Гіпереозинофілія - супутнє явище або новоутворення • лікар загальної практики в Інтернеті

Еозинофілія поширена і супроводжує різноманітні захворювання. Часто лікар загальної практики більш-менш випадково виявляє збільшення еозинофільних гранулоцитів під час планових обстежень. Потім його завдання - розпочати подальшу діагностику або, залежно від переважаючих симптомів, направити вас до відповідного фахівця.

Еозинофілія 500/мкл або навіть 1500/мкл у периферичній крові (рис. 1) не повинна бути позначена як незначна, але потребує діагностичного уточнення, якщо це неможливо пояснити інакше. Це особливо актуально, оскільки еозинофільні гранулоцити можуть мігрувати з крові в різні органи, особливо в лімфатичні вузли, серце, шкіру та шлунково-кишковий тракт, де вони можуть спричинити пошкодження органів.

класифікація

Гіпереозинофілія (ВІН) визначається як стійка еозинофілія в периферичній крові понад 1500/мкл, підтверджена двома вимірами з інтервалом не менше чотирьох тижнів. У 2012 р. Було змінено критерії та визначено різні підтипи ВО [7] (Таблиця 1).

Найбільшу групу ВІН із приблизно 80% становлять реактивні або вторинні ВІН (ГЕР), вони виникають як супутнє явище при аутоімунних захворюваннях, атопії, алергії, інфекціях або злоякісних захворюваннях (карциноми, а також лімфоми). Причиною цього є перевиробництво еозинофілопоетичних цитокінів, таких як інтерлейкін-3, інтерлейкін-5 або GM-CSF, які стимулюють проліферацію еозинофілів. ЇЇ також може виникнути після прийому ліків (наприклад, бета-блокаторів, АСК).

При неопластичному або первинному ВІН (HEN) еозинофіли походять із відділу стовбурових клітин кісткового мозку і є частиною клональної хвороби. Зокрема, тут слід згадати мієлопроліферативні новоутворення (MPN), такі як хронічний мієлоїдний лейкоз (ХМЛ), який регулярно асоціюється з еозинофілією, мієлодиспластичним/мієлопроліферативним синдромами перекриття або, рідше, гострим лейкозом.

Крім того, всередині цієї групи є так звані мієлоїдні та лімфатичні новоутворення з еозинофілією та перестановкою PDGFRA, PDGFRB, FGFR1 або PCM1-JAK2 (MLN-Eo). Гени злиття (наприклад, ETV6-PDGFRB, FIP1L1-PDGFRA), отримані в результаті злиття з різними генами-партнерами, кодують тирозинкіназу, послідовна активація якої призводить до проліферації клітин.

Хронічний еозинофільний лейкоз (ХЕЛ) можна діагностувати, якщо в периферичній крові та/або кістковому мозку є бласти, а також генетична зміна (не з групи MLN-Eo), що доводить клональність захворювання.

Якщо при ВІН відбувається інфільтрація органів, пов’язана з еозинофілією, або порушення функції органів, присутній гіпереозинофільний синдром (ГЕС) [1]. Це може відбуватися в реактивному/вторинному або первинному/новоутвореному ВІН (HESR, HESN).

У ВІН, у яких генезис залишається незрозумілим навіть після детальних досліджень причини і в якому ураження органів було спеціально виключено, ставиться попередній діагноз ВІН незрозумілого значення (ГЕУС). Як і у випадку з моноклональною гаммапатією незрозумілого значення (МГУС), це знахідка, яку потрібно перевірити, оскільки невідомо, куди йде подорож, і основне основне захворювання, яке не було діагностовано, з часом може бути викрито.

Симптоми

Клінічний вигляд пацієнтів з ВІН дуже неоднорідний і залежить від генезу та наявності або відсутності ураження органів із відповідним подальшим функціональним розладом. Існують безсимптомні форми, при яких еозинофілія діагностується випадково під час звичайного збору крові або хвороба прогресує м'яко (наприклад, ураження шкіри при свербінні, кропив'янці). Існують також важкі, потенційно небезпечні для життя курси з інфільтрацією органів та дисфункцією (наприклад, шлунково-кишковий тракт з гастритом, колітом, гепатопатією або асцитом). Зокрема, ураження легенів (наприклад, бронхіальна астма, плевральний випіт, легеневі інфільтрати, легеневий фіброз) та серця (наприклад, внутрішньосерцевий тромбоз, обмежувальна кардіоміопатія, міо- або перикардит, перикардіальний випіт) - це ускладнення НЕ.

Як і інші МПН (наприклад, ХМЛ), МПН-Ео може приймати ленівий хронічний перебіг із конституціональними симптомами (втома, нічне потовиділення, втрата ваги), спленомегалією та лейкоцитозом у гіперклітинному кістковому мозку або як гостре агресивне захворювання у сенсі Вражаюча фаза вибуху. Клінічна картина відповідає картині гострого мієлоїдного лейкозу або агресивної лімфоми.

Особливо, коли є дані про бронхіальну астму, синусит з біоптично підтвердженим васкулітом та, якщо необхідно, дані про нейтрофільні цитоплазматичні антитіла та ураження нирок, диференціальну діагностику еозинофільного гранулематозу з поліангіїтом (EGPA), слід враховувати попередній синдром Чурга-Стросса (CSS).

Діагностика

Основною метою діагностики ВІН - з прогностичної та терапевтичної точок зору - спочатку повинно бути чітке розмежування неклональної HER та клональної HEN. Основами діагностики є результати аналізу крові, хімії сироватки крові, процедур візуалізації, включаючи ендоскопію, гістологію органів і, перш за все, молекулярного цитогенетичного дослідження крові та кісткового мозку (табл. 2, рис. 2) [6].

Зміни в аналізі крові, особливо абсолютна кількість еозинофілів у периферичній крові, на жаль, не є показовими і не можуть бути використані для типізації ВІН. Супутні явища, такі як лейкоцитоз> 50/нл, тромбоцитопенія 1 млн/нл, а також патологічний зсув вліво до вибухів - це зміни, які зазвичай більше не сумісні з реактивним процесом, тут слід негайно провести подальше дослідження, особливо для Виключення базового MPN. Підвищений рівень вітаміну В12 у сироватці крові (без попередньої заміни) також є типовим (але неспецифічним) для неопластичного генезу (включаючи ХМЛ, MLN-Eo).

У невеликої частини пацієнтів з ГЕН підвищений вміст триптази в сироватці може бути діагностично показовим (наприклад, MLN-Eo). Якщо триптаза сироватки крові> 20/мкл, слід виключити системний мастоцитоз, зокрема, молекулярно-генетичний (мутація KITD816V) та пункцію кісткового мозку за допомогою гістології. Еозинофілія спостерігається в аналізі периферичної крові приблизно у 20-30% системних мастоцитозів. Підвищена лужна фосфатаза (АП), асцит та спленомегалія є клінічними ознаками того, що зазвичай є розвиненим системним мастоцитозом.

Практичний підхід

Існує кілька підходів, за допомогою яких можна визначити причину еозинофілії. Перш за все, слід виключити всі реактивні причини одна за одною. Це означає насамперед визначення значень запалення, таких як CRP, IgE, аутоантитіла (включаючи ANA, ANCA, CCP). Збільшення IgE в сироватці крові або виявлення ревматоїдних факторів/цитрулінованого пептиду частіше асоціюються з реактивним ВІН, особливо з алергією та аутоімунними захворюваннями. У разі виявлення аутоантитіл необхідне ревматологічне дослідження для класифікації будь-якого основного аутоімунного захворювання. Тут, зокрема, слід згадати еозинофільний гранулематоз з поліангіїтом (EGPA), раніше синдром Чурга-Стросса (CCS). Діагностично важливими є біопсія (виявлення васкуліту) та виявлення антинейтрофільних цитоплазматичних антитіл (p-ANCA, що виявляється приблизно у 40%). Однак у значній кількості випадків схема антитіл не повністю відповідає певному аутоімунному захворюванню, біопсія є негативною або неспецифічною, але пацієнт має симптоматичний характер. Тут, можливо, доведеться припустити аутоімунний генез і зробити спробу терапії стероїдами.

Паразитарне захворювання, зокрема глистяна інфекція, рідко є причиною ВІЛ у наших широтах, але це слід враховувати особливо для повернених з відпустки або для мігрантів.

У разі ВІН невідомого походження дуже важливо з терапевтичної та прогностичної точки зору конкретно продемонструвати або виключити ураження органів (див. Таблицю 2). Також слід виключати ураження серця у безсимптомних пацієнтів через потенційно небезпечне для життя ускладнення. Ендоскопічна діагностика за допомогою ЕГД та колоноскопії необхідна, залежно від клініки пацієнта, щоб виключити ураження шлунково-кишкового тракту. Подальша візуалізація залежить від провідних симптомів.

Мієлоїдний ВІН зазвичай вимагає пункції кісткового мозку з гістологічною обробкою, повною цитогенетикою та молекулярно-генетичним аналізом [5]. Найбільш поширена форма MLN-Eo пов'язана з геном злиття FIP1L1-PDGFRA, який можна визначити з крові ЕДТА за допомогою RT-PCR [2].

терапія

Терапія ВІН залежить від генезу, підтипу та клінічних симптомів.

У реактивному ВІН основна увага приділяється лікуванню основного захворювання. Відповідно до рекомендацій щодо класичних аутоімунних захворювань лікування ГЕС базується на системному введенні стероїдів. Зазвичай це свідчить про швидке (протягом одного-двох тижнів) зменшення кількості еозинофілів у периферичній крові. Іноді для контролю симптомів та еозинофілії необхідні дози стероїдів, що перевищують 10 мг/добу. На ранньому етапі слід розглянути можливість переходу на інші стероїднозберігаючі імунодепресанти (наприклад, азатіоприн, циклофосфамід, метотрексат).

Пацієнти з виявленням злитих генів за участю PDGFRA (наприклад, FIP1L1-PDFRA) або PDGFRB (наприклад, ETV6-ABL) демонструють чудову реакцію на монотерапію навіть у фазі вибуху (клінічна картина лейкемії або лімфобластної лімфоми) з інгібітором тирозинкінази іматинібом з постійною повною ремісією майже у всіх випадках [4]. Однак не рідко пацієнти, які не знають гена злиття, отримують інтенсивну терапію аж до алогенної трансплантації стовбурових клітин із підозрою на "типову" лімфому або лейкемію [3]. Як результат, досягаються лише тимчасові короткі ремісії, якщо взагалі. Майже у всіх пацієнтів рецидив. Лише через стійку еозинофілію у цих випадках згодом було виявлено ген злиття та розпочато адекватну терапію іматинібом. Тому важливо виявити таких пацієнтів, які переважно є чоловіками.

Через поганий прогноз пацієнтів з геном злиття FGFR, пацієнти повинні бути передані в центр трансплантації на ранній стадії, оскільки лише алогенна трансплантація стовбурових клітин є потенційно лікувальною.

Через клінічну та генетичну неоднорідність CEL-NOS на сьогоднішній день не існує стандартизованих рекомендацій щодо лікування. Гідроксисечовина використовується для контролю еозинофілії, лейкоцитозу та спленомегалії.

Конфлікт інтересів: Автор не заявив жодного.