Гігантські грижі з втратою громадянства, як найкраще підготувати пацієнтів Revue Médicale
резюме
Загальне та визначення
Безсумнівно, кожен практикуючий вже стикався з пацієнтом, який мав гігантську грижу з втратою громадянства. Рідко ці грижі є природним перебігом пахової, пупкової або іншої локалізації. Найчастіше це грижі, які ще називають розрізними грижами. Евентрація - це довгострокове ускладнення будь-якої лапаротомії, частота якої часто не враховується через її пізній характер. Таким чином, після лапаротомії середньої лінії частота гриж становила б 22,4% через три роки. 1 Крім того, після лікування сітчастої кури частота рецидивів становитиме 24% через три роки і зростатиме до 80% у разі післяопераційної інфекції. 2
Гігантська грижа визначається шириною шиї більше 10 см. 3 Ця характеристика недостатня для визначення втрати громадянства, яка, однак, легко пов'язана з великими грижами. Втрата громадянства відповідає стану, коли грижовий вміст, віднімений від об’єму живота, будь-яка реінтеграція викликає підвищення внутрішньочеревного тиску. Втрата громадянства є фізіологічно значущою, коли грижовий об'єм (VH) перевищує 20-25% від обсягу черевного відділу (VCA). 4 Це називається другим черевцем. 4 Крім того, втрату прав на громадянство не слід плутати з позбавленням волі. Останнє відповідає ситуації, коли грижовий вміст не може бути зменшений в черевній порожнині через гостру запальну реакцію, що викликає застій грижі або спайки в грижовій сумці. Якщо не виконувати операції, ці гігантські грижі можуть ускладнитися задушенням, кишковою непрохідністю або ентерокутанною свищем.
Патофізіологія
Гігантські події мають фізіологічні наслідки. Спостерігається хронічне зниження внутрішньочеревного тиску, що індукує венозний застій у циркуляції спланхнічної та нижньої порожнистої вени. 5 За тим самим принципом ми знаходимо розширення кишечника з пов’язаною з ним гіпомотильністю. Ці грижі також спричиняють зміну дихальної механіки через втрату функції дихальних м’язів черевної порожнини. 5 У деяких випадках грижа може спричинити "черевний клапоть" із пов'язаним з цим черевним парадоксальним диханням. 6 Нарешті, гігантські евентрації часто викликають компенсаторний гіперлордоз через втрату безперервності черевного ремінця. 5
У разі хірургічного втручання реінтеграція грижового вмісту та закриття стінки при напрузі зменшують торакальну комплаєнс, що збільшує роботу дихання. 7 Крім того, спостерігається підвищення внутрішньочеревного тиску. На дихальному рівні це призводить до збільшення тиску на плато у провітрюваних пацієнтів 8 і, можливо, до зниження життєвої ємності, тобто рестриктивного синдрому. Крім того, підвищення тиску в животі понад 20 мм рт. Ст. Може також спричинити синдром відділу живота або навіть мезентеріальну ішемію. 3,9 Відповідно до Sabbagh et al., 3 здається, що співвідношення VH/VCA менше 20% може забезпечити закриття без напруги та без значного підвищення тиску в животі.
Передопераційна оцінка
Сканування черевної порожнини потрібно у всіх випадках гриж. Це ще більш виправдано у випадку втрати громадянства, коли це зображення дозволяє уточнити анатомію черевної стінки, вміст грижі, взаємозв'язок між грижею та кістковими структурами, а також провести об'ємні вимірювання. 10 Ми, зі свого боку, використовуємо програмне забезпечення OsiriX MD 7.0 (Pixmeo, Bernex, Швейцарія), що полегшує отримання звіту VH про VCA. Ці заходи є допоміжним рішенням для можливого збільшення живота (див. Нижче).
На практиці всіх пацієнтів з гігантською грижею та втратою громадянства необхідно оцінити, а потім оптимізувати. Оптимізація включає відмову від куріння принаймні за чотири тижні до операції, суворий контроль глікемії у діабетиків, втрату ваги, корекцію будь-якої гіпоксемії тканин та оптимізацію харчування. 11 Враховуючи респіраторні наслідки, цих пацієнтів направляють на пульмонологію з метою виявлення недіагностованої хронічної обструктивної хвороби легень (ХОЗЛ) та/або синдрому апное сну (SAS)/синдрому гіповентиляції ожиріння (SOH), що може виправдати недіагностований пристрій. Оцінка пластичної хірургії вимагається у разі відсутності елементів стінки, двостороннього пошкодження стінки, шийки, що перевищує ширину прямого м’яза вдвічі, а також у випадках ураження шкіри.
Хірургічна техніка
Сьогодні в хірургії грижі немає місця для «безмежних» методик. В ідеалі сітка застосовуватиметься за допомогою техніки, що не розтягує напругу: в ретромускулярному, передбрюшинному або внутрішньочеревному положенні. Ми спробуємо повністю покрити його апоневротичним літаком. Якщо неможливо накрити сітку, вона буде розміщена у так званому мостовому положенні. Це означає, що передня грань протеза буде принаймні частково контактувати з підшкірною площиною.
Змикання апоневротичної площини має як обмежуючі фактори напруження фасції та результуючий внутрішньочеревний гіперпрессор. Існує кілька хірургічних процедур, які можуть подолати це. У 1984 році Трівелліні та ін. 12 описано використання рельєфних розрізів на зовнішньому косому м'язі для зменшення напруги. У 1990 році Рамірес описав техніку, яка буде носити його ім'я: розділення компонентів або відділення відсіків. Він складається з розрізу сухожилля зовнішньої косої за півмісяцевою лінією 13 та розрізу задньої оболонки прямих м’язів. Ці маневри дозволяють збільшити довжину та забезпечують медіалізацію прямих м’язів.
Існує кілька стратегій збільшення живота, спрямованих на збільшення об’єму живота перед реінтеграцією грижового вмісту. Серед описаних методик є прогресивна передопераційна пневмоперитонеум (ППП), розміщення апаратів типу еспандера та, нещодавно, застосування ботулотоксину (див. Нижче). 14 Згідно із систематичним оглядом літератури, 14 ППС дозволяє забезпечити чистий рівень охоплення 84% порівняно з 92,9% для еспандерів та 100% для ботулотоксину. Однак зауважте, що у категорії еспандерів було лише чотирнадцять пацієнтів та 29 у категорії ботулотоксину проти 229 для ППС. Тому ці дані важко інтерпретувати з огляду на обсяг досліджень, а також їх неоднорідність, рівень доказовості (відсутність рандомізованого дослідження) та ймовірний упереджений вибір, особливо для нових методів.
Існує великий вибір сіток, що використовуються для зміцнення черевної стінки: синтетичних або органічних. Бажано, щоб для цього типу гігантської грижі ми використовували синтетичні сітки, резервуючи біологічні для заражених та/або заражених випадків. Дійсно, хоч і дорожчі за синтетичні сітки, органічні рідко вимагають виплати в разі зараження. Більше того, в довгостроковій перспективі ризик рецидиву може бути не меншим, ніж у синтетичних сіток, але це ще потрібно довести. 15
Прогресуючий передопераційний пневмоперитонеум
ППС - це техніка, спочатку описана Морено, аргентинським хірургом, в 1947 р. 16 Вона передбачає створення ятрогенного пневмоперитонеуму за сім-п’ятнадцять днів до запланованого евентраційного лікування для збільшення VCA та забезпечення грижової реінтеграції для мінімізації збільшення внутрішньо -черевний тиск. В даний час стандартизації не існує, і хоча принцип залишається незмінним, кожна команда використовує інший протокол з точки зору обдуву, часу процедури та використовуваного газу. Анатомічно показано, що РРР збільшує довжину м’язових компонентів стінки, збільшує об’єм живота і поступово послаблює спайки. 9 На дихальній стороні процедура діє як стрес-тест, поступово привчаючи пацієнта до підвищеного внутрішньочеревного тиску. 9 Ускладненнями, про які повідомляється, є в основному підшкірна емфізема та локалізовані інфекції (2,2%) при виборі залишити катетер на місці. 14
Клінічна віньєтка
Нещодавно ми з успіхом застосовували цю техніку у відділенні вісцеральної хірургії. Пан Д. - 71-річний пацієнт, колишній курець, ожиріння (індекс маси тіла (ІМТ) у 33 роки), діабетик, гіпертонік, ХОЗЛ та гіпоксемічна легенева артеріальна гіпертензія. У 2014 році цей пацієнт пройшов курс лікування аневризми внутрішньониркової черевної аорти за допомогою серединної лапаротомії, яка швидко ускладнилася гігантською середньою евентрацією із втратою громадянства (VH/VCA у 21% та ширина коміра> 10 см). В рамках передопераційної обробки ми направили пацієнта на пульмонологію, де було зроблено показання щодо неінвазивної вентиляції (НІВ) у нічний час. Враховуючи розмір грижі, а також через відмову анестезіологічної групи укласти пацієнта спати, ми обрали ППЧ.
На основі французького досвіду 9 ми здійснили власний протокол, адаптований до нашого закладу та до комфорту пацієнта, який дав свою поінформовану згоду. 10 французьких катетерів для косиць помістили під ультразвук, а потім флюороскопічний контроль у просторі Моррісона. Оскільки катетер розташований подалі від грижі і прокладений під шкіру, монтаж був герметичним. Ми використовували навколишнє повітря, очищене через одноразовий фільтр, а не вуглекислий газ, який всмоктувався б занадто швидко. Ми проводили ППП щоденно із сеансами інсуфляції, керуючись будь-якими симптомами чи дискомфортом, описаними пацієнтом (Фігура 1і малюнок 2). Загалом за одинадцять днів продули 13,6 літра. У середньому пан Д. отримував 1,2 літра на день. Загалом толерантність пацієнта була прекрасною. Повідомлені симптоми були головним чином неболісним відчуттям розтягування та ранньою насиченістю. Для процедури ми не використовували поясний пояс чи антибіотики.
Інсуфляція навколишнього повітря через одноразовий фільтр