Електронна пошта @
І. Ель-Юсуфі, д-р Жувін
Відділення анестезії та хірургічної реанімації, лікарня Божона, 110, бульвар Женерала Леклерка, 92110 Кліші, Франція
електронна адреса: [email protected]
ОСНОВНІ ТОЧКИ
Ожиріння погіршує обсяги легенів, вентиляційну механіку та роботу дихання.
Гіпоксемія - основний періопераційний ризик пацієнтів із ожирінням: під час індукції, під час вентиляції та після пробудження.
· При введенні анестезії ризиком є гіпоксемія через відсутність контролю дихальних шляхів. Попередня оксигенація повинна бути систематичною.
· Показання до інтубації трахеї повинні бути широкими. Інтубація трахеї складніша у ожирілих, ніж у худих.
· Гіпоксемія може виникати під час підтримання анестезії. PEEP та зворотний Тренделенбург ефективні проти інтраопераційної гіпоксемії.
· Пацієнти з ожирінням мають високий ризик розвитку післяопераційної гіпоксемії. Цьому сприяє залишковий седативний ефект.
Застосування малорозчинних анестезіологічних препаратів короткої дії, ймовірно, зменшує ризик розвитку післяопераційної гіпоксемії.
Ефективність вентиляції після операції краща після лапароскопії, ніж після лапаротомії.
ВСТУП
Анестезія пацієнтів із ожирінням переживає значний розвиток з кількох причин.
Населення ожиріння неухильно зростає у Франції. Так, опитування, опубліковане наприкінці 2003 р. Лабораторіями Sofres, Inserm та Roche, показало, що 30,3% французів мають надлишкову вагу (25 Національний інститут охорони здоров’я наголошував, що хірургічне втручання є терапевтичним варіантом, який слід враховувати для пацієнтів з важким патологічним ожирінням ( ІМТ> 40 або> 35 з 1 фактором супутньої патології), коли нехірургічні методи виявляються невдалими [2].
Частота деяких видів раку, які отримують хірургічне втручання, збільшує ожиріння (рак стравоходу, товстої кишки, прямої кишки, печінки, нирок та сечового міхура у чоловіків та жінок, рак шлунку та простати у чоловіків, рак молочної залози, матки, шийки матки та яєчників у жінок) [ 3].
З усіх цих причин ведення пацієнтів із ожирінням зараз стає ймовірною можливістю в загальній анестетичній практиці.
Серед елементів, що складають специфічні особливості періопераційного ведення пацієнтів із ожирінням, управління вентиляцією ставить особливі питання. Дійсно, проблеми з вентиляцією є причиною основних аварій, пов'язаних з анестезією. Крім того, кожен етап анестезіологічного процесу (передопераційна оцінка, проведення анестезії та післяопераційний період) супроводжується специфічними особливостями управління.
ПРЕДОПЕРАТИВНЕ ВЕНТИЛЯТОРНЕ УПРАВЛІННЯ
Метою вентиляційної оцінки дуже ожиріння є виявлення супутніх патологій та патофізіологічних наслідків вентиляції, спричинених ожирінням, які можуть перешкоджати періопераційному лікуванню. Він також спрямований на організацію періопераційного процесу та інформування пацієнта про ризики.
Складність інтубації трахеї також буде оцінена під час анестезіологічної консультації. Єдиним критерієм прогнозування важкої інтубації, підтвердженим у людей, що страждають ожирінням, є критерії Маллампаті (але позитивні прогнозні значення та специфічність яких низькі) [8] [9], розмір окружності шиї (ризик складної інтубації оцінюється у 35% коли окружність шиї більше або дорівнює 60 см) [8], а для деяких - наявність синдрому апное сну (SAS) [10]. На жаль, жоден критерій не має значущого позитивного прогнозуючого значення. Отже, немає достатньо точного критерію, чиє існування лише вимагало б вказівки на інтубацію за допомогою фіброскопії трахеї.
SAS та синдром денної гіперсомнолентності потрібно нарешті шукати шляхом направленого опитування. Систематичне виконання передопераційної нічної полісомнографії не є виправданим, оскільки, крім її вартості та логістичних засобів, які вона передбачає, доказ існування SAS насправді не змінює управління цими пацієнтами з ожирінням. Наприклад, користь передопераційного лікування SAS за допомогою VS-PEP, рекомендованого деякими [11], не продемонстрована. Так само, як ми побачимо, в літературі немає аргументів щодо модифікації післяопераційного ведення цих пацієнтів виключно на основі існування САС.
ПЕРЕПЕРАТИВНЕ ВЕНТИЛЯТОРНЕ УПРАВЛІННЯ
Попередня оксигенація
Введенню анестезії повинна передувати попередня оксигенація протягом декількох хвилин, оскільки під час апное у людей, які страждають ожирінням, десатурація відбувається швидше, ніж у худих суб'єктів [9]. Цей ризик швидшої десатурації ожиріння зберігається, навіть якщо денітрогенізація завершена [12]. Це спостереження можна пояснити зменшенням FRC, що спричинить зменшення легеневих запасів кисню, які можна швидко мобілізувати у випадку апное.
Контроль дихальних шляхів
Режими вентиляції
ПОСТОПЕРАТИВНЕ ВЕНТИЛЯТОРНЕ УПРАВЛІННЯ
Пацієнти з ожирінням класично більше схильні до ризику, ніж худі пацієнти, що мають розвиток післяопераційних ускладнень, особливо респіраторних [33] [34]. Недавня робота показала, що ожиріння було пов'язане з тривалим перебуванням у лікарні після загальної хірургічної операції, проте не вдалося вказати причини цих тривалих госпіталізацій [35].
Синдром апное сну
Дискусія щодо післяопераційного моніторингу та безпеки опіоїдів у хворих із ожирінням із страждаючим ожирінням ожирінням не вирішена. У загальному огляді Бенумоф взяв до уваги відсутність переконливої літератури та перерахував здоровий глузд [42]. Він зазначає, що ризик обструкції дихальних шляхів, задокументований у післяопераційний період у пацієнтів із ожирінням, збільшується, коли призначаються опіоїди, що відпускаються за рецептом, незалежно від способу введення цих препаратів [43]. Він приходить до висновку, що співіснування важкої форми САС, великого ожиріння, значних потреб у опіоїдах та серцевих або легеневих захворювань має призвести до посилення післяопераційного нагляду [42]. Тому обережність повинна бути правилом. Систематичне післяопераційне спостереження за цими пацієнтами у відділенні інтенсивної терапії або в реабілітаційному кабінеті не базується на жодних підтверджених даних з літератури: воно повинно бути обґрунтоване на основі вищезазначених факторів ризику. Було описано кілька нещасних випадків у пацієнтів із ожирінням, які скористались протоколом PCA. Але воно не відповідало звичним правилам безпеки [44]. Тому застосування PCA можливе у пацієнтів із ожирінням, що страждають апное сну, із тими самими запобіжними заходами, що і вищезазначені.
ЛАПАРОТОМІЯ АБО ЛІОСКОПІЯ ?
Під час вісцеральної хірургії ми побачили, що наслідками лапаротомії було покращення вентиляційних параметрів за рахунок зменшення внутрішньочеревного тиску, створюваного розкриттям очеревини. Лапаротомія також значно покращує комплаєнс. Але ці сприятливі ефекти є тимчасовими і зникають після закриття [29]. З іншого боку, ефект целоскопії полягає в тому, щоб погіршити комплаєнс, вже порушений ожирінням, і збільшити легеневий опір. Більше того, корекція гіпервентиляцією гіперкапнії, індукованої пневмоперитонеумом, є складнішою, ніж у худих суб'єктів [24]. Але, окрім того, що вплив на PaO 2 пневмоперитонеуму на практиці незначний [24], післяопераційні переваги лапароскопії такі, що застосування лапароскопії слід заохочувати у пацієнтів із ожирінням. Дійсно, післяопераційні вентиляційні функції, насичення артерій у перші післяопераційні дні [45] та рухливість (що дозволяє запобігти тромбоемболічним ускладненням та ранній дихальній фізіотерапії) [46] є кращими після целоскопії, ніж після лапаротомії.
ВИСНОВОК
Респіраторні ускладнення, і особливо ризик гіпоксемії, є найбільш ускладненими ускладненнями у пацієнтів із ожирінням, які проходять загальний наркоз. Під час введення анестезії ризик гіпоксемії є основним і підкреслює важливість попередньої оксигенації та труднощі контролю дихальних шляхів у цих пацієнтів. Протягом інтраопераційного періоду режим вентиляції та положення пацієнта є основними детермінантами ризику гіпоксемії. Нарешті, протягом післяопераційного періоду ризик гіпоксемії повинен контролюватися низкою заходів, основними з яких є використання кисневої терапії та фізіотерапії та отримання пробудження без залишкового ефекту анестезії.
ЛІТЕРАТУРА
1 Борис Дж. Третина французів має надлишкову вагу, кожен десятий страждає ожирінням. Le Quotidien du Médecin, 19 грудня 2003 р .; стор. 17.
2 Клінічні вказівки щодо виявлення, оцінки та лікування надмірної ваги та ожиріння у дорослих. Bethesda, Md: Національний інститут серця, легенів та крові (публікація NIH № 98-4083); 1998 рік.
3 Calle EE, Rodriguez C, Walker-Thurmond K, et al. Надмірна вага, ожиріння та смертність від раку в проспективно вивченій когорті дорослих американців. N Engl J Med 2003; 348: 1625-38.
4 Jannier V, Chahine C, Juvin P, et al. Періопераційні ускладнення в хірургії ожиріння. Ann Fr Anesth Réanim 2003; 22: R081.
Pelosi P, Croci M, Ravagnan I, et al. Вплив маси тіла на обсяги легенів, механіку дихання та газообмін під час загальної анестезії. Анест Аналг 1998; 87: 654-60.
6 Kenchaiah S, Evans JC, Levy D, et al. Ожиріння та ризик серцевої недостатності. N Engl J Med 2002; 347: 305-13.
7 Crapo RO, Kelly TM, Elliott CG, et al. Спірометрія як передопераційний скринінговий тест у хворих із ожирінням. Хірургія 1986; 99: 763-8.
8 Бродський Й.Б., Лемменс Х.Й., Брок-Утне Й.Г. та ін. Хворобливе ожиріння та інтубація трахеї. Анест Аналг 2002; 94: 732-6.
9 Juvin P, Lavaut E, Dupont H, et al. Складна інтубація трахеї частіше зустрічається у людей із ожирінням, ніж у худих пацієнтів. Анест Аналг 2003; 97: 595-600.
10 Payen JF, Bettega G, Levy P. Анестезія та синдром апное сну. В: Сфар, Ред. Оновлення конференцій. 38-й Національний конгрес з анестезії та реанімації. Париж: Elsevier; 1997. с. 303-18.
11 Rennotte MT, Baele P, Aubert G, et al. Носовий постійний позитивний тиск у дихальних шляхах при періопераційному лікуванні пацієнтів з обструктивним апное сну, підданих хірургічному втручанню. Скриня 1995; 107: 367-74.
12 Seince PF, Juvin P, Desmonts JM. Ефективність повного денитрогенації у хворих із ожирінням пацієнтів. Анестезіологія 1998; 89: А1389.
13 Vaughan RW, Bauer S, Wise L. Об’єм та рН шлункового соку у пацієнтів із ожирінням. Анестезіологія 1975; 43: 686-9.
14 Juvin P, Fèvre G, Merouche M, et al. Шлункові залишки не рясніші у пацієнтів із ожирінням. Anesth Analg 2001; 93: 1621-2.
15 Langeron O, Masso E, Huraux C, et al. Прогноз складної вентиляції маски. Анестезіологія 2000; 92: 1229-36.
16 Maltby JR, Beriault MT, Watson NC, et al. LMA-Classic та LMA-ProSeal є ефективними альтернативами ендотрахеальної інтубації для гінекологічної лапароскопії. Can J Anaesth 2003; 50: 71-7.
17 Adnet F, Baillard C, Borron SW, et al. Рандомізоване дослідження, що порівнює "пози нюхання" з простим розгинанням голови для ларингоскопічного огляду у хворих на плановій хірургії. Анестезіологія 2001; 95: 836-41.
18 Бродський Дж. Б., Лемменс Х. Й., Брок-Утне Й. Г. та ін. Міркування щодо анестезії при баріатричній хірургії: правильне розташування важливо для ларингоскопії. Анест Аналг 2003; 96: 1841-2.
19 Boyce JR, Ness T, Castroman P, et al. Попереднє дослідження оптимального розташування наркозу для хворого на ожиріння пацієнта. Obes Surg 2003; 13: 4-9.
20 Адамс JP, Мерфі PG. Ожиріння в наркозі та реанімації. Br J Anaesth 2000; 85: 91-108.
21 Visick WD, Fairley HB, Hickey RF. Вплив дихального об’єму та тиску на кінці видиху на легеневий газообмін під час анестезії. Анестезіологія 1973; 39: 285-90.
22 Sprung J, Whalley DG, Falcone T, et al. Вплив дихального об’єму та частоти дихання на оксигенацію та механіку дихання під час лапароскопії у хворих із ожирінням. Анест Аналг 2003; 97: 268-74.
23 Bardoczky GI, Yernault JC, Houben JJ, et al. Вентиляція великого дихального об’єму не покращує оксигенацію у хворих із ожирінням пацієнтів під час анестезії. Anesth Analg 1995; 81: 385-8.
24 Sprung J, Whalley DG, Falcone T, et al. Вплив патологічного ожиріння, пневмоперитонеуму та постави на механіку дихальної системи та оксигенацію під час лапароскопії. Анест Аналг 2002; 94: 1345-50.
Perilli V, Sollazzi L, Modesti C, et al. Порівняння позитивного тиску на кінці видиху із зворотним положенням Тренделенбурга у хворих із ожирінням, які перенесли баріатричну хірургію: вплив на гемодинаміку та легеневий газообмін. Obes Surg 2003; 13: 605-9.
26 Pelosi P, Ravagnan I, Giurati G, et al. Позитивний тиск на кінці видиху покращує дихальну функцію у людей із ожирінням, але не у нормальних пацієнтів під час анестезії та паралічу. Анестезіологія 1999; 91: 1221-31.
27 Ogunnaike BO, Jones SB, Jones DB та ін. Міркування щодо анестезії при баріатричній хірургії. Анест Аналг 2002; 95: 1793-805.
28 Pelosi P, Croci M, Ravagnan I, et al. Механіка дихальної системи у седативних, паралізованих, хворих з ожирінням пацієнтів. J Appl Physiol 1997; 82: 811-8.
29 Auler JO Jr, Miyoshi E, Fernandes CR, et al. Вплив отвору живота на механіку дихання під час загальної анестезії у пацієнтів із нормальним та патологічним ожирінням: порівняльне дослідження. Анест Аналг 2002; 94: 741-8.
30 Бродський Я.Б. Розміщення хворого на ожиріння пацієнта для знеболення. Obes Surg 2002; 12: 751-8.
31 Perilli V, Sollazzi L, Bozza P, et al. Вплив зворотного положення тренделенбурга на механіку дихання та гази крові у хворих із ожирінням при баріатричній хірургії. Анест Аналг 2000; 91: 1520-5.
32 Oakes DD, Cohn RB, Brodsky JB, et al. Бічна торакотомія та анестезія однієї легені у пацієнтів із патологічним ожирінням. Ann Thorac Surg 1982; 34: 572-80.
33 Шенкман З, Шир Ю, Бродський Й.Б. Періопераційне ведення пацієнта з ожирінням. Br J Anaesth 1993; 70: 349-59.
34 Пасулка П.С., Бістріан Б.Р., Бенотті П.Н. та ін. Ризики хірургічного втручання у пацієнтів із ожирінням. Ann Inter Med 1986; 104: 540-6.
35 Dindo D, Muller MK, Weber M, et al. Ожиріння при загальній плановій хірургії. Lancet 2003; 361: 2032-5.
36 Rose DK, Cohen MM, Wigglesworth DF. Критичні респіраторні події у відділенні післянестезійної допомоги. Анестезіологія 1994; 81: 410-8.
37 Eichenberger A, Proietti S, Wicky S, et al. Хворобливе ожиріння та післяопераційний ателектаз легень: недооцінена проблема. Анест Аналг 2002; 95: 1788-92.
38 Juvin P, Vadam C, Malek L, et al. Післяопераційне відновлення після анестезії дезфлюраном, пропофолом або ізофлураном серед хворих із ожирінням: проспективне, рандомізоване дослідження. Анест Аналг 2000; 91: 714-9.
39 De Baerdemaeker LE, Struys MM, Jacobs S, et al. Оптимізація введення десфлюрану пацієнтам із патологічним ожирінням: порівняння із севофлураном за допомогою інгаляційної болюсної методики. Br J Anaesth 2003; 91: 638-50.
40 Пісня D, Whitten CW, White PF. Інфузія реміфентанілу сприяє ранньому одужанню амбулаторних пацієнтів із ожирінням, які проходять лапароскопічну холецистектомію. Анест Аналг 2000; 90: 1111-3.
41 Kuduvalli M, Grayson AD, Oo AY та ін. Ризик захворюваності та внутрішньолікарняної смертності у пацієнтів із ожирінням, які перенесли шунтування коронарних артерій. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 22: 787-93.
42 Benumof JL. Обструктивне апное сну у дорослого пацієнта з ожирінням: наслідки для управління дихальними шляхами. J Clin Anesth 2001; 13: 144-56.
43 Остермайер А.М., Ройзен М.Ф., Хауткаппе М. та ін. Три раптові післяопераційні зупинки дихання, пов’язані з епідуральними опіоїдами у пацієнтів з апное сну. Anesth Analg 1997; 85: 452-60.
44 Вандеркар Д.Х., Мартінес А.П., з Ліссера Е.А. Синдроми апное сну: потенційне протипоказання для контрольованого пацієнтом знеболення. Анестезіологія 1991; 74: 623-4.
45 Joris JL, Hinque VL, Laurent PE та ін. Легенева функція та біль після гастропластики, виконаної за допомогою лапаротомії або лапароскопії у хворих із ожирінням. Br J Anaesth 1998; 80: 283-8.
46 Juvin P, Marmuse JP, Delerme S, et al. Післяопераційний курс після звичайної або лапароскопічної гастропластики у хворих із ожирінням. Eur J Anaesth 1999; 16: 400-3.