Хронічна кропив’янка - Що приносить новий настанова Маурера - 2018 - JDDG Journal der Deutschen

Клініка дерматології, венерології та алергології, Charité - Universitätsmedizin Berlin, редактор проф. Д. Нашан, Дортмунд

Адреса для кореспонденції

Професор доктор мед. Маркус Маурер

Венерологія та алергологія

Клініка дерматології, венерології та алергології, Charité - Universitätsmedizin Berlin, редактор проф. Д. Нашан, Дортмунд

Адреса для кореспонденції

Професор доктор мед. Маркус Маурер

Венерологія та алергологія

Клініка дерматології, венерології та алергології, Charité - Universitätsmedizin Berlin, редактор проф. Д. Нашан, Дортмунд

Професор доктор Д. Нашан, Дортмунд

Хронічна кропив'янка визначається як поява сверблячих птахів, ангіоневротичного набряку або обох симптомів протягом більше шести тижнів.

Метою терапії кропив'янки є досягнення повної позбавлення від симптомів.

Згідно з сучасними знаннями, дегрануляція шкірних тучних клітин у хворих на хронічну кропив'янку відбувається за допомогою аутоімунних механізмів.

У випадку CSU внаслідок аутоалергії (аутоімунітет I типу), аутоантитіла IgE зв'язуються з високоафінним рецептором тучних клітин шкіри.

У аутоімунному CSU типу IIb аутоантитіла IgG проти високоафінних рецепторів IgE призводять до дегрануляції тучних клітин.

Поточна версія керівництва EAACI/GA²LEN/EDF/WAO щодо кропив'янки рекомендує наступну діагностичну процедуру у пацієнтів з ХСС: Виключення диференціальних діагнозів Виключення важких запальних захворювань Вимірювання активності захворювання та контролю.

Поточна настанова відстоює показник активності кропив'янки (UAS) та/або показник активності ангіоневротичного набряку (AAS) для реєстрації активності захворювання у пацієнтів CSU.

Крім того, тест на кропив’янку (УКТ) слід застосовувати у всіх пацієнтів ХСС.

При підозрі на CIndU ... слід виключити диференціальні діагнози; діагноз підтверджений провокаційними тестами; активність захворювання визначається за допомогою порогового значення стимулу; визначається тягар захворювання та контроль.

Лікування першим вибором є і залишатиметься антигістамінними препаратами H1 другого покоління.

Якщо постійне застосування протягом 2–4 тижнів не призводить до достатнього контролю симптомів, рекомендація рекомендує більшу дозу до чотирьохкратної стандартної дози.

Якщо поліпшення не спостерігається через високі дози антигістамінних препаратів, рекомендується додаткова терапія омалізумабом у пацієнтів із хронічною спонтанною кропив'янкою.

Якщо після шести місяців терапії омалізумабом терапевтичного успіху не вдається, рекомендується лікування поза цикліроспорином поза призначенням.

Резюме

Пацієнти з хронічною кропив'янкою сильно страждають від захворювання і потребують ефективної терапії. Це готується за допомогою ретельної діагностичної процедури і відбувається поступово з визначенням активності захворювання, тягаря та контролю за допомогою встановлених інструментів. Терапія адаптується до потреб і реакції пацієнта - настільки, наскільки це можливо, якомога менше - у такому порядку. Якщо контроль терапії був досягнутий, ми рекомендуємо вам спробувати відмовитись, щоб виявити спонтанну ремісію. Хронічну кропив'янку слід лікувати до настання спонтанної ремісії.

вступ

З оновленою версією настанови EAACI/GA²LEN/EDF/WAO щодо кропив’янки, опублікованою на початку 2018 року, є деякі нововведення для діагностики та лікування пацієнтів з хронічною кропив’янкою. Хронічна кропив'янка - поширене захворювання з поширеністю щонайменше 1% 1. Це визначається як поява сверблячих птахів, ангіоневротичного набряку або обох випадків протягом більше шести тижнів.

Хронічну кропив'янку поділяють на хронічну спонтанну кропив'янку (CSU) та хронічну індуцибельну кропив'янку (CIndU). У CSU скарги виникають спонтанно, тобто без наявності певного тригера. У CIndU скарги на уртикарії викликані певними причинами, такими як світло, тиск, натирання шкіри або вплив холоду або тепла (табл. 1). CSU в два-три рази частіше, ніж CIndU 3, у багатьох пацієнтів спостерігається більше однієї хронічної кропив'янки. Хронічна кропив'янка може мати значний вплив на якість життя; це пов'язано з депресією та тривожними розладами та впливає на результати діяльності пацієнтів у повсякденному житті, у школі та на роботі 4-6. Тому важливо оптимально лікувати хворих на хронічну кропив'янку, тобто намагатися досягти повної свободи від симптомів.

Таблиця 1. Класифікація хронічної кропив'янки

Це досягається наявними сьогодні терапіями та інструментами для вимірювання активності та контролю захворювань у переважної більшості пацієнтів.

Патогенез кропив'янки та клінічна картина

Утворення та ангіоневротичний набряк хронічної кропив'янки викликані активованими та дегранулюючими тучними клітинами 7. Медіатори тучних клітин, такі як гістамін, призводять до розширення судин та підвищеної проникності з подальшим набряком у верхній частині дерми (ущільнення) та/або нижній частині дерми та підшкірних ділянок (ангіоневротичний набряк). Більше половини всіх хворих на ХСС страждають на набряк та ангіоневротичний набряк, до третини пацієнтів на ХСС страждають, але набряк Квінке не спостерігається, і приблизно кожен десятий пацієнт ХСС має лише набряк Квінке, але жодних набряків 3 .

Згідно з сучасними знаннями, дегрануляція шкірних тучних клітин у хворих на хронічну кропив'янку відбувається за допомогою аутоімунних механізмів. Два різні механізми несуть відповідальність за ХСС. У випадку CSU внаслідок аутоалергії (аутоімунітет I типу) аутоантитіла IgE зв'язуються з високоафінним рецептором тучних клітин шкіри. Після зшивання автоалергенами, тобто ендогенними антигенами, які розпізнаються та зв’язуються IgE, відбувається дегрануляція 8, 9. До загальних аутоалергенів, виявлених до цього часу в ХСС, належать пероксидаза щитовидної залози 10 та інтерлейкін-24 11 .

У аутоімунному CSU типу IIb аутоантитіла IgG проти високоафінного рецептора IgE призводять до дегрануляції тучних клітин 8, 12. Аутоімунна кропив'янка типу IIb вважається підтвердженою, якщо пацієнти мають позитивний аутологічний тест на сироватку крові, позитивний тест на вивільнення базофілу гістаміну та позитивні докази наявності цих аутоантитіл, наприклад, за допомогою ІФА. Механізми дегрануляції тучних клітин у CIndU менш вивчені. Тут також передбачається, що аутоімунні механізми є причиною дегрануляції шкірних тучних клітин 13 .

Тучні клітини модулюються у відповідь на дегранулятори різними сигналами. Найважливіші модулятори тучних клітин в ХСС включають нейропептиди, фактори комплементу, фактори, пов'язані з патогенами, а також продукти харчування та ліки у пацієнтів, які не переносять останні. Наявність та ефекти одного або декількох із цих модуляторів, наприклад у разі стресу або в контексті хронічних інфекцій, можуть пояснити їхній внесок у патогенез та активність захворювань у пацієнтів із ХСН, а також поліпшення стану у деяких пацієнтів після відмови від певної їжі 14, 15 або після лікування хронічних інфекцій.

Діагностична процедура хронічної спонтанної кропив’янки

Поточна версія керівництва EAACI/GA²LEN/EDF/WAO щодо кропив'янки рекомендує наступну діагностичну процедуру у пацієнтів з ХСС: (1.) виключення диференціальних діагнозів, (2.) виключення важких запальних захворювань та (3.) Вимірювання активності захворювання та контролю 2 .

Важливими диференціальними діагнозами ХСС є аутозапальні синдроми, такі як синдром Шніцлера та уртикарний васкуліт 16 (рис. 1). При цих захворюваннях, як і в ХСС, трапляються пшениці, які, однак, на відміну від цього, не опосередковуються гістаміном, а іншими медіаторами, такими як інтерлейкін-1 17, 18. Тому важливо розпізнати ці диференціальні діагнози, щоб мати змогу розпочати ефективну терапію. На додаток до хронічної кропив'янки, рецидивуючий набряк Квітки без ураження також спостерігається у пацієнтів із захворюваннями ангіоневротичного набряку, опосередкованими брадикініном, наприклад, індукованим ангіотензином перетворюючим ферментом (АПФ) інгібітором ангіоневротичного набряку та спадковим набряком Квінке (Рисунок 1). Тут набряки провокуються брадикініном і не реагують на класичні препарати проти кропив’янки.

Діагностичний алгоритм для пацієнтів з ушкодженнями, набряком Квінке або наявністю обох.

Скорочено.: AAE, набутий набряк Квінке (набутий набряк Квінке) з дефіцитом інгібітора С1; Інгібітор АПФ, інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту; АІС, аутозапальний синдром; HAE, спадковий набряк Квінке.

Якщо діагноз хронічної кропив’янки підтверджений, спершу важливо визначити, яка форма або які форми хронічної кропив’янки є у пацієнта. Тут корисним є питання про те, чи можуть пацієнти спеціально викликати свої захворювання або набряк Квінке. Це можливо з різними формами CIndU, але не з CSU.

Рекомендація рекомендує двоетапну процедуру проведення лабораторних досліджень для пацієнтів із ХСС. На першому етапі у всіх пацієнтів з CSU слід проводити С - реактивний білок та/або швидкість осідання еритроцитів разом із диференціальним показником крові. Метою цього дослідження є виключення системних запальних процесів, завдяки чому сама кропив'янка також може призвести до підвищення значень. Залежно від анамнезу та тривалості та тяжкості хронічної кропив'янки, причини та супутні захворювання можна шукати на другій стадії, наприклад аутоімунні захворювання, інфекції та непереносимість.

Для пацієнтів з ХСС рекомендація рекомендує визначати активність хвороби, тягар захворювання та контроль за захворюваннями за допомогою стандартизованих інструментів. Це дозволяє лікуючому лікарю точно оцінити тяжкість і перебіг захворювання, включаючи успіх лікування. Оскільки більшість пацієнтів ХСС демонструють значні коливання своїх щоденних симптомів, рекомендується використовувати так звані інструменти, про які повідомляється про результат пацієнта (PRO). Поточна настанова відстоює показник активності кропив'янки (UAS) 19-22 та/або показник активності ангіоневротичного набряку (AAS) 23 для реєстрації активності захворювання у пацієнтів ХСС. Для обчислення UAS пацієнти щоденно фіксують та кількісно визначають кількість та свербіж шкіри, аналогічно виникненню ангіоневротичного набряку з оцінкою активності ангіоневротичного набряку. Крім того, тест на кропив’янку (UCT) слід застосовувати у всіх пацієнтів 24, 25 ХСС .

UCT - це ретроспективний інструмент, який використовує чотири простих запитання для швидкого та надійного визначення контролю за захворюваннями (рис. 2). На кожне з чотирьох питань UCT відповідає пацієнт, а отримані бали (0–4 на відповідь) додаються до загальної кількості 0–16. Поріг контрольованої кропив'янки досягається в 12 балів. Іншими словами, оцінка 11 або менше вказує на поганий контроль над захворюваннями, тоді як 12 і більше вказує на хороший контроль за хворобою 25 .

На додаток до реєстрації активності та контролю захворювання, корисним та рекомендованим є додаткове обстеження щодо погіршення якості життя. Це слід робити регулярно, в ідеалі з наявними для цього інструментами для конкретних захворювань. Для ХСС це МС - Q2oL (опитувальник якості хронічної кропив’янки) 26 та AE - QoL (анкета ангіоневротичного набряку) з питань якості життя 27, 28. У повсякденній клінічній практиці реєстрація активності захворювання, тягаря та контролю підтверджує рішення щодо терапії, особливо перед застосуванням системних методів лікування.

Діагностична процедура хронічної індуцибельної кропив'янки

Якщо підозрюється CIndU, (1.) слід виключити диференціальний діагноз, (2.) діагноз слід підтвердити провокаційними тестами, (3.) активність захворювання слід визначити за допомогою порогу стимулу та (4.) навантаження та контроль захворювання 2 .

Диференціальні діагнози виключаються шляхом детального анамнезу та, за необхідності, подальшої діагностики (рис. 1). Для підтвердження діагнозу проводяться провокаційні тести для всіх форм CIndU. Тут слід зазначити, що пацієнт може мати кілька CIndU, і тому його слід тестувати на наявність усіх CIndU, близьких до своєї анамнесті. Виконуючи провокаційні тести, слід зазначити, що на них впливає симптоматична терапія, така як антигістамінні препарати. Тому перерву в лікуванні слід робити принаймні за три, а краще за сім днів до тесту. Якщо це неможливо, результат тесту слід оцінювати з обережністю 29. Провокаційні тести, а також визначення порогу стимулу слід проводити до початку терапії та після. Для кращої порівнянності результатів випробувань слід застосовувати стандартизовані процедури тестування на провокацію.

Як і у випадку з CSU, контроль захворюваності у пацієнтів з CIndU реєструється за допомогою UCT. На відміну від CSU, на сьогоднішній день для пацієнтів з CIndU немає спеціальних інструментів для визначення тяжкості захворювання .

Такий інструмент існує лише для холінергічної кропив'янки, CholU - QoL (Анкета якості холінергічної кропив'янки) 31 .

Терапія хронічної кропив'янки

Терапія хронічної кропив'янки дотримується єдиного підходу, метою якого є досягнення повної позбавлення від симптомів. Усім пацієнтам слід уникати відомих тригерів. Сюди входять, зокрема, певні препарати, такі як нестероїдні протизапальні засоби, а у випадку CIndU - відповідний стимулюючий стимул. Однак це призводить до відсутності симптомів лише у дуже декількох випадках, тому симптоматична терапія рекомендується майже для всіх пацієнтів. Це слід робити за новою схемою рівня настанов (рис. 3) 2 .

Лікування першим вибором є і залишатиметься антигістамінними препаратами H1 другого покоління. На відміну від антигістамінних препаратів першого покоління, які більше не слід застосовувати, вони мають незначний або зовсім не мають седативного ефекту. Спочатку терапію антигістамінними препаратами слід проводити у затвердженому дозуванні. Важливо вказувати пацієнтам, що антигістамінні препарати слід приймати постійно, тобто щодня, а не лише при появі симптомів. Якщо безперервне застосування протягом 2–4 тижнів не призводить до належного контролю симптомів, рекомендація рекомендує більшу дозу до чотирьохкратної стандартної дози. Ця вища доза являє собою терапію поза маркою, але вона значно ефективніша, ніж терапія стандартною дозою з подібним профілем побічних ефектів 32 .

Якщо після 2–4 тижнів терапії антигістамінними препаратами другого покоління, які дозують вище норми, слід провести додаткове лікування омалізумабом. Омалізумаб - це рекомбінантне гуманізоване антитіло до IgE, яке вводять у вигляді підшкірної ін’єкції кожні чотири тижні у рекомендованій дозі 300 мг. Омалізумаб схвалений для лікування хронічної спонтанної кропив’янки у пацієнтів віком від 12 років. Більшість пацієнтів реагують на цю терапію до другого лікування і, як правило, повністю в 33-35. У невеликого відсотка пацієнтів для успішного лікування необхідні кілька процедур 36. Омалізумаб також ефективний та безпечний при лікуванні хворих на CIndU, хоча він і не схвалений, принаймні не для лікування пацієнтів, у яких діагностовано CIndU, а також не є CSU 13, 37-46 .

Якщо після шести місяців терапії омалізумабом терапевтичного успіху не вдається, рекомендується застосовувати циклоспорин поза лікуванням 2. Ефективність циклоспорину була продемонстрована в плацебо-контрольованих дослідженнях 47-49 .