Ішемічний інсульт та окультний рак діагностичне завдання - SSVQ
Ішемічний інсульт та рак - це дві клінічні сутності, які можуть співіснувати у однієї людини. Ішемічний інсульт може бути ускладненням діагностованого раку, але також може перебувати на переддіагностичній фазі розвитку раку і, таким чином, являти собою початковий прояв окультного раку.
50-річна жінка азіатського походження без модифікуваного фактора цереброваскулярного ризику оцінюється на підозру на гострий інсульт, з лівим геміпарезом та гемігіпоестезією. Магнітно-резонансна томографія (МРТ) мозку підтверджує наявність двосторонніх гострих ішемічних вогнищ (територія правої та лівої середньої мозкової артерії) (рис. 1). Під час огляду у пацієнта виявилися піднігтьові крововиливи у полум’ї на всіх пальцях рук, а також систолічний аортальний шум III/VI без документально підтвердженої лихоманки. Також відзначається легка нормоцитарна анемія та нормальний С-реактивний білок (СРБ). На трансторакальній (ТТЕ) та черезстравохідній (ТЕО) ехокардіограмах не виявлено рослинності та шунту, а серійні культури крові залишаються негативними. Ангіоскан головного мозку та запальна обробка негативні. Розпочато антитромбоцитарну терапію аспірином. Під час її госпіталізації пацієнтка повідомляє про нові незвичні болі в спині. Проводиться додаткове обстеження. Читайте далі після питань.
Малюнок 1: МРТ головного мозку, послідовність DWI, осьове отримання.
1) Які підказки можна використовувати для підозри на окультний рак та направляти подальші дослідження при ішемічному інсульті ?
Декілька ретроспективних досліджень, а також деякі перспективні дослідження, включаючи стандартизовані обстеження, порівнювали певні характеристики ішемічних інсультів, що виникають за наявності або відсутності активного раку (прихованого чи відомого). Ці характеристики можна розділити на 3 категорії:
1- Характеристика особистості
Похилий вік був визначений як незалежний провісник окультного раку після ішемічного інсульту [1]. У пацієнтів з прихованим раком також менше традиційних факторів ризику мозкового кровообігу [2]. Більша поширеність венозної тромбоемболії в анамнезі у пацієнтів з ішемічним інсультом також була пов'язана з наявністю активного раку [3].
2- Характеристика інсульту
Ішемічні інсульти з активним або прихованим раком частіше асоціюються з розподілом більше ніж на одній судинній території, що часто свідчить про емболічну етіологію [4, 5]. Інсульт невідомої етіології після стандартної обробки також частіше спостерігається при наявності прихованого раку [6].
3- Параклінічна характеристика
Деякі лабораторні тести можуть допомогти виявити ішемічний інсульт із прихованим раком. Дійсно, за наявності раку було відзначено вищий рівень D-димерів, СРБ та фібриногену [1, 6]. Також встановлено зв'язок між анемією при надходженні та частотою раку після ішемічного інсульту [7].
Незважаючи на ідентифікацію цих предикторів, оптимальний діагностичний підхід для окультного раку при ішемічному інсульті залишається невизначеним. Загальновизнано, що дослідження повинні керуватися ймовірністю попереднього тестування діагнозу раку, оскільки ймовірність діагностування окультного раку внаслідок ішемічного інсульту залишається низькою і, як правило, не повинна вимагати великої роботи у всіх пацієнтів. Деякі автори пропонують проводити скринінг на прихований рак на наявність ішемічного інсульту невідомої етіології, якщо є дані про історію захворювання, обстеження або параклінічну обробку [8].
2) Які механізми беруть участь у виникненні ішемічного інсульту при наявності активного раку ?
Виникнення ішемічного інсульту при наявності активного раку частково можна пояснити механізмами, характерними для раку. Гіперкоагуляція, пов’язана з раком, зумовлена експресією молекул прокоагулянтів, таких як тканинний фактор, а також виробленням цитокінів, які потенційно можуть пошкодити ендотелій судин [8]. Аденокарциноми мають підвищений ризик тромботичних ускладнень через вироблення муцину, який може активувати тромбоцити та ендотелій [9]. Запалення, пов'язане з раком, також має потенціал прискорити утворення атеросклеротичних бляшок [10].
Етіологія ішемічного інсульту може відрізнятися залежно від того, чи є активний рак чи ні. Ендокардит маранту був виявлений у 18% пацієнтів з ішемічним інсультом та активним раком, яких направляли на ЕТО, і більшість з них раніше мали негативний ТТЕ [11]. Ішемічний інсульт із прихованим раком частіше має невідому етіологію після стандартних обробок порівняно з ішемічним інсультом без раку [6].
Тому активний рак, ймовірно, сприятиме ішемічному інсульту через специфічні механізми та чітку етіологію. Більше відповідей про причини ішемічного інсульту при раку може з’явитися після публікації поточних досліджень, таких як MOST-CA (ClinicalTrials.gov ID: NCT02604667), яке буде завершено в 2020 році.
3) Які антитромботичні методи лікування можуть бути запропоновані при ішемічному інсульті з активним раком ?
Після ішемічного інсульту рішення про вибір антитромбоцитарного або антикоагулянтного режиму залишається значною мірою емпіричним на основі підозрюваного механізму. Однак більша поширеність невизначеної етіології та гіперкоагуляція, виявлена при наявності раку, призвели до пропозиції надати перевагу режиму антикоагулянтів у цій популяції. Основним контраргументом цієї стратегії є пов'язаний з цим геморагічний ризик, особливо при наявності раку [9].
Доказів з цього приводу мало. Пілотне дослідження TEACH, опубліковане в 2018 році, було першим рандомізованим контрольованим дослідженням для оцінки антитромботичного лікування (аспірин проти еноксапарину) при ішемічному інсульті з активним раком [12]. Через невелику кількість пацієнтів, залучених до дослідження (n = 20), формальна інтерпретація не може бути висунута. Інше недавнє дослідження припустило, що корекція гіперкоагуляції, пов’язаної з раком, за допомогою антикоагулянта може покращити прогноз після ішемічного інсульту [13]. Є надія на майбутнє дослідження, яке забезпечить більше доказів для клініцистів, таке як пілотне дослідження ENCHASE (ClinicalTrials.gov ID: NCT03570281), яке буде завершено в 2020 році.
Висновок клінічного випадку та повернення до важливих моментів
МРТ спинного відділу, проведений з метою виявлення спондилодисциту в контексті підозри на інфекційний ендокардит, демонструє патологічний перелом тіла хребця D11 (рис. 2). На сцинтиграфії спостерігаються мультифокальні літичні ураження кісток. За допомогою сканування грудної клітки можна виявити кускове ураження лівої нижньої частки, підозрюване у первинному раку легенів (рисунок 3). Пацієнт проходить обстеження для онкологічного лікування. Під час тримісячного спостереження пацієнтка залежить від своєї домашньої та повсякденної діяльності та потребує допомоги при ходьбі.
Малюнок 2: Дорзальний МРТ, послідовність STIR, сагітальне отримання.
Малюнок 3: Сканування грудної клітки C +, осьове отримання.
Представлений випадок є прикладом гострого ішемічного інсульту, що супроводжується системним окультним раком. Цілком ймовірно, що клініцист зіткнеться з цією організацією під час практики. Дійсно, кумулятивні випадки діагностики нового раку після ішемічного інсульту повідомляються про 3% під час госпіталізації та 7,6% під час 18-місячного спостереження [5, 7].
Цей випадок нагадує про важливість повного загального обстеження, включаючи придатки, в контексті цереброваскулярних захворювань. Диференціальна діагностика піднігтьових рідкісних крововиливів включає, серед інших, антифосфоліпідний синдром, системний васкуліт, інфекційний ендокардит та ендокардит марантуму. У цього пацієнта цілком можливо, що ці крововиливи пояснюються тромбозом у стані гіперкоагуляції, пов’язаним з раком, або ендокардитом марантуму з помилково негативним ЕТО.
Цей випадок також ілюструє виклик, який іноді може становити цей суб'єкт - від підозри до діагнозу. Можливість раку у цього пацієнта могла бути підвищена відсутністю традиційного цереброваскулярного фактора ризику, інсультом невизначеної етіології після стандартної обробки, залученням більш ніж однієї судинної території та анемією під час прийому.
Важливо шукати ракові заклики до історії, обстеження та параклінічної обробки в контексті ішемічного інсульту, особливо за наявності невизначеної етіології. Інтегруючи цю практику, лікар може виявити окультний рак на ранніх термінах і сподіватися на поліпшення прогнозу.
Особлива подяка доктору Лорі К. Джоя, судинному неврологу Центру госпіталю університету Монреаля
Список літератури
1. Селвік, Х.А. та ін., Інсульт, пов’язаний з раком: Дослідження Bergen NORSTROKE.Cerebrovasc Dis Extra, 2015. 5(3): стор. 107-13.
2. Такконе, Ф.С., С.М.Жанжетта та С.А.Блечіч, Перший в історії інсульт як початкова презентація системного раку.J Stroke Cerebrovasc Dis, 2008. 17(4): стор. 169-74.
3. Schwarzbach, C.J., et al., Інсульт та рак: значення гіперкоагуляції, асоційованої з раком, як можлива етіологія інсульту.Інсульт, 2012 рік. 43(11): стор. 3029-34.
4. Кім, S.J. та ін., Підказки прихованого раку у пацієнтів з ішемічним інсультом.PLoS One, 2012. 7(9): стор. e44959.
5. Квінтас, С. та ін., Провісники невідомого раку у пацієнтів з ішемічним інсультом.J Neurooncol, 2018. 137(3): стор. 551-557.
6. Кочо Д. та ін., Провісники прихованого раку у хворих на гострий ішемічний інсульт.J Stroke Cerebrovasc Dis, 2015. 24(6): стор. 1324-8.
7. Uemura, J. та ін., Пацієнти з гострим інсультом частіше, ніж очікувалося, мають приховану злоякісну пухлину.Eur Neurol, 2010. 64(3): стор. 140-4.
8. Дірборн, J.L., V.C. Уррутія та С.Р.Зайлер, Інсульт та рак - ускладнені стосунки.J Neurol Transl Neurosci, 2014. 2(1): стор. 1039.
9. Navi, B.B. та C. Iadecola, Ішемічний інсульт у онкологічних хворих: огляд недооціненої патології.Енн Нейрол, 2018 рік.
10. Тапіа-Вейра, Дж. В., Б. Дельгадо-Коелло та Дж. Мас-Оліва, Атеросклероз та рак; Подібність із далекосяжними наслідками.Arch Med Res, 2017. 48(1): стор. 12-26.
11. Dutta, T., et al., Урожайність трансезофагеальної ехокардіографії при небактеріальному тромботичному ендокардиті та інших серцевих джерелах емболії у онкологічних хворих з ішемією головного мозку.Am J Cardiol, 2006. 97(6): стор. 894-8.