Хірургічне втручання силуету в л; раніше страждав ожирінням - Swiss Medical Review
резюме
Після масивної втрати ваги у пацієнтів спостерігається багаторазово локалізований надлишок шкіри та жиру з дуже роздутою шкірою, яка втратила всю свою еластичність. Функціональні та психологічні наслідки можуть бути значними. З 1.1.2000 по 1.1.2005 ми прооперували 122 пацієнтів після масивної втрати ваги. Більше ніж у 90% випадків ми проводили абдомінопластику, іноді пов’язану з ліпосакцією, операцією на молочній залозі, дермоліпектомією стегон або рук або підтяжкою обличчя. Поєднання кількох втручань одночасно під час операції не збільшує захворюваність, пов’язану з втручанням, за умови, що воно проводиться швидко і обмеження крововтрати. За цих умов пацієнти задоволені, і продемонстровано покращення якості їх життя.
Вступ
У Швейцарії, як і у всіх промислово розвинутих країнах, ожиріння зростає. 1 Це стосується все молодшого населення, часто з низьким соціально-економічним фоном. Ожиріння є фактором ризику розвитку серйозних супутніх захворювань, таких як серцево-судинні захворювання, діабет, гіпертонія, холецистит, жіноче безпліддя, рання остеоартикулярна дегенерація, а також підвищена частота раку ендометрія, молочної залози, простати та товстої кишки. Також було показано взаємозв'язок з депресією та зниженням самооцінки. 1
Надмірна вага звичайно визначається за допомогою індексу маси тіла (ІМТ) або індексу маси тіла (ІМТ), що перевищує 25 (табл. 1). 2
Ви повинні знати, що захворюваність на ожиріння еквівалентна приблизно вдвічі більшій за нормальну вагу для даного пацієнта. Тоді пов'язана із цим смертність у дванадцять разів перевищує смертність серед населення без вищезгаданих супутніх захворювань. 3
Протягом останніх п’ятнадцяти років розвиток ожиріння або баріатричної хірургії дозволило отримати значну і тривалу втрату ваги у пацієнтів з ІМТ понад 40 кг/м 2 (патологічне ожиріння), не зумівши досягти втрати ваги щонайменше 10% дотримуються дієти зі стабільним психологічним та емоційним профілем.
Попит на баріатричну хірургію як спосіб лікування ожиріння стабільно зростав протягом останнього десятиліття. У Сполучених Штатах кількість таких процедур зросла на 500% між 1993 і 2003 рр. 1
Втрата ваги, спричинена втручанням, дозволяє отримати за 12-18 місяців зниження на 10-15 балів, щоб досягти ІМТ від 25 до 30, тобто незначної залишкової надмірної ваги. 3 З іншого боку, ця втрата ваги дозволяє зменшити ризики супутніх захворювань, пов’язаних із ожирінням, та покращити якість життя. 4
Однак ця масивна втрата ваги призводить до деформації морфологічних характеристик із суттєвими наслідками для сприйняття образу Я, що важко прийняти; дійсно, якщо тіло схудло, його вигляд невтішний, і це не відповідає очікуванням пацієнта. Після значної втрати ваги (більше 10 ІМТ) шкіра надмірно падає, класично на рівні тулуба, грудей та коренів кінцівок (рисунок 1). Розчарування зовнішнім виглядом тіла тим більше, чим більша втрата ваги. 5
Функціональні наслідки, такі як мацерація в шкірних складках, труднощі в одяганні, в русі відключають.
У нашому суспільстві, де естетика тіла набуває все більшого значення, попит цих пацієнтів на реконструктивну хірургію має причину бути функціональним та психосоціальним, перш ніж бути самозакоханим. Показано, що реконструктивна хірургія після значної втрати ваги ще більше покращує індивідуальне сприйняття задоволення повсякденним життям. 4
Особливості цих пацієнтів та місце пластичної хірургії
Пластична хірургія - це не хірургія ожиріння, а лікування наслідків. Однак це часто пацієнти із зайвою вагою, у яких спостерігається множинна локалізована шкіра або надлишок жирової шкіри. Ці надлишки знаходяться у тулубі та животі у переважній більшості випадків, а також у сідницях, грудях та рідше у коріння рук та стегон. Часто надлишок жиру залишається локалізованим на стегнах, на сідлових сумках і на внутрішній стороні стегон.
Коли вага залишається стабільною щонайменше протягом шести місяців, або тому, що пацієнт досяг бажаної ваги, або навпаки, оскільки втрата ваги застоюється, може втрутитися пластична хірургія. Шкіра, яка довго розтягувалась, втратила свою еластичну здатність, яка зазвичай дозволяє втягнути 10% її поверхні. 6 Крім того, розтягнення шкіри могло сприяти появі розтяжок, часто дуже великих і на великих поверхнях. Ці два фактори піддають значному ризику в’ялості шкіри з перших післяопераційних місяців.
Обсяги, що підлягають висіченню та переробці, можуть бути дуже великими, що вимагає великого відшарування тканин, що піддається таким ускладненням, як сероми, гематоми та шкірно-жировий некроз. Напруження по краях шкіри важко розподілити гармонійно через втрату еластичності та надлишок тканини в площині, перпендикулярній напрямку тяги.
Якщо резекція велика, то довжина шрамів буде такою ж. Отже, це по суті функціональна операція, яка покращить силует ціною рубцевих наслідків, які, мабуть, маскуються одягом, але довгі та постійні. Кілька ділянок можна оперувати одночасно, не збільшуючи періопераційної захворюваності. 7,8 Крім того, збільшується задоволеність пацієнта, скорочується тривалість перебування в лікарні та зупинка роботи. 9
Важливо, щоб час втручання був розумним (максимум три години) 7, щоб гемостаз був дуже обережним, щоб обмежити крововтрату, і щоб відшарування тканин проводилося мінімально та контролювалось набиванням та стисненням залишкових тканинних просторів. 10.11
Абдомінопластика
Абдоминопластика - це повторне напруження шкірно-жирової тканини розслабленої передньої черевної стінки. Перший опис цієї процедури датується 1890 роком, але саме Вернон в 1957 році описав першу абдомінопластику, як вона проводиться і донині. 6
Це найчастіше втручання (до 90% випадків у літературі, 92% випадків у нашій серії) (рисунки 2b та e).
Рубець горизонтальний, надлобковий до передньо-верхніх клубових хребтів, а іноді доповнений вертикальним рубцем для оптимізації результату. Резекція в обох площинах дозволяє посилити результат, мінімізуючи відшарування тканин і, отже, місцеві післяопераційні ускладнення. Це дозволяє вивести до чотирьох кілограмів. Місцеві ускладнення, такі як гематома або серома, є загальними (до 35% випадків) 11, але залишають мало довгострокових наслідків.
Основними системними ускладненнями, що побоюються, є тромбоз глибоких вен та легенева емболія (0,2-1% випадків). 12 Тромбоемболічна профілактика є важливою (низькомолекулярний гепарин до та після операції, ранній підйом). Інфекційні ускладнення рідкісні за відсутності гематоми або некрозу. Звичайна профілактика антибіотиками залишається суперечливою в літературі. 10,11 У нашому відділенні ми проводимо антибіотикопрофілактику, коли одночасно робиться кілька операцій, під час встановлення грудних імплантатів або під час дермоліпектомії стегон через близькість промежини.
Ліпосакція
Ліпосакція - це абляція надлишку жирової тканини без надлишку шкіри за допомогою канюль, що вводяться в підшкірну клітковину.
Застосовуючи окремо, це дозволяє видалити надлишковий розподіл гіноїдів (сідла). Пов’язана з абдомінопластикою, вона покращує результат у боках та у верхній частині живота. Абдомінопластика та/або ліпосакція - дві процедури, які вибирають чоловіки.
Хірургія молочної залози
Грудна залоза - це залоза, яку підтримує лише шкіра і яка зазнає численних морфологічних змін, в результаті чого протягом життя жінки змінюються обсяги (підлітковий вік, вагітність, годування груддю, менопауза). Після масивної втрати ваги найчастіше грудна залоза має птотичний вигляд, спорожняється залоза, і втручання має на меті підняти її (мамопексія) або збільшити її об’єм (збільшення грудей), додавши імплантат (рисунок 3).
І навпаки, молочна залоза також може залишатися гіпертрофічною і вимагати зменшення обсягу (рисунок 2а).
Якщо перші скорочення грудей датуються початком ХХ століття, використовувані в даний час методи походять від методів, описаних Пітангі ще в 1959 р. 13 У колишньої ожирілої людини не рідкість втрата еластичності шкіри може призвести до розслаблення тканин у післяопераційні місяці, що призводить до часткового рецидиву птозу молочної залози, особливо оскільки вага грудей є важливим.
Підйом стегон і рук
Ці втручання трапляються рідше. Вони залишають довгі шрами, які важко приховати одягом (малюнок 2c).
Підтяжка обличчя
Значна втрата ваги може розширити та постаріти обличчя трохи раніше, ніж у пацієнта зі стабільною вагою.
Наш досвід
У нашому відділенні пластичної, реконструктивної та естетичної хірургії ХУВ з 1.1.2000 по 1.1.2005 (тобто п’ять років) ми оперували 122 пацієнта (111 жінок та 11 чоловіків) після втрати ваги від 15 до 85 кілограмів. Пацієнти були у віці від 27 до 80 років (у середньому: 44 роки).
Вісімдесят один пацієнт переніс операцію (шунтування або перев'язування шлунка), а 41 пацієнт кардинально змінив харчову поведінку, не прооперований. Вага був стабільним щонайменше шість місяців. Майже в половині випадків дві операції проводились одночасно. Двадцять дев'ять пацієнтів пройшли три процедури, а одному пацієнту - чотири процедури (витягування живота, мамопексія, підняття рук і стегон) одночасно.
Місцеві ускладнення, такі як серома, гематома, інфекція та зневоднення рани, лікували консервативно із сприятливим результатом протягом декількох тижнів, за винятком трьох випадків: дві гематоми та одна рана вимагали хірургічного перегляду (три випадки; 2,5%). У нас не було серйозних системних ускладнень.
У довгостроковій перспективі всі рубці тонкі, гнучкі та чіткі. У цих пацієнтів немає келоїдних або гіпертрофічних рубців. З іншого боку, ми частіше відзначаємо розслаблення тканин через кілька місяців після операції, що вимагає корекції (в місцевій анестезії).
Висновок
Попит на цей вид хірургічного втручання зростає в лікарнях, які практикують баріатричну хірургію. Хоча методи пластичної хірургії є загальноприйнятими, погана якість шкіри, пов’язана з великою шкірою та надлишком жирової тканини, а тому дуже велика резекція призводить до значних наслідків рубців.
Втрата еластичності через надмірне розтягнення шкіри та можливі розтяжки призводить до часткового рецидиву надлишку шкіри після операції підтяжки, що часто вимагає подальших хірургічних корекцій. Об'єднання кількох втручань одночасно в оперативному часі, якщо це не надто подовжує час операції, що можливо в університетському відділі, що включає кілька хірургів, звиклих працювати разом, не збільшує періопераційну захворюваність. Навпаки, це підвищує задоволеність пацієнтів та зменшує витрати, пов’язані з тривалістю госпіталізації та лікарняними.
У нашій серії не було системних ускладнень. Всі наші пацієнти отримували тромбоемболічну профілактику у вигляді низькомолекулярного гепарину і виписувались в день операції.
Період загоєння відзначається гематомами, серомами та дрібним крайовим шкірно-жировим некрозом. Ці місцеві ускладнення вирішуються протягом декількох тижнів після місцевої допомоги.
У довгостроковій перспективі всі рубці є тонкими та еластичними. Цікаво відзначити, що ніколи не відбувається еволюції до гіпертрофічних або келоїдних рубців, в тому числі на рівні грудей, які є класичним місцем для такої еволюції. Отже, якщо у цієї категорії пацієнтів рубці довгі, вони все ще чудової якості.
Важливо, щоб пацієнт був добре поінформований про ці особливості. Він повинен добре розуміти, чого він може очікувати в результаті, і усвідомити важливість і місце розташування рубців.
Незважаючи на недосконалість та значні наслідки рубців, пацієнти дуже задоволені.
Якщо силуетна хірургія ніколи не є методом лікування ожиріння, а методом лікування наслідків втрати ваги, це покращує якість життя цих пацієнтів, а іноді стимулює досягнення втрати ваги.