Хронічний панкреатит
1 Хронічний панкреатит Dr. Патрісія Сарлош
2 Частота хронічного панкреатиту: приблизно 4: населення на рік чоловіки> захворювання, пов'язані з жінками, цироз печінки (5%), холецистолітіаз (6%)
3 причини Хронічне зловживання алкоголем 80% Ідіопатичне хронічне. Панкреатит 1-5% Рідко: Хронічний обструктивний панкреатит Спадковий панкреатит Первинний гіперпаратиреоз
4 TIGAR-O TIGAR-O класифікація хронічного панкреатиту за етіологічними аспектами Токсико-метаболічна: алкоголь, куріння, гіперкальціємія, гіперліпідемія, наркотики, хронічна ниркова недостатність Ідіопатична: дитяча та доросла форма, тропічний панкреатит, інша Генетична: аутосомно-домінантна (катіон. Трипсиногенний Генні кодони 29, 122) та рецесивні (CFTR, SPINK1, катіон. Ген трипсиногену) Аутоімунні: Ізольовані та пов’язані з аутоімунними синдромами (Крона, Коліту та ін., PSC, PBC, Шегрена) Повторний, важкий гострий панкреатит: Постнекротичний, повторний Гострі рецидиви Обструктивні: розділена підшлункова залоза, СОД, пухлина, посттравматична
5 Класифікація (Марсель, 1984) Хронічний панкреатит з вогнищевим некрозом З сегментарним або дифузним фіброзом Кальцифікуючий
6 Клінічні характеристики Сильний біль, часто після їжі, переважно в середині верхньої частини живота, позбавлення від присідання та сидіння в трохи сутулій позі. Часті епізоди, потім клінічні та терапія, як при гострому панкреатиті Непереносимість їжі (жиру): диспепсичні скарги Розширені: мальдигестія/дефіцит інсуліну
7 Діагностика Виявлення нападу підшлункової залози (амілаза, ліпаза - може бути нормальним явищем.) Функціональні тести: Еластаза в калі Тест секретин-панкреозимін Тест панкреолаурилу Непрямі зразки Візуалізація: Сонографія КТ (характерні кальцинати) ERCP
8 Діагностика підшлункової залози - функціональні тести Секретин-панкреозиміновий тест Прямий функціональний тест, складний на практиці Встановлення дуоденального зонда та фракційна екстракція дуоденального соку I. Стимуляція секретином в/в. - Визначення HCO3 - концентрація II. Стимуляція холецистокініном внутрішньовенно. - Визначення амілази, ліпази, хімотрипсину, трипсину не стандартизовано, кожен центр має свої орієнтири
9 Панкреолауриловий тест (сеча) Випробовувана речовина: Дилаурат флуоресцеїну (перорально у формі таблетки) ділиться специфічними для підшлункової залози арилестеразами в секреті підшлункової залози на: всмоктування лауринової кислоти та флуоресцеїну, кон’югація в печінці, виведення з нирками. Вимірювання в день тесту (T) і знову в день контролю (K) У контрольний день застосовують лише барвник флуоресцеїн (для оцінки індивідуального всмоктування) Стандартні значення: коефіцієнт T/K> 30 нормальної екзокринної функції T/K коефіцієнт 10 еластази в калі знижується при екзокринному тесті на підшлункову залозу можливий замін ферменту підшлункової залози (виявляє лише людську еластазу) Нормальні значення:> 200 мкг/г стільця: нормальні мкг/г стільця: незначна до поміркова недостатність Стандартні значення 3x24 год: вага стільця 12
15 Хронічний панкреатит на ранній стадії, відсутність екзокринної та ендокринної недостатності, відсутність кальцифікатів - неускладнений перебіг: рецидивуючий. Біль більші безболісні інтервали - ускладнений перебіг: стійкі больові ускладнення (наприклад, псевдокісти) пізня стадія незворотна екзокринна/ендокринна недостатність кальцинати біль через ускладнення
16 Терапія больової терапії Терапія екзокринної недостатності підшлункової залози Терапія ендокринної недостатності підшлункової залози Лікування ускладнень Підтвердження діагнозу хронічного панкреатиту ДД: Виразкова хвороба, псевдокісти, карцинома підшлункової залози, камені/стенози підшлункової залози, аутоімунний панкреатит
18 Ускладнення Стеноз протоки підшлункової залози Камені підшлункової залози Псевдокісти (інфекція, компресія) Корозія судин Асцит Холестаз (обструкція холедоху) Стеноз дванадцятипалої кишки Формування абсцесу Тромбоз селезінкової вени
19 Екзокринна недостатність підшлункової залози з клінічно значущим білковим та жировим синдромом порушення перетравлення шлунку, лише якщо функція підшлункової залози порушена більш ніж на 90%. До 30-50% пацієнтів мають збільшені витрати енергії у спокої
21 Показання до застосування ферментів підшлункової залози Панкреатогенна стеаторея (зазвичай> 15 г на добу) Втрата ваги Втрата ваги без стеатореї не є ознакою відвідування стільця, при необхідності визначення жиру в калі. пробна терапія до 8 тижнів Мета: покращення симптомів
22 ферментні препарати, переважно препарати панкреатину свині Галеники: захист від викиду ферменту шлункової кислоти протягом двадцятипалої кишки, якщо це необхідно. Поєднання з блокаторами кислот, якщо основна доза їжі до IU ліпази неефективна. Дозування препарату ферменту підшлункової залози - це індивідуально обґрунтована початкова доза до IU ліпази на основний прийом їжі (відповідає приблизно 5-10% функції підшлункової залози) Дозування прийомів їжі відповідно до їх ступеня Перевірка споживання ліків шляхом вимірювання хімотрипсину в калі
23 Додаткова терапія відсутня підшлункова дієта Алкогольна абстиненція обов’язкова менший, частіший прийом їжі Відсутність обмеження жиру, якщо екзокринна недостатність підшлункової залози компенсується введенням ферментів (гіпокалорійне харчування) Ефект МСТ не підтверджений (випробування?)
24 Резюме: 80% пацієнтів можна адекватно лікувати замінниками ферментів підшлункової залози. 10-15% пацієнтів потребують пероральних добавок (вітаміни A, D, E, K, магній, цинк, тіамін, фолієва кислота). Панкреатогенний цукровий діабет лікується інсуліном
25 Аутоімунний панкреатит Що це? У 1995 р. Був введений термін аутоімунний панкреатит. К. Yoshida et al., Dig Dis Sci 1995. Перший опис, однак, вже H. Sarles et al., Am J Dig Dis 1961. Форма хронічного панкреатиту з наступними властивостями: підвищення рівня сироваткового гамма-глобуліну (IgG4), виявлення антитіл (SMA, ANA та ін.) Дифузне збільшення підшлункової залози (ковбасоподібне) дифузний стеноз головного протоку підшлункової залози фіброз з інфільтрацією лімфоцитів у гістології підшлункової залози легкі симптоми, рідко гострі напади відсутні кальцинати відсутність Асоціація з іншими аутоімунними захворюваннями (Sjögren, IBD), хороша реакція на IBD, хороша реакція на IBD Стероїди згідно з К. Yoshida et al., Dig Dis Sci 1995
26 Симптоми аутоімунного панкреатиту: Вік: близько 55 років: = 2: 1 1. Іктер 2. Втрата ваги 3. Помірний біль у животі ДД: карцинома підшлункової залози.