Грижа шийки матки в лікарні Монца
Причини та симптоми
Що таке грижа шийного диска?
Щоб зрозуміти, що таке грижа шийного диска, слід згадати кілька речей про міжхребцевий диск. Це анатомічна конструкція, розташована між тілами хребців і виконує функцію амортизатора або гумової втулки для автомобільних підвісів. Він бере на себе поштовхи та надмірні стреси, які надаються на хребці у повсякденному житті. У той же час міжхребцевий диск виконує роль дозволу самостійного руху (в певних межах) хребців назустріч один одному, що дозволяє нам згинати, обертати або виконувати складні рухи шиєю.
Міжхребцевий диск має складну будову, що складається з пульпозного ядра і фіброзного кільця. Ядро пульпозуса знаходиться всередині, воно схоже на гель, який утримує воду, і це ключовий елемент, який поглинає удари і дозволяє рухати хребці. Фіброзне кільце розташоване навколо пульпозного ядра і виконує роль утримувати його на місці, в напрузі, як суглобову зв’язку.
Грижа шийного диска означає зношення пульпозного ядра до медулярного каналу, де воно здавлює корінець спинномозкового нерва.
Найбільше уражаються шийні диски С5 і С6 через те, що на їх рівні спостерігається найвища рухливість шийного відділу хребта.
Як відбувається грижа шийного диска?
Першим кроком у виробництві грижі шийного диска є так званий процес дегенерації пульпозного ядра, який відбувається протягом тривалого періоду часу, зберігаючи фіксоване положення голови та шиї протягом тривалого періоду, як це відбувається в кабінеті або перед комп'ютер. Диск натискається нерівномірно і швидше зношується, як невикористана дверна петля.
Фізично ця дегенерація означає втрату здатності ядра пульпозуса утримувати воду, що змінює його фізичні властивості. Таким чином, він стає менш еластичним і менш стійким до ударів, зменшується у висоті та осколках. З цієї причини між хребцями відбуваються зсувні рухи (ненормальні), які, крім болючих, спричиняють розрив волокон у фіброзному кільці.
Сама грижа виникає протягом більш тривалого періоду часу, потроху, рідше трапляється жорстока подія, яка її провокує (травма шийного відділу хребта, як при дорожньо-транспортній пригоді).
Залежно від того, наскільки великий фрагмент диска, розрізняють 3 типи грижі:
- Випинання диска, яке також називають випаданням диска або переповненням диска, є найменш важким, практично настанням грижі; грижа фрагмента не повністю покинула простір диска.
- Екструзія диска, або власне грижа диска, є більш розвиненою стадією, коли грижа фрагмента повністю виходить з дискового простору, але все ще продовжує його.
- Захоплення диска або розрив грижі із вільним, мігруючим фрагментом - це коли грижа міжхребцевого диска більше не пов’язана з диском, з якого він відірвався, переміщуючись вгору або вниз (частіше).
Грижа шийки матки може бути середньою (медіана) або латералізованою (парамедіаном або форамінальною), прояви різні. Серединна грижа триває безсимптомно протягом тривалого часу, але коли вона велика, вона тисне на шийний відділ спинного мозку і спричиняє специфічні неврологічні страждання (цервікальна мієлопатія) без болю. Коли вона латералізується, вона стикається з корінцем шийки матки і викликає біль у цій руці.
Як це проявляється?
На першій фазі захворювання, при якій є лише зношений, дегенерований диск, ми маємо біль у шийній області, що супроводжується м’язовою контрактурою, яка може поширюватися на верхню частину грудної клітки - лопатки. Зазвичай вони розвиваються у спалахах, спричинених навантаженнями, холодом, вологістю, тривалими поїздками тощо, і стихають через кілька днів в умовах відпочинку та лікування наркотиками. У міру зношування дисків ці епізоди стають частішими, важчими та стійкішими до лікування.
На стадії грижі диска основним проявом є біль у плечі та кисті через стиснення нервового корінця.
Окрім болю, страждання нервового корінця можуть також проявлятися порушеннями чутливості (поколювання або оніміння) або зниженням м’язової сили певних м’язів.
Здавлення шийного відділу спинного мозку (мієлопатія) проявляється зниженням м’язової сили як м’язів кисті, так і ноги, зниженням здатності до напруги та труднощами при ходьбі; також виникають розлади чутливості та дисфункції сфінктера. Біль, як правило, тільки шийний і не дуже інтенсивний.
Діагностика та лікування
Як поставити діагноз?
Діагноз встановлюється на основі неврологічного обстеження та магнітно-резонансної томографії (МРТ).
Неврологічне обстеження визначає, наскільки важким є нервовий корінь і спинний мозок, а МРТ показує, де саме знаходиться грижа, наскільки вона велика і наскільки вона впливає на спинний мозок. Коли МРТ неможливо виконати, альтернативою є комп’ютерна томографія (КТ), яка дає набагато менше інформації.
Рентгенографії хребта мають обмежене значення, лише орієнтовне, без можливості встановити на їх основі діагноз.
Як розвивається грижа шийного диска?
Грижа міжхребцевого диска - це дегенеративне захворювання з непередбачуваним розвитком у спалахах. Спочатку це проявляється болем у шиї, потім болем у руці, потім неврологічними розладами - онімінням та зниженням м’язової сили. Ці стадії відповідають ступеню пошкодження диска, але кореляція не є досконалою. Є пацієнти з великими грижами з мінімальними, спорадичними болями, і пацієнти з невеликими, але дуже болючими грижами.
Спалахи спочатку зникають під час лікування та фізичного спокою, але з часом вони частішають, біль стає інтенсивнішим і повністю не зникає. Їх поява непередбачувана.
Неврологічні прояви (оніміння та зниження м’язової сили) вказують на глибоке страждання корінця спинномозкового нерва і, як правило, не повністю відновлюються після гострого епізоду. При важких формах біль може зникати, але не парез і оніміння, які можуть залишатися наслідками навіть після операції.
Коли відбувається пошкодження шийного відділу спинного мозку (мієлопатія), неврологічна еволюція стає прогресивною, без спалахів, погіршення.
Які можливості лікування?
Лікування грижі диска шийки матки відбувається поступово, починаючи з найменш інвазивних форм лікування. Перший рядок - це фізичний відпочинок у гострих спалахів та кінетотерапія між спалахами, щоб тонізувати шийні м’язи. Також при болях можна застосовувати короткі курси (7-10 днів) нестероїдних протизапальних препаратів (Диклофенак, Аркоксія, Целебрекс, Аулін, Кетонал та ін.), Міорелаксантів (Мідокалм, Хлорзоксазон) та знеболюючих засобів (Парацетамол, Альгокалмін, Трамадол).
Фізіотерапія також корисна для контролю болю, особливо при залишкових болях після гострого спалаху. Незважаючи на те, що фізіотерапія є ефективною, вона може посилити симптоми після перших сеансів, лише пізніше відчувши користь.
Використання шийного коміра Філадельфії або Мінерви може бути засобом на короткий проміжок часу, оскільки воно знерухомлює шийний відділ хребта і тим самим дозволяє зняти місцеве запалення (корінь).
Як малоінвазивні методи лікування, які можна випробувати перед операцією, є епідуральні інфільтрації протизапальними препаратами (кортизолом), що проводяться під рентгенологічним контролем та внутрішньодисколічними процедурами: нуклеопластика, озонотерапія, зчеплення, ЛАЗЕР-терапія, озонотерапія тощо. Вони мають низьку ефективність, корисні в меншості випадків, коли ми відчуваємо інтенсивний біль, але мінімальну грижу диска.
Хірургічне втручання є радикальним методом лікування грижі міжхребцевого диска, практично єдиним рішенням при запущених формах, особливо коли настала мієлопатія (біль у спинному мозку).
Хірургія
Коли потрібно зробити операцію?
Принципом, яким ми керуємося, є "ми оперуємо пацієнта, а не МРТ". Це означає, що симптоматика є першорядною при встановленні оперативного показання.
Операцію необхідно проводити (абсолютні показання), коли пацієнт скаржиться на нестерпний біль, значне зниження м’язової сили при утрудненнях ходьби або шийну мієлопатію. При виникненні парезу операцію потрібно робити протягом максимум 2 місяців, інакше відновлення не буде повним. У разі пошкодження шийного відділу спинного мозку операцію слід проводити якомога швидше, але не слід розглядати як надзвичайну ситуацію як синдром хвоща поперекового відділу.
Якщо неврологічних дефіцитів немає або вони мінімальні, випробовуються всі консервативні варіанти лікування, і рішення про операцію належить пацієнту.
Бувають ситуації, коли пацієнт скаржиться на мінімальні симптоми, але має велику грижу, і кістковий мозок має ознаки хронічного страждання на МРТ; оперативне рішення приймається за погодженням з пацієнтом, але рекомендація, як правило, стосується операції.
Очевидно, що коли МРТ не виявляє значної грижі диска, операція не проводиться, навіть якщо є симптоми (практично ми перебуваємо в ситуації, коли не робимо жодної операції, і причину болю потрібно шукати в іншому місці).
Як проводиться операція?
При грижі диска шийки матки пацієнт, як правило, госпіталізується вранці в день операції, але не повинен їсти та пити з попереднього вечора. Доопераційні ліки включають лише анксіолітичні та знеболюючі засоби.
Операція проводиться під загальним наркозом, положення на спині, з головою трохи на спині. Розріз здійснюється на передній частині шиї, горизонтальний (у складці шкіри), як правило, з правого боку. Щоб дістатись до диска, ми використовуємо природний коридор між анатомічними структурами шиї, нічого не заважаючи.
В Інституті BRAIN ми застосовуємо принципи малоінвазивної хірургії у разі грижі шийного диска, це означає, що ми використовуємо мінімальний розріз, 2-3 см, з центром на ураженому диску (ми завжди використовуємо рентгенологічне виявлення), і більшу частину втручання проходить під операційним мікроскопом.
Диск видаляється спеціальним пінцетом і замінюється кільцем (кліткою) з біосумісного матеріалу (PEEK), наповненого штучними кістковими гранулами (трикальційфосфатом). Приблизно через 2-3 місяці вони інтегруються в кістковий місток, який об’єднає 2 хребці. В основному загоєння після операції здійснюється через хребетний блок. Це не створює жодних проблем з точки зору рухів шиї, оскільки обмеження, надані зварюванням 2 хребців, будуть компенсовані іншими дисками.
Більш стара хірургічна техніка передбачала видалення фрагмента кістки з гребеня клубової кістки, щоб замінити диск, але пацієнту важче і важче переносити.
Іншим методом є ендопротезування диска шийки матки, тобто введення протеза, який зберігає рухливість цього сегмента. Це набагато дорожчий метод і не дає чудових результатів.
Для накладання швів ми використовуємо розсмоктуються, внутрішньошкірні нитки, які не можна видаляти.
Операція триває в середньому 1-2 години, включаючи розташування пацієнта та налаштування операційної. Пробудження від наркозу робиться в операційній, де ми завжди оцінюємо результат операції з неврологічної точки зору.
Які ризики та ускладнення операції?
Операція на грижі диска або мікродискектомія шийки матки, як її ще називають, є однією з найпростіших нейрохірургічних процедур, і ускладнення дуже рідкісні. Звичайно, існує довгий перелік можливих ризиків та ускладнень, але в BRAIN Institute, завдяки досвіду та професіоналізму медичного персоналу, найновішому технічному оснащенню та особливим умовам в операційній, вони зведені до мінімуму.
Найбільш частими ускладненнями є місцева гематома, дисфагія (утруднене ковтання) та дисфонія (осиплість голосу), кожен з яких у літературі має ризик 1-3,5%. Місцева гематома обумовлена кровотечею, і для її запобігання ми ретельно контролюємо гемостаз, під операційним мікроскопом використовуємо спеціальні матеріали, які допомагають у цьому питанні, а в разі невизначеності залишаємо сток на 24 години.
Дисфагія (вага при ковтанні) обумовлена ретракцією стравоходу і зникає через 1-2 дні. Дисфонія (хриплий голос) виникає внаслідок травми одного з нервів, що іннервує гортань і голосові зв’язки, і в 90% випадків зникає протягом місяця після операції.
Відсутність зрощення двох хребців або зміщення імплантату є рідкісними ускладненнями, які сприяють великим, різким рухам голови протягом першого місяця після операції. Використовуючи відповідну клітку правильного розміру, вставлену трохи примусово, цей ризик мінімальний.
Післяопераційне лікування
Що слід після операції?
Після операції пацієнт знаходиться під наглядом у відділенні інтенсивної терапії протягом декількох годин, після чого його переводять до резерву. Годування та зволоження у роті відновлюється приблизно через 2 години після операції, а мобілізація проводиться приблизно через 3-4 години. Хворий, оперований з приводу грижі міжхребцевого диска, не повинен залишатися в ліжку, навпаки, його активно мобілізують на наступний день за допомогою фізичної терапії.
Для хірургічного втручання на одному шийному рівні (диску), як правило, не потрібно знерухомлювати хребет у комірі; однак, залежно від конкретної ситуації, це може знадобитися.
Госпіталізація зазвичай триває одну ніч після операції, але вдома продовжуватимуть програму фізичних вправ прогресивної інтенсивності. Відновлення після операції активне, і рекомендується ходити і підніматися сходами.
У перші 5-7 днів може бути біль внаслідок оперативного розрізу, але вона поступово зникає. Єдиним реальним обмеженням є підняття тягарів - до 2 кг (одна пляшка води) протягом першого місяця. Також не рекомендується керувати автомобілем у цей період через рясні та часто різкі рухи головою та шиєю.
Догляд за ранами передбачає бинтування 10% розчином бетадину протягом 10-14 днів. Щодо ванної кімнати, душ рекомендується, без інших обмежень, у перші 2 тижні.
прогноз
Який прогноз?
Пацієнти, які перенесли грижу шийного відділу диска, можуть вести нормальний спосіб життя. У перші 2 місяці після операції рекомендується уникати великих рухів головою і шиєю і, звичайно, травм шиї.
Як фізичні навантаження рекомендується спеціалізована фізична терапія, плавання, їзда на велосипеді, біг підтюпцем, аеробіка, скелелазіння тощо. Слід уникати контактних видів спорту (дзюдо чи інших бойових мистецтв) або занять, пов’язаних з котками та падіннями.
Обмежень у статевому житті немає.
Відновлення професійної діяльності можна здійснити через 3-4 тижні, пізніше, якщо це стосується фізичних навантажень або умов праці в холоді або вологості.
Після операції іноді можуть виникати болі, коли змінюється погода, зусилля, вплив холоду, але хвилюватися не слід. Неврологічний дефіцит (оніміння та зниження м’язової сили) поступово зникає через 3-4 тижні, швидше за допомогою фізичної терапії. Недоліки, спричинені мієлопатією, з часом поступово усуваються.
Грижа шийного диска - це захворювання, яке вимагає хірургічного лікування лише на запущених стадіях, але операція не є складною, що мінімально впливає на здатність пацієнта вести нормальне життя. Коли біль впливає на якість повсякденного життя, за допомогою простої і практично безризикової операції пацієнти можуть відновити нормальне життя.