 19 квітня 2018 р
Редакційна група: MEDICHUB MEDIA
ДВА: 10.26416/PV.30.1.2018.1600
Анотація
Інтерес до вивчення синдрому виразки шлунку коней пов'язаний як з його негативним впливом на спортивні показники коней, так і з труднощами в діагностиці. Виходячи з місця локалізації уражень, у синдромі виразки шлунка коней є дві різні сутності: хвороба плоского шлунку коней і хвороба шлунка коней залози. Незважаючи на те, що ці два захворювання мають чіткий етіопатогенез, їх клінічні прояви схожі, включаючи втрату апетиту, поганий стан організму, бруксизм, сіалорею та біль у животі, виражені коліками різної інтенсивності. Отже, гастроскопія є оптимальним методом для правильної діагностики плоского шлункового захворювання шлунка коней та хвороби шлунка коней, забезпечуючи таким чином диференційоване та ефективне лікування.
Резюме
Інтерес до вивчення синдрому виразки шлунка у коней полягає як у його негативному впливі на спортивні показники, так і в реальних труднощах у встановленні діагнозу. Залежно від місця ураження, при виразковій хворобі шлунка відомі дві різні сутності: плоскоклітинна гастропатія коней та залізиста гастропатія коней. Хоча ці два захворювання мають різний етіопатогенез, їх клінічне вираження схоже і складається із зниження апетиту, втрати ваги, бруксизму, сіалореї, діареї та болю в животі, виражених коліками різної інтенсивності. З цієї причини гастроскопія є оптимальним методом для правильної діагностики плоскоклітинної гастропатії коней та залізистої гастропатії коней, забезпечуючи таким чином диференційоване та неявно ефективне лікування.
Через реальні труднощі діагностики, синдром виразки шлунка у коней є однією з особливих професійних проблем для практикуючих ветеринарів.
Його нехарактерна, іноді стереотипна, а іноді і беззвучна клінічна експресія контрастує із картиною ураження, що відрізняється за ступенем тяжкості та анатомічним розташуванням (наприклад, кардія, фундальна область, антральна або пілорична область). На рівні сквамозної слизової в дорсальній ділянці фундального відділу можна виявити пре-виразкові ураження паракератотичного типу, тоді як секреторна слизова в антральній або пілоричній області більш схильна до гіперемічних, геморагічних та фібрино-гнійних уражень (1). В умовах топографічної схожості самі виразки можуть виникати як продовження предульцеративних уражень або можуть еволюціонувати як такі з самого початку.
Згідно з резолюцією Європейського коледжу внутрішньої медицини коней (2), визнано, що синдром виразки шлунка у коней включає дві різні хворобливі сутності: плоскоклітинна гастропатія коней (GSE), відповідно кінна залозиста гастропатія (GGE). Їх представлення під цими назвами в першу чергу підкреслює анатомічне розташування передульцеративних або виразкових уражень. Патогенетично поява ГСЕ пояснюється скасуванням нормального внутрішньошлункового градієнта рН та багаторазовим впливом незахищеної плоскої слизової на вміст кислоти. Цей вплив відбувається головним чином на здоровий шлунково-кишковий тракт, як ефект підвищеного внутрішньочеревного тиску під час швидких рухів, накладених деякими дисциплінами в кінному спорті (наприклад, скачком, рисью) або вторинною реакцією на гастроентеропатію із затримкою спорожнення шлунка, 6). У цьому контексті можна пояснити вищу поширеність первинних GSE під час змагального сезону порівняно з періодами відпочинку (Таблиця 1).
Таблиця 1. Поширеність GSE за спортивною дисципліною та періодом діяльності (2)
GGE має суперечливий і все ще недостатньо відомий етіопатогенез. Хоча існують підозри на ятрогенні (наприклад, нестероїдні протизапальні), інфекційні (наприклад, мікроби Helicobacter) та стресові ситуації, результати досліджень у цій галузі ще далекі від остаточних (3-6). Крім того, слід зазначити, що ендоскопічна візуалізація залозистої області є більш складною, ніж область агландулярної області, через постійну присутність в цій області змінної кількості вмісту рідини. До цієї незручності додається технічний аспект щодо довжини ендоскопа, яка повинна бути не менше 2,5 м (9,15). Дані про поширеність GGE у спортивних коней під час змагального сезону наведені в таблиці 2.
У нашій країні поширеність синдрому виразки шлунка серед популяції активних спортивних коней, безсумнівно, недооцінюється через менш характерні симптоми та дискретну або навіть безсимптомну еволюцію. Враховуючи, що понад 50% спортивних коней є безсимптомними носіями ерозій або виразки шлунка (8), стає очевидним, що точність діагнозу та неявно епідеміологія захворювання залежать від передових засобів параклінічного дослідження. У цьому контексті гастроскопія є як оптимальним методом діагностики, так і контролю ефективності застосовуваних методів лікування. Однак при синдромі виразки шлунка не завжди існує пряма кореляція між тяжкістю уражень, діагностованих за допомогою гастроскопії, та інтенсивністю клінічних проявів. Отже, точність діагнозу при синдромі виразки шлунка у коней обумовлена корелятивною інтерпретацією клінічних даних з результатами гастроскопії (2,7). .
Анатомо-фізіологічні особливості шлунка у дорослого коня
Етапи діагностики при виразковому синдромі шлунка
історії може направляти клінічні та параклінічні дослідження у напрямку цього синдрому, якщо повідомляється щонайменше про такі симптоми:
- Посередні або непосередні спортивні виступи, без виявлення очевидної причини.
- Зменшення споживання концентратів або іноді навіть їх тимчасова відмова.
- Погана переносимість фізичних вправ і низька ефективність тренувань.
- Дискретні або очевидні симптоми травлення.
Клінічне обстеження дозволяє ідентифікувати пацієнта, який часто протікає безсимптомно або має загальні нехарактерні симптоми, такі як:
- Пошкоджене, тьмяне тьмяне волосся.
- Часте лежання, втрата апетиту.
- На вигляд бліді слизові.
Травні симптоми які можна віднести до синдрому виразки шлунка:
- Послаблююча слабка коліка (A).
- Бруксизм, сіалорі (B).
- Діарея (С).
Перераховані симптоми можна виявити як у коней, уражених ураженням слизової залози, так і у тих, у кого є ураження плоскої слизової. Однак, згідно з недавнім дослідженням, втрату апетиту та втрату ваги можна пояснити ураженням плоскої слизової оболонки, тоді як коліки пов'язані з важкими виразками слизової залози (16). Той же автор стверджує, що чутливість у флангах та в області накладення ремінця є загальними симптомами при синдромі виразки шлунка у спортивних коней.
Підготовка пацієнта:
- 12–24-годинна дієта (D).
Необхідне обладнання:
- гнучкий ендоскоп мінімальною довжиною 2,5 м (бажано 3 м) (E).
Попередні маневри:
- легка седація агоністом α -2
- стримування в стенді.
Макроскопічні зміни слизової оболонки шлунка, які візуалізуються під час гастроскопії, різняться за ступенем тяжкості і становлять елементи класифікації уражень при синдромі виразки шлунка коней (таблиця 3).
Ця стадія ураження синдромом виразки шлунка спостерігалася у спортивних коней, обстежених у клініці медичної патології факультету ветеринарної медицини Клуж-Напока, відібраних відповідно до оцінки ураження (таблиця 3) на наступних зображеннях. Співіснування уражень різного ступеня тяжкості може спостерігатися на обох типах слизової (G, H).
Альтернативним параклінічним методом гастроскопії є проведення тесту на поглинання сахарози. Він полягає у введенні 10% розчину сахарози в назогастральний зонд у дозі 1 г/кг з обмеженням їжі під час тесту та взяття проб крові через 45 та 90 хвилин після прийому. При синдромі виразки шлунка в кінці тесту спостерігається значне підвищення рівня сахарози в крові, що підтверджує наявність уражень шлунка. У здорових коней тест негативний, оскільки неушкоджена шлункова стінка перешкоджає всмоктуванню сахарози, що є наслідком великих розмірів цієї молекули (17,19) .
- Управління харчуванням та модифікація дієти
- Обмеження стресу
- Контроль агресивних агентів
- Стимулюючи загоєння виразки
- Стимулююче спорожнення шлунка
- антибіотики.
Модуляція терапевтичної поведінки при синдромі виразки шлунка враховуватиме в рівній мірі топографію уражень та їх стадію розвитку, від предульцеративного типу до виразкового типу. Контроль секреції кислоти за допомогою гігієнічно-дієтичних заходів, подвоєний конкретними ліками, є основною метою, яка обумовлює отримання зцілення як у випадку GSE, так і у випадку GGE.
Наступні заходи спрямовані на контроль секреції кислоти у цих двох патологічних утворень із синдромом виразки шлунка.
1. Управління харчуванням та модифікація дієти:
- Уникайте періодів голодування
- Безкоштовний доступ до сіна
- 25-38% волокнистих повинна бути представлена сіном люцерни (антацидний ефект) (6,18,19)
- Зниження концентратів до 0,5 кг/100 кг м.к., раціон розподіляється щонайменше за 3 раунди/день
- Кукурудзяна олія - 240 мл/добу (збільшує вироблення слизу в залозистій області)
- Насіння льону або коржі.
2. Контроль стресу, шляхом:
- Обмеження зусиль
- Безкоштовний доступ за межі притулку (загони)
- Уникайте тривалої стайні
- Уникання перевезень або зменшення частоти та часу.
3. Контроль агресивних агентів шляхом:
- Зниження секреції кислоти
- Суміш гідроксиду алюмінію та гідроксиду магнію (Maalox®) 250 мл, перорально (19)
- Антигістамінні препарати Н2 (ранітидин - Зантак® 6,6 мг/кг через 8 год); (Циметидин - Тагамет® 20-25 мг/кг кожні 6-8 годин)
- Інгібітори протонної помпи (Омепразол - GastroGard® 2-4 мг/кг/добу).
Хоча ефективні у придушенні секреції, антигістамінні препарати H2 використовуються менше порівняно з інгібіторами протонної помпи через дозування (дози, інтервал між введеннями), що передбачає недоліки, пов'язані з витратами та зручністю введення. Крім того, існує широкий консенсус щодо вищої ефективності інгібіторів протонної помпи при терапії синдрому виразки шлунка порівняно з антигістамінними препаратами Н2 (2,6,7,8,19). .
4. Стимулювання загоєння виразки її основними принципами є збільшення кількості захисної слизу, посилення місцевого кровотоку та прискорення реепітелізації пошкодженої слизової. Серед препаратів, що створюють ці сприятливі ефекти, виділяються:
- мізопростол, окремо або в комбінації з омепразолом (Gastrotec®), є синтетичним аналогом простагландину Е1 (PGE1), який у дозі 5/г/кг, також через 8 годин, збільшує місцевий кровотік, виділення слизу та бікарбонату.
- сукральфат, 20-40 мг/кг, також кожні 8 годин (19), впливає на стимулювання синтезу PGE1, збільшення секреції захисної слизу, посилення місцевого кровотоку та підтримку реепітелізації слизової залози, запобігаючи деградації фактора росту фібробластів (20). . Крім того, сукральфат має місцеву пов’язуючу дію завдяки дуже хорошій адгезії до виразкової слизової (2) .
5. Стимулювання спорожнення шлунка, При деяких шлунково-кишкових захворюваннях (наприклад, виразці пілоричної або дванадцятипалої кишки), які через місцеві ефекти (наприклад, набряки, висувні рубці, стенози) затримують спорожнення шлунка та індукують вторинну GSE. Уникнення цього небажаного наслідку вимагає призначення прокінетичних препаратів (19, 21), таких як:
- bethanechol, у дозі 0,025-0,03 мг/кг, с.к. через 3-4 години, а потім 0,3-0,45 мг/кг, перорально з інтервалом 6-8 годин.
- Еритроміцин лактобіонат, 0,1-1 мг/кг, в/в.
Слід, однак, підкреслити, що птіалізм, дуодено-шлунковий рефлюкс із вторинним розширенням шлунка та діарейними виділеннями є можливими побічними ефектами, які вимагають суворого контролю пацієнтів під час терапії зазначеними прокінетичними препаратами.
6. Антибіотикотерапія є суперечливим методом у терапії синдрому виразкової хвороби шлунку, оскільки певна участь певного бактеріального фактора (наприклад, Helicobacter pylori) в етіопатогенезі цього синдрому ще не продемонстрована. Більше того, додавання антибіотиків (наприклад, триметоприм-сульфадимідину) до терапевтичного протоколу, що застосовується до англійських породистих коней, уражених виразкою шлунка, не призвело до поліпшення рівня лікування (22,23). .
Застосування описаних терапевтичних цілей буде диференційовано залежно від пошкодженої анатомічної області. Таким чином, при ГСЕ медикаментозне лікування базується на омепразолі у різних формах представлення. Зазвичай переважні омепразолові кишкові шлунково-стійкі гранули, які вводять перорально у дозі 1 мг/кг/добу. Якщо незахищені форми застосовують проти шлункової кислоти, доза становитиме 4 мг/кг/добу. Альтернативою омепразолу може бути ранітидин у дозі 6,6 мг/кг, також через 8 годин. Тривалість лікування складе 21 день, і рішення про його припинення буде прийнято лише після гастроскопічної переоцінки пацієнта.
Терапія GGE полягає у введенні омепразолу після дозування, що застосовується у випадку GSE, у поєднанні з сукральфатом у дозі 12 мг/кг, що повторюється кожні 12 годин. У GGE тривалість лікування складе 4 тижні, і рішення про припинення терапії буде прийнято на основі об'єктивних результатів, отриманих при гастроскопії (2) .
7. Профілактика рецидивів при синдромі виразки шлунка у спортивних коней дотримуються принципів управління харчуванням та тренуванням, представлених у пунктах 1 і 2. Крім того, у сприйнятливих коней до і під час подій з потенційно стресовими подіями (наприклад, тренування, змагання, транспорту) ефективний при застосуванні омепразолу при ½ - ¼ звичайної терапевтичної дози (наприклад, омепразолові гастрорезистентні гранули - 1 мг/кг/добу).
Звичайні антациди можна ефективно замінити нутрицевтиками на основі фосфату алюмінію, карбонату кальцію, дигідрокси-алюмінієвого карбонату натрію (наприклад, Neigh-Lox®; Трансцентрієтична виразка шлунку) або тими, що містять пектино-лецитинові комплекси. (наприклад, Egusin®; Apolectol®), іноді додаючи гідроксид магнію та пробіотики дріжджів (24-27) .
Зразкові нутрицевтики мають захисний ефект при обох клінічних формах синдрому виразки шлунка (GSE та GGE), за умови, що їх ефект завжди буде посилений дотриманням дієтичних заходів та контролем стресу.
Конфлікт інтересів: Автор не заявляє конфлікту інтересів.