Дисфункція Сфінктера Одді - Знання спеціалістів

визначення

Дисфункція сфінктера Одді (СОД) - це дискінезія сфінктера Одді зі схильністю до спастичних судом; тому його також називають Сфінктер-Одді-Дискінезія. 1) Curr Opin Gastroenterol. 2018 вересень; 34 (5): 282-287. doi: 10.1097/MOG.0000000000000455.

дисфункція

→ Ми повідомляємо вас про новини на нашому веб-сайті через facebook!

частота

SOD, ймовірно, буде недодіагностований. Кажуть, що це відбувається приблизно у 2-4% пацієнтів після холецистектомії. У разі скарг подібного характеру перед холецистектомією їх призначають жовчнокам’яній хворобі як жовчовивідні симптоми.

Зазначається, що дисфункція Сфінктера-Одді існує приблизно у 65% пацієнтів з гострим ідіопатичним панкреатитом [1] .

Патогенез

Про етіологію та патогенез СОД відомо мало. Є дві основні причини:

  • Існує асоціація із підвищеним тиском у сфінктері в жовчній та/або в підшлунковій частині.
  • Виявляється асоціація з хронічним запальним процесом, напр. Іноді також фіброзує процес на сосочку Ватері або м’язовому сфінктері.

СОД пов'язаний із підвищеним ризиком розвитку гострого панкреатиту. Оскільки було показано, що дуже велика частка етіологічно незрозумілого гострого панкреатиту спричинена мікролітами [2], передбачається, що СОД також асоціюється з мікролітіазом [3] .

клініка

Скарги на жовчні шляхи: тупі або судомні скарги на верхню частину живота після їжі, іноді з нудотою та нудотою без будь-яких інших відчутних висновків.

Диференціальні діагнози

Панкреатит: Симптоми (скарги в середній верхній частині живота) подібні до симптомів панкреатиту; це один з найважливіших диференціальних діагнозів СОД; однак при пальпації живота немає гумового захисного напруження.

Хронічний панкреатит: Існує асоціація дисфункції сфінктера-Одді з рецидивуючим та хронічним панкреатитом (панкреатитом), нез’ясованого в іншому випадку походження. Якщо тиск у сфінктері вимірюють на сосочку Ватері (манометрія сфінктера Одді), він часто підвищується (у 30-65% випадків). Також у багатьох пацієнтів з хронічним панкреатитом, у яких може бути виявлена ​​причина, що викликає, виявляється підвищений тиск на сфінктер-Одді; показники коливаються від 50 до 87% [4]. Якщо SOD присутній, ризик панкреатиту після ERCP значно збільшується. 2) Sci Rep. 2018 2 липня; 8 (1): 9951. doi: 10.1038/s41598-018-28309-w. У таких випадках слід уникати ERCP.

Найменші жовчні конкременти: Іншим важливим і відносно поширеним диференціальним діагнозом є мікролітіаз, хоча він також часто виникає разом із дисфункцією сфінктера-Одді. Якщо в діагнозі виявлено мікроліти, не можна виключити дисфункцію сфінктера-Одді.

Синдром постхолецистектомії: На практиці ймовірність дисфункції сфінктера-Одді зазвичай виникає, коли у пацієнта з правосторонніми спазматичними або колікоподібними симптомами у верхній частині живота холецистектомія (видалення жовчного міхура) і симптоми не стихають. Діагноз - це, мабуть, найпоширеніший синдром постхолецистектомії.

Диференціальний діагноз болю у верхній частині живота: див. Тут.

Діагностика

Діагноз дискінезії Сфінктера Одді заснований на жовчовивідних симптомах плюс наступні критерії:

  • Підвищення рівня ферментів холестазу (лужна фосфатаза, гамма-GT)
  • Ширина жовчної протоки (сонографія або MRCP)> 12 мм (якщо є жовчний міхур)
  • Збереження контрастного середовища після ERCP> 45 хвилин. Затримка кривої біліарної екскреції в гепатобіліарній послідовній сцинтиграфії, ймовірно, також може бути використана діагностично замість ERCP.

Манометрія Сфінктера Одді для діагностики використовується рідко, оскільки вона схильна до ускладнень; часто гострий панкреатит розвивається в результаті маніпуляції.

Класифікація

Дисфункція Сфінктера-Одді відповідає класифікації Мілуокі Hogan WJ та Geenen JE. [5] поділено таким чином:

  • Біль у жовчі типу I плюс 3/3 вищезазначених критеріїв
  • Біліарний біль II типу плюс 2/3 вищезазначених критеріїв
  • Біль у жовчі III типу без відчутних знахідок

Альтернативна класифікація

Запропонована ще одна класифікація, яка, як кажуть, має переваги щодо діагностичних та терапевтичних рішень [6] [7]:

  • біліарний тип
  • панкреатичний тип
  • Тип подвійного редуктора
  • тип біліопанкреатичного рефлюксу

Слід чекати досвіду з цією класифікацією.

терапія

Ендоскопічна папілотомія (сфінктеротомія)

Існують анекдотичні повідомлення про полегшення болю при хронічному панкреатиті після папілотомії. У цих випадках дивна дисфункція сфінктера зі спастичними судомами може призвести до повторного затримки секрету і може вважатися причиною болю.

Ендоскопічна папілотомія (сфінктеротомія) показує значно підвищений ризик гострого панкреатиту (14%!) при дисфункції сфінктера-одді. Показанням до ERC з папілотомією є, швидше за все, тип I за Гененом (див. Вище), менше для типу II і найменше для типу III. Попередня манометрія сфінктера погано корелює з очікуваним успіхом ЕПТ і має відносно високий рівень ятрогенного панкреатиту. Їх вказівка ​​в основному в науковій галузі та в дослідженнях.

Медикаментозна терапія проти сфінктеротомії: Одне дослідження показало, що довгостроковий успіх сфінктеротомії не перевершує суто медикаментозну терапію; успіх медикаментозної терапії становив 62% і суттєво не відрізнявся від успіху сфінктеротомії з 64%. [8-й] .

Згідно з одним опитуванням, пацієнти із СОД І типу отримують користь від сфінктеротомії у 55-95% випадків; для типів II та II успіх менший. При СОД підшлункової залози (тип скарги на підшлункову залозу) 88% пацієнтів отримують користь від сфінктеротомії [9]. Через ризик панкреатиту (до 30%) через маніпуляції сфінктером Одді та ампулою показання до сфінктеротомії слід робити строго.

Папілотомія при мікролітіазі

Мікролітіаз: Якщо є мікролітіаз, який можна розглядати як причину симптомів СОД, слід розглянути сфінктеротомію. Попередній тест з Urso може з'ясувати, чи достатньо лише лікарської терапії. Пряме мікроскопічне дослідження жовчі на мікроліти може бути корисним для прийняття рішення.

Лікувальна терапія

Ефективні препарати: Показано, що нітрати (перорально або у формі пластиру), тримебутин та дулоксетин є ефективними для усунення спазму при дисфункції сфінктера. 3) Curr Opin Gastroenterol. 2018 вересень; 34 (5): 282-287. doi: 10.1097/MOG.0000000000000455.

Домперидон збільшував скорочення сфінктера в експериментах на тваринах на кроликах, і тому він буде протипоказаний, якщо результати будуть передані людям [10] .

Прагматичний підхід

Якщо є незрозумілі симптоми жовчовивідних шляхів без ознак жовчнокам’яної хвороби, слід шукати мікролітіаз. Якщо це можна довести, можна зробити спробу поліпшити його, розчинивши його за допомогою Urso.

Якщо він не вдається, ймовірність дисфункції сфінктера-Одді збільшується, особливо якщо жовчна протока досягає або перевищує 12 мм при візуалізації (обережно: після холецистектомії жовчний проток часто на 2-3 мм ширший, ніж із жовчним міхуром). Потім може бути здійснена спроба ex juvantibus з нітратами (для більш частих больових нападів більше 1 раз на тиждень, наприклад, нітратних плям, 5 мг/день), у разі непереносимості нітратів тримебутином (3 х 200 мг/день) [11] .

Якщо недостатнього поліпшення не досягнуто, можна розглянути питання стенозуючого папілярного фіброзу при хронічному папіліті та обговорити сфінктеротомію - при цьому слід враховувати ризик ятрогенного панкреатиту (панкреатит після ERCP).

Список літератури

література

  • NEJM 1989; 320: 82
  1. ? Світ J Gastroenterol. 2008 21 лютого; 14 (7): 1023-6
  2. ? J Gastroenterol Hepatol 2004; 19: 1206-12011
  3. ? Світ J Gastroenterol. 2008 21 лютого; 14 (7): 1023-6
  4. ? Світ J Gastroenterol. 2008 21 лютого; 14 (7): 1023-6
  5. ? Ендоскопія. 1988 серпня; 20 доповнення 1: 179-83
  6. ? Світ J Gastroenterol. 2007 21 грудня; 13 (47): 6333-43
  7. ? Світ J Gastroenterol. 2011 21 січня; 17 (3): 385-90
  8. ? Світ J Gastroenterol. 2012 14 квітня; 18 (14): 1610-5
  9. ? J гастроентерол. 2007 21 грудня; 13 (47): 6333-43
  10. ? Панкреатологія. 2009; 9 (5): 615-20
  11. ? Світ J Gastroenterol. 2012 14 квітня; 18 (14): 1610-5

Примітка: Не приймайте дози без перевірки!

Автор сайту - проф. Ганс-Пітер Бушер (див відбиток).