Хвороба Вільсона - французьке наукове суспільство d; гепато-гастроентерологія та онкологія
Хвороба Вільсона
Хвороба Вільсона, рідкісне генетичне захворювання, характеризується поганим виведенням міді з організму.
Мідь постачається їжею і зберігається в печінці. Це має важливе значення для синтезу білка і відіграє роль у зростанні, міцності кісток, функціонуванні еритроцитів і білих клітин. Надлишок міді усувається з жовчю, що виділяється печінкою, і, меншою мірою, з сечею. У крові фракція міді транспортується за допомогою білка: церулеоплазміну у вигляді комплексу "мідь-церулеоплазмін".
У людей, хворих на хворобу Вільсона, виведення залишкової міді не тільки недосконале, але й мідь міститься в крові у вільній формі і не пов’язана (або прикріплена) з церулоплазміном. Тому він потенційно токсичний для мозку та інших органів. Надмірне накопичення міді, особливо в мозку та печінці, призводить до неврологічних розладів та/або пошкодження печінки. Ось чому рання діагностика є важливою: коли хвороба не лікується досить рано, вона може бути дуже інвалідизуючою, втратою автономності та значними мовними розладами, які стали постійними.
Першим проявом захворювання є запальне ураження печінки (гепатит), як правило, прогресуюче, але іноді різке. Збільшення розміру печінки (гепатомегалія) може супроводжуватися збільшенням певних ферментів у крові (трансаміназ), що свідчить про пошкодження печінки, а також втомою (астенія), втратою апетиту та втратою ваги. Можуть виникнути жовтяниця (жовтяниця), а також накопичення рідини в животі (асцит) або порушення свідомості, що свідчить про важку печінкову недостатність. Ці ознаки вимагають термінової допомоги. У деяких випадках пошкодження печінки може перерости в цироз.
По-друге, мідь накопичується в мозку і порушує його функції, що призводить до неврологічних та психічних розладів. Типові симптоми хвороби Вільсона включають тремор рук, ніг або голови, аномальні скорочення певних м’язів, що призводять до скручування кистей або стоп (дистонії), повторювані рухи, а також порушення рівноваги, незграбність, погану координацію рухів, тощо Повільність у виконанні рухів (брадикінезія), особливо в мові, губах та щелепах, може заважати мовленню. Голос іноді стає непостійним, одноманітним, а обличчя завмирає через занадто великий м’язовий тонус. Можуть виникнути порушення ковтання.
20% людей з хворобою Вільсона страждають на психологічні розлади (різкі зміни настрою, дратівлива поведінка та/або незрозумілі психологічні розлади, такі як фобії, тривога, депресія, труднощі з концентрацією уваги, приділення уваги та запам'ятовування).
Крім того, у двох третин пацієнтів спостерігається очна аномалія, яка, однак, не заважає зору. Характерне зеленувато-коричневе кільце на периферії райдужки, за словами Кайзер-Флейшера, свідчить про відкладення міді в рогівці.
Найбільш частою патологією, що свідчить про пошкодження нирок, є надлишок білка в сечі (протеїнурія). Серед можливих серцевих розладів найбільш часто зустрічаються порушення ритму (аритмія). Кістки ослаблені, болі в суглобах.
Гормональні проблеми також є частиною клінічної картини з порушенням менструації та затримкою статевого дозрівання в підлітковому віці.
Якщо генетичне захворювання не лікувати, воно може призвести до летального результату.
Які причини ?
350 мутацій у гені ATP7B
Мутація гена ATP7B (розташований в хромосомі 13) викликає нездатність клітин печінки виділяти мідь із жовчю, що пояснює накопичення міді в печінці (перевантаження печінкової міді). Крім того, викид міді у вільній формі (не прикріпленій до білка церулеоплазміну) в крові є причиною позапечінкових уражень (неврологічних, очних, гематологічних, ендокринних та ін.).
Точне виявлення мутації не завжди можливо. Хоча вже описано понад 350 різних мутацій у людей з хворобою Вільсона, ще не всі з них відомі.
Хто представляє ризик ?
Генетичне консультування для братів і сестер дитини з хворобою Вільсона
Передача хвороби Вільсона “аутосомно-рецесивна”. Це означає, що батьки не хворі ("гетерозиготні здорові носії"), але кожен з них несе по одній копії дефектного (мутованого) гена ATP7B на одній хромосомі пари 13. Тільки їхні діти, які отримують на обох їх батько і мати, обидві хромосоми, що містять копію мутованого гена, будуть хворі (отже, кожен четвертий ризикує).
Коли у сім’ї виявляють випадок хвороби Вільсона, братам та сестрам пропонують сімейний генетичний тест з аналізу крові, щоб з’ясувати, чи є у них захворювання. Це дозволяє виявити наявність генетичної аномалії (аномальний ген ATP7B) та лікувати захворювання на ранніх термінах ще до появи будь-яких клінічних ознак.
Іспити
Ненормальне падіння рівня міді в крові
Найчастіше аналізи крові показують ненормальне падіння рівня міді в крові (гіпо-купремія), а також концентрації церулеоплазміну (гіпо-церулоплазмінемія, у 90% випадків). Дійсно, мідь, яку визначають ці аналізи, є міддю, пов'язаною з її транспортним білком, церулеоплазміном.
Шкода печінки виявляється високим рівнем ферментів печінки, які називаються трансаміназами. Існує також гемолітична анемія (еритроцити, знищені циркулюючою міддю).
Біопсія печінки (взяття невеликої проби тканини) вимірює кількість міді, що потрапила в печінку. УЗД може мати ознаки захворювання печінки при цирозі, але це також може бути нормальним явищем.
Кільце Кайзера-Флейшера можна спостерігати під час досить простого офтальмологічного огляду за допомогою спеціальної лампи (щілинної лампи).
Пошкодження мозку можна візуалізувати за допомогою КТ та магнітно-резонансної томографії (МРТ) при неврологічних розладах.
Нарешті, мутацію гена ATP7B можна шукати, відповідно до побажань пацієнта та родини, за допомогою аналізу крові.
Лікування
Щоденні хелатори міді
Хвороба Вільсона - одне з небагатьох генетичних захворювань, яке можна ефективно лікувати. Метою лікування є зменшення загального запасу міді в організмі. З цією метою хелатори міді (D-пеніциламін або триентин/триетилентетрамін дигідрохлорид) утворюють із міддю комплекс, який легко виводиться із сечею.
Під час лікування симптоми поступово стихають і можуть навіть зникнути, коли його розпочати рано, запобігаючи постійним пошкодженням.
Хоча тривалий прийом D-пеніциламіну дуже ефективний, він може спричинити рідкісні ускладнення, що вимагають припинення лікування (аутоімунні захворювання з порушенням імунної системи, аномалії крові або нирок). У разі стійкості або непереносимості хелатируючих процедур можна приймати цинк, що обмежує кишкове всмоктування міді.
Тільки 5% людей з хворобою Вільсона потребують трансплантації печінки. В основному це ті, у кого симптоми не покращуються через три місяці лікування, ті, у кого були раптові важкі ураження печінки або чиї важкі неврологічні симптоми зберігаються і після шести місяців лікування.
Бажано також дотримуватися дієти з відносно низьким вмістом міді, уникаючи продуктів, що містять найбільше таких, як печінка, молюски, темний шоколад, горіхи та сухофрукти. З метою збереження печінки слід уникати вживання алкоголю.
Догляд мультидисциплінарний, у ньому беруть участь неврологи, гепатологи та, залежно від конкретного випадку, педіатри, логопеди, психологи, фізіотерапевти та ерготерапевти.
Медичний моніторинг включає біологічну та мідну оцінку, дослідження печінки (УЗД черевної порожнини та еластометрію для оцінки твердості печінки та діагностики можливого цирозу), а також регулярні спеціалізовані консультації з педіатрії, гепатології та неврології.