Дивертикул кишечника - причини, симптоми, діагностика та лікування
Дивертикул кишечника - мішкоподібне виділення стінки товстої, рідше тонкої кишки вродженого або набутого характеру. Найчастіше зустрічається безсимптомна форма захворювання. Явні клінічні форми дивертикулу кишечника проявляються неясними болями в животі, диспепсією, кровотечами. Для діагностики використовують іригографію, колоноскопію, сигмоїдоскопію, УЗД та КТ органів черевної порожнини. Специфічна терапія включає використання дієти з високим вмістом клітковини, призначення спазмолітиків, прокінетиків, антибактеріальних препаратів, лактулози. При ускладненому перебігу захворювання потрібно хірургічне лікування.
Дивертикул кишечника
Дивертикул кишечника може бути вродженим (пов’язаний із спадковою патологією сполучної тканини) або набутим (пов’язаний з віковою слабкістю інтерстиціальних волокон). Дивертикули досить рідкісні в тонкому кишечнику - 1% пацієнтів зазвичай виявляють дивертикули Меккеля, які містять шлункову або підшлункову тканини. Дивертикул кишечника часто буває множинним і знаходиться в лівій половині товстої кишки (70% випадків). У молодому віці дивертикульоз виявляється лише в 5% випадків у віці від 40 до 60 років - у 30% населення і після 80 років частота дивертикулів кишечника становить понад 65%. Дивертикул кишечника може ускладнюватися запаленням, кровотечами, перфорацією, але майже ніколи не супроводжуватися злоякісними захворюваннями.
Причини дивертикулів кишечника
Поява вроджених і набутих дивертикулів кишечника може спричинити різноманітні фактори, але в основі всіх них лежить слабкість сполучної тканини. При вроджених фібродисплантаціях, як правило, більше дивертикулів розташовується не тільки в кишечнику, але і в інших органах (шлунку, сечовому міхурі та інших.). У перші роки захворювання стінка представлена всіма шарами кишкової стінки вродженими дивертикулами, але м'язові волокна атрофуються з віком. Розвитку придбаних дивертикулів кишечника сприяють помилки в харчуванні (вживання їжі зі зручною їжею, нерегулярне харчування, за винятком харчових волокон, свіжих фруктів та овочів), авітаміноз, хронічний запор, порушення моторики кишечника, малорухливий спосіб життя, ожиріння.
Кожна з цих причин призводить до підвищення внутрішньоколонічного тиску, випадання слизової оболонки і підслизової оболонки кишечника між м'язовими волокнами, утворення кавітації діаметром 3-5 см. У тонкому кишечнику найчастіше зустрічається дивертикул Меккеля -. Вроджена недовершена неповна жовткова протока і, таким чином, утворюється на відстані 50 см від баугіниевого клапана пальцевого випинання широкої кишкової нориці, сполучної зі стінкою кишки. Іноді єдиний кишковий дивертикул утворюється в дванадцятипалій кишці - поблизу батьківського соска або ДПК груші (часто це відбувається на тлі виразки дванадцятипалої кишки). Інша локалізація дивертикульозу тонкої кишки зустрічається рідко.
У товстій кишці дивертикули утворюються переважно в сигмовидної кишці і в лівій половині поперечної ободової кишки. Найчастіше дивертикули кишечника розташовані в два ряди, по одному з кожного боку брижі. Дивертикули товстої кишки, як правило, прогресують з віком - підвищений тиск в кишечнику, застій забарвленого вмісту має пульсуючий (здавлюючий) ефект, що спричинює все більше і більше випинань кишкової стінки.
Класифікація дивертикулу кишечника
Розрізняють вроджені та набуті форми дивертикулів кишечника. Вроджений дивертикульоз часто буває множинним, випинання локалізуються в різних органах. Дивертикули кишечника також можуть виступати частиною вродженої тріади Сенти, поєднаної з грижею стравоходу діафрагми та жовчнокам'яною хворобою.
Придбані дивертикули кишечника з віком формуються майже у 80% населення. Ви можете мати тягу (при клейовій хворобі), помилкову (за відсутності м’язових волокон у випинанні стінки), яка на тлі захворювань та травм кишечника. Локалізація розрізняє дивертикули тонкої та товстої кишок. Адріфт розрізняють безсимптомні, клінічно виражені та ускладнені кишкові дивертикули.
Ускладнення розладів включають гострий та хронічний дивертикуліт, спайки кишечника та непрохідність та перфорацію дивертикулу, утворення абсцесу та свищів, кишкові кровотечі, посилення кишкової бактеріальної колонізації.
Симптоми дивертикулу кишечника
Дивертикул кишечника, в більшості випадків, не з’являється тривалий час і виявляється випадково при обстеженні на інші захворювання. Клінічно явні форми дивертикулів кишечника часто вказують на можливість ускладнень. Поява симптомів та ускладнень при дивертикульозі пов’язане з порушенням моторики кишкової стінки, застійним вмістом кишечника як у кишечнику, так і в порожнині випинання через збільшення кишкового тиску. Всі ці фактори призводять до посилення бактеріального забруднення (понад 1 млн клітин на мл), утворення калових каменів, витончення стінок кишечника в місцях проходження судин.
Клінічно дивертикули тонкої кишки мають невизначений біль у животі, хронічну діарею. Випинання стінки товстої кишки також може спричинити біль у животі, більше в лівій половині, часто пов'язану з дефекацією, а потім зникає. Також для цього захворювання характерна нестабільність стільця - запори, що постійно чергуються з діареєю та періодами нормальної дефекації. При дослідженні кал утворюється у вигляді куль, оточених слизом. Пацієнтів турбує підвищений метеоризм, рясне витікання кишкових газів.
При тривалому застої вмісту стільця в дивертикулах кишечника виникають незворотні зміни стінок кишечника, активізується кишкова флора і розвивається дивертикуліт - одне з найпоширеніших ускладнень цього захворювання. Хронічні запальні процеси можуть тривати тривалий час і спричиняти часті повторювані кровотечі, місцевий перитоніт з утворенням спайок, свищі, що з’єднують кишечник з піхвою, сечовим міхуром та шкірою.
Виражене запалення в порожнині дивертикулу може призвести до перфорації його стінки, витоку вмісту кишечника в черевну порожнину з утворенням міжкіркового абсцесу, а у важких випадках - дифузного перитоніту. Перфорація кишкового дивертикулу характеризується клінікою «гострий живіт», яку дуже часто плутають з гострим апендицитом. Діагностичні помилки зазвичай виявляються лише під час операції з метою виявлення дивертикулів кишечника.
Діагностика дивертикулу кишечника
Підозрюють, що наявність у пацієнта кишкового дивертикулу досить складна, оскільки захворювання не має конкретної клінічної картини. Найчастіше дивертикул кишечника виявляється випадково при пошуку можливих причин анемії без пухлин кишечника. Якщо ви підозрюєте дивертикульоз гастроентеролога, буде призначена серія лабораторних досліджень: аналіз крові визначить запальні зміни та анемію, аналіз FOBT допоможе вчасно, кишкові кровотечі та копрограма та бактеріологічне дослідження калу покажуть діагноз дисфункції кишечника, розладу травлення та бактеріального забруднення підвищений.
Пацієнти з цим захворюванням потребують тестування на барій, бажано подвійного контрасту. На рентгені будуть видні виступи зі стінки кишечника, які зв’язуються з порожниною кишки. Слід пам'ятати, що наявність дивертикулів кишечника є ускладненнями, спочатку потрібно зробити звичайний рентген черевної порожнини, переконатися у відсутності ознак перфорації, а вже потім призначати іспит на барій.
Консультація лікаря-ендоскопа необхідна як при наявності безсимптомної форми кишкового дивертикулу, так і при підозрі на ускладнення. Застосування ендоскопічних діагностичних процедур (колоноскопія, сигмоїдоскопія) показано лише після того, як послаблені ознаки запалення. Колоноскопія є важливим методом перевірки джерела кровотечі в дивертикулах кишечника, але це може сприяти ускладненню захворювання. Перевагою ендоскопічних методик є можливість біопсії, морфологічного дослідження біоптатів.
Для диференціальної діагностики інших захворювань, УЗД, КТ, МДКТ можуть знадобитися органи черевної порожнини. Диференціювати дивертикул кишечника слід за позаматковою вагітністю, гіпохромною анемією, псевдомембранним колітом, синдромом подразненого кишечника, хворобою Крона, гострим апендицитом, целіакією, колоректальним раком, ішемічним колітом.
Лікування дивертикулів кишечника
Лікування пацієнтів з неускладненими дивертикулами кишечника проводиться в гастроентерологічному відділенні, а у разі важких ускладнень - в хірургічній клініці. Госпіталізовані пацієнти з гострим або загостренням хронічного дивертикуліту, інтоксикацією, високою температурою, важкими супутніми захворюваннями, неможливістю ентерального харчування, а також старше 85 років. За наявності клініки гострого живота проводиться термінова операція.
Якщо у пацієнта безсимптомно визначається дивертикул кишечника, особливого лікування не потрібно. Пацієнту рекомендується включати в раціон достатню кількість клітковини та дотримуватися принципів здорового харчування. У клініці при неускладнених дивертикулах кишечника призначається дієта, багата клітковиною, спазмолітиками, прокінетиками. При дотриманні всіх рекомендацій щодо лікування захворювання зазвичай досягається стійкий клінічний ефект. Якщо у пацієнта розвивається дивертикуліт, рекомендується застосовувати кишкові антисептики, антибіотики, осмотичні проносні засоби.
Для нормалізації роботи кишечника слід відмовитися від очисних клізм, безконтрольного прийому проносних засобів. Позитивний ефект досягається, і при введенні в режим дня помірних фізичних навантажень - вони сприяють зміцненню м’язового корсета тулуба, нормалізації роботи кишечника. Для зниження тиску в просвіті кишечника призначається дієта, багата клітковиною (за винятком дуже грубих волокон - ананаса, хурми, кольрабі, редьки). Кількість клітковини в раціоні збільшується до 32 г/л. Слід виключити продукти, що генерують газ, боби, газовані напої. Для досягнення бажаного ефекту слід випивати не менше двох літрів води на день.
Застосування стимулюючих проносних засобів, анальгетиків на основі морфіну в дивертикулі кишечника протипоказано, оскільки вони провокують подальше порушення перистальтики кишечника та посилюють перебіг захворювання. Для поліпшення проходження їжі через кишечник призначають осмотичні проносні засоби - вони збільшують об’єм калу і прискорюють їх просування в травному тракті. При діареї призначають сорбенти та в’яжучі засоби для полегшення метеоризму препарати симетикону.
Гострий дивертикуліт вимагає госпіталізації пацієнта в хірургічний стаціонар, призначення дезінтоксикаційних і плазмозамінних засобів, антибактеріальних препаратів. Лікування триває щонайменше два-три тижні, після виписки з лікарні підтримуюча терапія подібна до такої, що проводиться при неускладнених дивертикулах кишечника.
Хірургічне лікування показано при розвитку ускладнень, що загрожують життю: перфорація, абсцес, кишкова непрохідність, рясна кровотеча, утворення свищів. Планова операція також призначається при повторних кровотечах і дивертикуліті. У разі дивертикулів кишечника частина кишки, уражена дивертикульозом, резекується з анастомозом. У складних ситуаціях проводять колостому для полегшення відтоку стільця, а після стабілізації стану проводять реконструктивну хірургію.
Прогнозування та профілактика дивертикулів кишечника
Прогноз за наявності дивертикулу кишечника, як правило, сприятливий, але іноді це захворювання призводить до розвитку ускладнень, що загрожують життю. Дивертикуліт зустрічається приблизно у чверті пацієнтів. Ефективність його лікування в першому епізоді найвища - до 70%, при третьому епізоді ефективність терапії знижується до 6%.
Профілактика вродженого дивертикулу кишечника відсутня. Для запобігання розвитку набутих дивертикулів, нормалізації режиму харчування та дієти, вживання достатньої кількості клітковини та рідини, використання помірних фізичних навантажень.