Інфекції мікоплазми в акушерській гінекології - Симптоми та лікування - Doctissimo
Із статевих шляхів людини виділено п’ять видів мікоплазм (Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma fermentans та Mycoplasma penetrans). Останні три різновиди дуже рідкісні та їх патогенність невідома. U. urealyticum та M. hominis належать до коменсальної флори статевих шляхів, але можуть викликати інфекції. M. hominis часто виділяється під час бактеріального вагінозу і відповідає за сальпінгіт. U.urealyticum відповідає за хоріоамніоніт; його роль у стерильності, спонтанних абортах та гіпотрофіях новонароджених невизначена. Обидва види відповідальні за ендометрит, післяпологові/абортні лихоманки та неонатальні інфекції. Діагноз ставлять по культурі. Серологія мало цікавить. Лікування залежить від чутливості in vitro, локалізації інфекції, наявності будь-яких асоційованих інфекцій та протипоказань, пов’язаних із місцем.
Повсюдні мікроорганізми, мікоплазми, відомі в царстві тварин з кінця 19 століття. Перший випадок зараження людини, абсцес бартолінової залози, був описаний в 1937 році Діеном та Едсаллом. З цього часу із зразків людини було виділено майже 15 різновидів мікоплазм, переважно з дихальних шляхів та статевих шляхів. Багато - це прості комменсали, інші можуть бути патогенними. Ми розглянемо їх можливу роль у гінекологічних інфекціях, репродуктивній патології та інфекціях новонароджених, усіх сферах, де залишається багато невизначеностей (1,2,3).
Генітальні мікоплазми
Види мікоплазм статевих органів
На сьогоднішній день в сечостатевих шляхах людини виявлено щонайменше 5 видів. Серед них дуже часто зустрічаються два види - Ureaplasma urealyticum та Mycoplasma hominis; інші, M.genitalium, M.fermentans та M.penetrans, є набагато рідшими, якщо не винятковими.
U.urealyticum, старий штам Т (від "крихітного", через дуже малий розмір його колоній), був описаний Шепардом у 1954 р. Із випадків негонококового уретриту. Існує 14 сероварів та 2 біовари. Основною його біологічною характеристикою є наявність уреази.
M. hominis - це перший вид мікоплазм, виявлений при зараженні людини. Ймовірно, є 7 сероварів.
M. genitalium, вперше виділений у 1981 році з негонококового уретриту, є мікоплазмою, культура якої відбувається дуже повільно і важко.
M. fermentons, описаний у 1952 р., Був забутий на кілька років і відновив новий інтерес завдяки його виявленню в крові та різних глибоких зразках тканин у хворих на СНІД. .
M.penetrans - це новий вид, зовсім недавно виявлений у хворих на СНІД.
Тут будуть розглянуті лише U. urealyticum та M. hominis, види, що передають інфекції з переважними генітальними симптомами.
Комменсальна наявність мікоплазм статевих органів
U. urealyticum та M. hominis належать до коменсальної (природної) флори статевих шляхів. Їх наявність з перервами змінюється в залежності від багатьох параметрів.
Колонізація новонародженого відбувається в момент пологів. Між 45 і 66% дітей, народжених у термін, і 58% недоношених дітей колонізовані. Ця тимчасова карета зникає через кілька місяців, а потім з’являється після статевого дозрівання.
Частота ізоляції у дорослих жінок на шийно-вагінальному рівні варіюється відповідно до досліджень. Для U.urealyticum він значно вищий, ніж для M. hominis. Вважається, що від 40 до 80% безсимптомних молодих жінок є носіями U. urealyticum проти менше 20% для M. hominis. Колонізація залежить від віку, соціально-економічного рівня, статевої активності, раси, використання оральних контрацептивів. Генітальні мікоплазми частіші протягом другої частини менструального циклу та вагітності та зменшуються після менопаузи .
Наявність генітальних мікоплазм у коменсальному стані та часто великі коливання швидкості колонізації пояснюють неоднозначності, що виникають при оцінці їх патогенності).
Патогенез мікоплазм статевих органів
Дуже прості мікроорганізми, мікоплазми, проте мають різні механізми, що дозволяють їм здійснювати свою патогенну силу. Адгезійні властивості були описані для деяких сероварів U. urealyticum (адгезія до клітин HeLa, до сперматозоїдів) та для M. hominis. Деякі види змогли б проникнути всередину клітин - властивість, яка, як вважалося, відсутня в мікоплазмах. Різна ферментативна активність (уреаза, протеаза IgA для U.urealyticum, фосфоліпаза для U.urealyticum та M. hominis) та продукція деяких метаболітів також частково пояснюють цю патогенність (15).
Експериментально було показано на тваринах, що гормональний стан може не тільки сприяти його колонізації мікоплазмами статевих органів, але і робити його сприйнятливим до зараження. Імунний статус людини також відіграватиме важливу роль у детермінізмі інфекції.
Гінекологічні інфекції
U. hominis - вид, який найчастіше вражається гінекологічними інфекціями. Роль U. urealyticum, ймовірно, більш обмежена. Клінічні картини - різноманітні, з низьким або високим рівнем інфекцій.
Таблиця 1. Основна складність в оцінці їх відповідальності за верхні інфекції походить від того, що рідко вдається ізолювати їх від зараженого місця і що лише у невеликої частини жінок, колонізованих у їх статевих шляхах, розвивається інфекція верхньої мікоплазми .
Тератома: яєчник, яєчко, середостіння ... що це ?
Що таке дисфагія (або розлад ковтання) ?
Цервіцит
+: перевірена роль?: асоціація, але роль не доведена-: немає асоціації
(1) в контексті бактеріального вагінозу
Сечовідний синдром, вагініт
U. urealyticum викликає у людини негонококовий уретрит. Його роль у синдромах уретри у жінок правдоподібна.
Проблема бактеріального вагінозу є складною. М. hominis там часто виділяють. Pheifer R. та ін. виявили M. hominis у 63% пацієнтів, що виявляють картину бактеріального вагінозу проти 10% для аналогічної групи жінок без аномальних симптомів. У цих пацієнтів також спостерігалося кількісне збільшення. Тим не менше, внесок M. hominis у патологічний процес незрозумілий.
Зміни U.urealyticum також були відзначені під час бактеріального вагінозу (збільшення поширеності та вагінальної концентрації). Це не робить можливим причетність U.urealyticum до вагінозу, але це, можливо, може становити під час вагітності фактор ризику, що сприяє хоріо-амніотичній інвазії уреаплазмою.
Здається, мікоплазми не грають важливої ролі у виникненні цервіциту.
Ендометрит, сальпінгіт
Безсимптомна колонізація ендометрію U. urealyticum спостерігалася майже у 3% жінок із шийними уреоплазмами. Проте ця колонізація може мати клінічний переклад і бути джерелом поширення висхідним або гематогенним шляхом.
M. hominis, швидше за все, є причиною сальпінгіту та запалення тазу. Деякі дослідження змогли виявити його наявність в ендометрії та в зразках маткових труб майже у 10% жінок із сальпінгітом, доведеним лапароскопією. Його роль підтверджена серологічною реакцією. Однак частка випадків, спричинених цією мікоплазмою, недостатньо відома, як і її точна роль, прищеплення первинного збудника або агента суперінфекції на попередніх ураженнях.
Якщо U. urealyticum було виділено із зразків маткових труб, це, як правило, асоціюється з іншими патогенами. Його роль тут малоймовірна. Хоча M. genitalium у цьому огляді не розглядається, ми нагадаємо, що його називали можливим збудником сальпінгіту.
Репродуктивна патологія
Обидва види, але особливо U.urealyticum, були задіяні тут, Таблиця 2.
Гарячкові спалахи після пологів/абортів
+: перевірена роль?: асоціація, але роль не доведена: немає асоціації(1) наслідки сальпінгіту
Стерильність, пов’язана з мікоплазмами
Це одна з областей, де роль мікоплазм є найбільш суперечливою. Стерильність може бути наслідком сальпінгіту, але більш безпосередня роль уроплазми згадується вже майже 20 років, не визнаючи її з певністю. U.urealyticum дійсно може спричинити зміни рухливості сперми. Більшість проведених досліджень дотримуються двох підходів, порівнюючи показники ізоляції в статевих шляхах у безплідних та нестерильних пар та впливу на схему лікування антибіотиками). Отримані результати не дали можливості з упевненістю розпізнати лінію U. urealyticum. Терапевтичні дослідження, проведені щодо безпліддя подружжя, часто було важко інтерпретувати через відсутність плацебо або вибір використовуваного антибіотика, найчастіше антибіотика широкого спектру дії, здатного діяти на багато мікроорганізмів. Все це відображає складність асоціації мікоплазма/стерильність та підкреслює обережність, необхідну для інтерпретації результатів.
Патологія вагітності: мікоплазмова інфекція
Під час вагітності мікоплазми можуть колонізувати ендометрій і, висхідно або гематогенно, плодові оболонки, навколоплідні води та тканини плода, про що свідчать культури тканин, зібрані шляхом кесаревого розтину або амніоцентезу.
U.urealyticum та M. hominis відповідають за післяпологові та післяабортні фебрильні спалахи. Відправною точкою є ендометрит. Опитування, проведене майже на 700 посівах крові, взятих у фебрильних пацієнтів, госпіталізованих в акушерську гінекологію, показало нам, що частота виділення двох видів мікоплазм була далеко не мізерною, оскільки була схожою на частоту ентеробактерій. Поряд із простою бактеріємією спостерігались справжні септикемічні стани (кілька позитивних посівів крові на відстані від роботи), стани, що супроводжувались ускладненнями у новонародженого (дихальний дистрес із виділенням тієї самої мікоплазми в зразках ендотрахеї). Тут, безумовно, недооцінюється роль мікоплазм, їх дослідження не проводяться при класичній оцінці посівів крові.
Інфекції мікоплазми новонароджених
U.urealyticum відповідає за дихальний дистрес у недоношених новонароджених, які сильно гіпотрофічні. Два види мікоплазм, U. urealyticum та M. hominis, можуть викликати менінгіт, особливо у недоношених дітей з респіраторними або гідроцефальними інфекціями та сепсисом. Частота цих інфекцій недостатньо відома, для одних висока, для інших низька.
Лабораторна діагностика мікоплазмової інфекції
Етіологічна діагностика генітальної мікоплазмової інфекції може бути проведена двома шляхами: безпосереднє виявлення мікоплазми, найбільш широко застосовуваний метод і єдиний, діючий на сучасний рівень техніки, та пошук специфічних антитіл, досі дуже невизначених.
Виділення культурою U. urealyticum та M. hominis в межах досяжності всіх лабораторій. Це можна зробити звичайними методами, культивуванням на конкретних рідких та агарових середовищах або за допомогою готових до використання наборів. Ідентифікація проста, заснована на вивченні біохімічних властивостей та характерному зовнішньому вигляді колоній.
Етіологічний діагноз ставить перш за все проблеми інтерпретації. Якщо мікоплазми виділяють із звичайно стерильних зразків (зразки маткових труб, ендометри, посіви крові, ліквор), інтерпретація легка. Це набагато делікатніше у випадках, коли мікоплазми можна знайти у вигляді простих комменсалів або забруднень. Потім необхідно брати до уваги виділені види (наявність M. hominis у цервікально-вагінальному зразку апріорі повинна привертати більше уваги, ніж U. urealyticum) та знайдену кількість. Ця кількісна або напівкількісна оцінка є показовою. Ідентифікація серовару неможлива, його можна здійснити методами молекулярної біології. Це дозволить нам побачити, чи певні організми більш відповідально відповідають за інфекції.
Нарешті, пам’ятайте, що пошук мікоплазм статевих органів не повинен здійснюватися поодинці. Це повинно бути пов’язано з пошуком інших мікроорганізмів через частоту змішаних інфекцій.
Для пошуку антитіл, специфічних до мікоплазм статевих органів, були запропоновані різні серологічні тести. Наявність декількох сероварів ускладнює їх виробництво, і певні методики не можуть застосовуватися у суб'єктів, які отримують антибіотики (пригнічення метаболізму). Ці тести потенційно корисні лише для діагностики глибоких інфекцій. Однак бажано бути дуже обережним у їх інтерпретації, оскільки рівень імунітету населення не відомий. Краще знання основних антигенів, можливо, дозволить у найближчі роки вдосконалити серологічний діагноз, який на даний момент залишається мало корисним.
Принцип лікування мікоплазмових інфекцій
Вибір методу лікування включає кілька моментів, чутливість мікоплазм in vitro (табл. 3), можливе уявлення про змішану етіологію, локалізацію інфекції та місце з можливими протипоказаннями.
Дослідження чутливості до антибіотиків мікоплазм статевих органів слід проводити всякий раз, коли вважається, що вони відповідають за інфекцію. Можна передбачити певний природний опір (антибіотики, що діють на стінку, такі як бета-лактамні антибіотики. З іншого боку, приблизно 5% U.urealvticum та M. hominis мають набуту стійкість до циклінів, лікування першої лінії у дорослих. Макроліди, лінкозаміди відрізняються у різних видів. U. urealyticum зазвичай чутливий до макролідів, помірно до еритроміцину, більше до нових макролідів (кларитроміцин) і стійкий до лінкозамідів. M. hominis стійкий до етроміцину та суміжних речовин, а з іншого боку до джозаміцину Обидва чутливі до пристинаміцину. Фторхінолони мають змінну активність, найновіші продукти є найбільш активними.
Роль галузі є важливою при виборі препарату для введення. Тетрацикліни - це перша лінія лікування дорослих жінок поза вагітністю. У разі протипоказання макроліди є вказаною альтернативою. Проте, незважаючи на теоретичні протипоказання, іноді може знадобитися призначення тетрациклінів новонародженим (штами, стійкі до еритроміцину, локалізація оболонок).
Тривалість та шлях введення лікування залежать від локалізації інфекції. Антибіотики, активні на мікоплазми, як правило, мають лише бактеріостатичну дію. Це має призвести до того, що лікування буде продовжуватися досить довго, тим більше, що ми знаємо частоту асоціацій мікоплазм/хламідіоз.
Однак проблема мікоплазмових інфекцій є одним із терапевтичних рішень. Чи слід починати конкретне лікування? Більш глибоке знання їх патогенності має дати змогу краще відповісти на це питання. Зверніть увагу, настійно рекомендується проводити дослідження культур та чутливості до антибіотиків через появу множинної стійкості до антибіотиків протягом останніх років.