Хірургічне відновлення меніска Альтернатива меніскектомії Спортивна медицина
Ви лікар ?
У 2014 році ураження меніска більше не повинно бути синонімом меніскектомії. Васкуляризація менісків та можливість їх загоєння, а також довгострокові результати менісцектомії ввели концепцію збереження меніска.
Вступ
Збереження меніска виражається трьома способами:
• утримання від будь-якого лікування безсимптомного та/або стабільного ураження меніска;
• максимально економічна меніскектомія;
• ремонт меніска.
Процес діагностики не повинен зупинятися на простому понятті ураження меніска на МРТ. Абсолютно необхідно ідентифікувати це ураження в межах синдрому ураження, щоб звернутися до лікування в цілому.
Анатомія та біомеханіка менісків
Описова анатомія менісків
Морфологія
Тіла меніска - це напівмісячні фіброзні хрящі, які вставляються між виростками стегна та кінцівками великогомілкової кістки. Вони покращують конгруентність суглобів завдяки своїй анатомічній формі, створюючи «ефект клину» між двома виростками стегна та кінцівками великогомілкової кістки. Вони є важливим елементом у стабілізації коліна, особливо у випадку травми передньої хрестоподібної зв’язки (ACL).
Медіальний меніск
Він напівкруглої форми. Його передня частина набагато ширша, ніж задня. Медіальний меніск стабільніший, ніж бічний меніск. Його передня частина міцно прикріплена перед великогомілковою вставкою ACL. Ця передня частина прикріплена до передньої частини бічного меніска поперечною зв’язкою, щільною структурою діаметром 2 мм. Задня частина медіального меніска міцно прикріплена за масивними гомілковими шипами. Периферична частина тісно вводиться в капсулу на всю довжину. У своїй середній частині медіальний меніск прикріплений до глибокого пучка медіальної колатеральної зв’язки з підкріпленням стегнової кістки, яка називається меніско-стегнова зв'язка, та підкріпленням великогомілкової кістки, яка називається меніско-великогомілкової зв'язкою. Ззаду від медіальної колатеральної зв’язки меніск прикріплений до задньої зв’язки похило у своїй великогомілкової частини.
Бічний меніск
Він має кругову форму. Спереду назад вона однакової ширини. З іншого боку, частота аномалій форми набагато більша, ніж на рівні медіального меніска (від 1 до 15%), починаючи від збільшення обсягу однієї частини меніска до дисковидного меніска. Бічні засоби кріплення меніска вільні. Передня частина фіксується безпосередньо спереду від маси малогомілкової кістки та ззаду до стопи ACL, з якою вона розділяє фіброзні зв’язки. Не існує анатомічного відношення до бічної колатеральної зв’язки або сухожилля підколінної м’язи. Існує перерва, що дозволяє вільно проходити підколінні сухожилля. Задня частина бічного меніска представляє особливість: вона вставляється між вставками меніско-стегнових зв’язок Хамфрі та Врісберга, які беруть участь у її стабільності. Підколінна м’яз разом із дугоподібною зв’язкою підколінника тісно вписується в задню частину бічного меніска.
Вроджені ураження менісків: дискоїдні меніски
Побічні вади розвитку меніска зустрічаються рідко. Найчастіше зустрічається вада розвитку - дискоїдний меніск. Ватанабе та ін. описав перший і найбільш точно цей тип морфологічної аномалії. Вони виявили три типи дискоїдних менісків.
• Тип I - цілковитий дисковидний меніск, який повністю покриває зовнішнє великогомілкове плато. Це найпоширеніша форма (80%).
• Тип II - неповний дискоїдний меніск, морфологічна аномалія якого виявляє великогомілкове плато в невеликій вирізі. Цей тип становить 10% вад розвитку.
• Тип III під назвою “тип Wrisbergligament” представляє задню частину меніска, відірвану від гомілки. Задній сегмент прикріплений лише меніскофеморальною зв'язкою Врісберга, натягнутою між осьовою поверхнею медіального виростка та периферійною поверхнею бічного меніска.
• Четвертий тип, описаний Монлау в 1997 році, був визначений як кільцевий.
Частота цих дискоїдних менісків дуже мінлива: Cassels et al. мали 5% у дослідженні трупа. Джонсон та ін. повідомляли про частоту 0,4% у серії 4000 артроскопій колінного суглоба. Нойхвандер та ін. встановили поширеність 0,8% для типів I та II та 0,2% для типу III. Альбертссон та ін. повідомили про частоту 0,4% у 7056 артроскопій.
Судинна система меніска
Васкуляризація менісків бере початок від перименіскального сплетення і стосується лише периферійної зовнішньої третини, що дозволяє визначити чотири області:
• зона 0: мініско-синовіальний перехід;
• зона 1: червоно-червона зона. Поразка знаходиться в повній васкуляризованій зоні;
• зона 2: червоно-біла зона. Поразка знаходиться на межі васкуляризованої зони;
• зона 3: аваскулярна зона.
Біомеханіка
За своєю формою меніски сприяють поліпшенню конгруентності між вигнутими виростками стегнової кістки і плоскими кінцівками великогомілкової кістки. Покращено розподіл напружень між стегновою кісткою та гомілкою. Ахмед та ін. показали, що від 50 до 70% напружень поглинаються менісками. Менісектомія, навіть часткова, зменшує контактні поверхні і збільшує тиск на хрящі на рівні меніскектомії.
Меніскальна периферія відіграє важливу механічну роль: Messner et al. показали, що стискаючі напруження трансформуються в осьові напруги розтягування через периферійні кругові волокна. Несправність передніх та/або задніх рогів еквівалентна повній меніскектомії. Часткова меніскектомія, видаляючи стінку меніска, має таку ж механічну поведінку, як і повна меніскектомія. Часткова меніскектомія, яка щадить стінку меніска, менш шкідлива для розвитку хрящової тканини.
Рухливість менісків також сприяє передачі напружень. Бічний меніск дуже рухливий, і його екструзія може досягати до 10 мм при вимушеному згинанні понад 120 °: це меніск рухливості. Медіальний меніск, зі свого боку, мобілізує 5 мм при однакових ступенях згинання: це меніск стабільності.
Нарешті, меніски відіграють роль стабілізації стегнового суглоба у разі недостатності передньої хрестоподібної зв’язки. Леві та ін. показали, що ізольована медіальна менісцектомія не збільшує перенесення передньої великогомілкової кістки. З іншого боку, розрив ACL, пов’язаний з медіальною меніскектомією, значно збільшує перенесення передньої великогомілкової кістки, що могло спостерігатися у випадку ізольованого розриву ACL. У разі недостатності ACL задня частина медіального меніска піддається сильному напруженню. І навпаки, задня медіальна менісцектомія збільшує навантаження на ACL.
Біомеханіка репарації меніска
Перший критерій: механічні дослідження швів
Перші механічні дослідження, проведені на швах меніска, датуються 1989 р. І були проведені Kohn et al. Обговорення механіки швів зосереджується на тому, вертикальні вони чи горизонтальні. Ці дослідження досліджують силу витягування шва, підданого відволіканню. Більшість авторів виявили відмінності між більш міцними вертикальними швами та слабшими горизонтальними швами. Це можна пояснити архітектурою менісків: напівкругла орієнтація колагенових волокон забезпечує вищу механічну міцність шва. Зантоп та ін. вивчав силу витягування швів, підданих зсуву. Горизонтальні шви мають менший зсув (2,8 ± 1 мм) у порівнянні з вертикальними швами (4,6 ± 2 мм).
Другий критерій: діаметр нитки, що використовується під час накладання швів
Сила витягування пропорційна діаметру дроту (Post et al.).
Третій критерій: використання розсмоктуючих ниток
Розсмоктується шов є більш еластичним, і його розсмоктування призводить до зменшення цих механічних характеристик, які, якщо вони виникають до загоєння, можуть перешкодити результату. Нерассасывающийся шов запобігає цим проблемам, але його стійкість може діяти як внутрішньосуглобове стороннє тіло та спричиняти залишковий біль. Через усі ці обмеження не слід проводити агресивну реабілітацію після накладення швів на меніски. Необхідно порекомендувати полегшену підтримку та помірне відновлення згинання.
Технічний
Перше покоління: техніка під відкритим небом
Перші втручання відбувалися під відкритим небом. І навіть зараз деякі шви легко виконуються на відкритому просторі, зокрема горизонтальні ураження ззаду у молодих суб'єктів. Ця методика досить проста, але спочатку потрібен задньо-бічний або постеромедіальний підхід для захисту судинно-нервових структур. Методи накладання швів - це класичні методи звичайної хірургії.
Артроскопічні прийоми ниткою зсередини назовні або ззовні всередину
Голки проходять через меніск, а потім проходять крізь капсулу, перш ніж їх збирати гомо-латеральним розрізом. Це делікатна операція з ризиком пошкодження бічного або медіального нерва.
Третє покоління: техніка всередині з використанням затискачів
Найдавніші імплантати були у формі дротика з гострим кінцем, а тіло щетина гарпунами. Ці імплантати були здебільшого виготовлені з абсорбуючого матеріалу з повільним часом розсмоктування, щоб не погіршити їх механічні якості. Ці імплантати вставляли артроскопічно за допомогою пружинних або пневматичних пістолетів. Під час їх використання було відзначено кілька проблем. Механічна міцність була не такою хорошою, як використання проводів, і в літературі можна повідомити про кілька зламаних імплантатів, що виявляється у вигляді синовіту та пошкодження хрящової тканини.
Техніка всередину нитками
Потім на ринок була випущена інша категорія імплантатів. Це невеликі тромбоцити, які розміщуються поза суглобами з ниткою, що проходить через ці тромбоцити. Спочатку T-Fix® складався з поліацетилової прокладки з ниткою, пропущеною через цю прокладку, і ковзного вузла. Цей імплантат помістили під артроскопію без необхідності створювати задній підхід. Потім техніка еволюціонувала із появою другої прокладки та ковзного вузла між двома прокладками: Fast-T-Fix®. Третя еволюція дозволила контрольовано проходити через меніск. Дріт не поглинається, діаметр 0.
Оперативні номери
Показання
Відновлення меніска повинно враховувати будь-які симптоматичні ураження периферичного меніска. Будь-яке ураження в межах цього обсягу повинно отримати користь від такого лікування, хоча ризик невдачі зростає із заднім заднім ступенем ураження, особливо на ручках відра. Після інформування пацієнта краще ризикувати вторинною меніскектомією, а не негайно резекувати великі ураження.
Ізольована меніскектомія може бути задумана лише у пацієнта літнього віку, без функціональної нестабільності та із виключно симптомами меніска. Це виключає будь-яку меніскектомію при безсимптомному ураженні меніска, виявленому в рамках оцінки в'ялості. Менісцектомія, пов’язана з пластичною хірургією, також повинна бути якомога рідше. Він може бути запропонований лише при симптоматичному або нестабільному ураженні меніска, коли ураження неможливо відновити, незалежно від того, знаходиться воно в неваскуляризованій зоні або вік ураження призвів до значних змін в тканині меніска.
Результати
Оцінка результатів швів меніска може бути різною залежно від того, чи враховується клінічна оцінка, анатомічна оцінка або суб'єктивна функціональна оцінка.
Збої можуть складатися як із вторинної меніскектомії, так і з повторної операції для повторних швів. Анатомічні результати найкраще вивчати за допомогою інвазивної візуалізації, такої як КТ-артрографія або МРТ-артрит, при цьому МРТ є ненадійним обстеженням у разі вшивання менісків в анамнезі. Артроскопію можна вважати золотим стандартом для остаточної оцінки загоєння ран. Результати літератури показують неоднорідні серії у функціональній клінічній оцінці. Довгострокові серії повідомляють про 60-90% хороших результатів. Лі та ін. повідомлялося про погіршення результатів з часом. Через 3 роки буде 90% хороших результатів, а через 6,5 років - 70%. Шелборн та ін. відзначали кращу якість життя після накладення шва на меніска порівняно з меніскектомією.
Об’єктивні результати показують нормальну рухливість у 97% випадків. Коліно сухе в 97% випадків. У 18-20% випадків спостерігається мінімальний залишковий біль. Що стосується остеоартриту через 10 років, його частота становить 8-15% у зашитому коліні проти 3-5% у здоровому коліні.
У літературі помилки вважаються наслідком вторинної меніскектомії. Частота захворювання коливається від 0 до 43%, у середньому 15%. На симпозіумі SFA у 2003 році збої з’явилися до 24-го післяопераційного місяця.
Причини відмов можна класифікувати за трьома категоріями за часом:
• до 6 місяців: це технічна несправність;
• від 6 до 24 місяців: це загоєний дефект;
• через 24 місяці: це найчастіше нове ураження.
Підсумовуючи, коефіцієнт загоєння можна вважати 83%. Труднощі залишаються у зв'язку з анатомічними результатами та функціональною симптоматикою. Морган та співавт. виявили 84% безсимптомних пацієнтів, а анатомічно було 65% зцілених менісків проти 19% частково зцілених менісків. Гармата та ін. виявили 50% частково симптоматичних загоєних уражень. Морфологічні зміни численні після ушивання меніска, і в 10-15% випадків спостерігалося вкорочення ушитого меніска.
Висновок
Зараз визнана концепція збереження меніска. Технологічні розробки та оптимізація артроскопії дозволили накласти шов меніска з меншим ризиком ускладнень. Результати цієї операції є анатомічно та функціонально хорошими. Якщо вказано, спробу відновлення меніска завжди слід пропонувати як вибір першого ряду, а не як меніскектомію.