КЛІНІЧНЕ І ПАРАКЛІНІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ ДИЗУРІЇ НА СОБАКАХ У 86 СЛУЧАЯХ, ПРЕДСТАВЛЕНИХ ENVA МІЖ 2002 І
1 НАЦІОНАЛЬНА ВЕТЕРИНАРНА ШКОЛА АЛЬФОРТА 2015 ДИЗУРІЯ У СОБАК: КЛІНІЧНЕ ТА ПАРАКЛІНІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ 86 СПРАВ, ПРЕДСТАВЛЕНИХ ЛЕНВІ МЕЖДУ 2002 І 2014 РОБОТАМИ ДЛЯ ВЕТЕРИНАРНОГО ДОКТОРАТА, представленого та публічно підтриманого до МЕДИЦИНСЬКОГО ФАКУЛЬТЕТУ КРЕТЕЙЛ 3 вересня, Каролайн, Хелен ХААГ Народилася 6 лютого 1991 р. В Парижі 17-го ЖЮРІ Президент: прем'єр ДУРАНД-ЗАЛЕСЬКИ Ізабель професор медичного факультету КРЕТЕЙ Члени Директор: д-р Крістель МОРІ-ГУЕНЕ Викладач ENVA Оцінювач: д-р Лойк ДЕСКІЛЬБЕТ Лектор ENVA
5 ПОДЯК професору медичного факультету м. Кретей, котрий робить нам честь прийняти пост президента нашої журі дипломних робіт, шаноблива повага. Доктору Крістель МОРІ-ГУЕНЕК, старшому викладачу ветеринарної школи Альфорта, яка керувала цією роботою. За його доброту та його мудрі поради, щира подяка. Доктору Лоїку ДЕСКІЛБЕ, викладачу ветеринарної школи м. Альфорта, який прийняв оцінку цієї тези. Дякуємо за доступність, ретельність та терпіння при аналізі цих даних.
7 ЗМІСТ ЗМІСТ ІЛЮСТРАЦІЙ. 7 ТАБЛИЦЯ ДОДАТКІВ. 8 ВСТУП. 9 ПЕРША ЧАСТИНА: Літературне дослідження I. Функціональна анатомія нижньої сечовидільної системи Анатомічні нагадування Функціональна нейроанатомія нижньої сечовидільної системи Наповнення сечового міхура Спорожнення сечового міхура Іннервація міхура Везико-сфінктерична активність та контроль сечовипускання Фаза наповнення Фаза спорожнення II. Основні умови, що викликають дизурію Диференціальна діагностика Походження ураження Літіаз нижніх сечовивідних шляхів a) Природа каменів b) Епідеміологія c) Фактори, що сприяють г) Етіологія та специфічний патогенез сечокам’яної хвороби у собак i/Камені кальцію оксалатні ii/Струвітові камені (= фосфати аміакомагнезію = КАРТА) iii/Уратні камені iv/Цистинові камені e) Симптоми f) Додаткові дослідження i/Наявність та розташування каменів ii/Природа каменів iii/Фактори, що сприяють g) Лікування i/Камені оксалату кальцію
8 ii/Струвітні камені iii/Уратні камені iv/Цистинові камені Уретральна стриктура a) Етіологія b) Симптоми c) Додаткові обстеження d) Лікування Пухлин нижніх сечових шляхів a) Гістологічний тип b) Етіологія c) Епідеміологія d) Симптоми e) Перехідні клітинна карцинома i/Епідеміологія ii/Розвиток пухлини iii/Додаткові обстеження iv/Прогноз v/Лікування розладів передміхурової залози a) Кісти передміхурової залози i/Визначення ii/Додаткові обстеження iii/Лікування b) Абсцеси передміхурової залози i/Визначення ii/Симптоми iii/Додаткові обстеження iv/Лікування c) Пухлини передміхурової залози i/Епідеміологія ii/Симптоми iii/Додаткові обстеження iv/Прогноз та лікування
9 2.5. Ідіопатичний гранулематозний уретрит a) Визначення b) Етіологія c) Епідеміологія d) Симптоми e) Додаткові обстеження f) Прогноз та лікування Функціональне походження венозно-сфінктерної дисинергії a) Визначення b) Етіологія c) Епідеміологія d) Симптоми e) Додаткові обстеження f) Лікування центральний моторний нейрон сечового міхура або сечовий міхур МНК а) Визначення б) Симптоми в) Лікування III. Ускладнення умов, що відповідають за дизурію Ураження сечового міхура Ураження нирок Інфекції сечовивідних шляхів IV. Методи діагностики Візуалізація Рентгенографія УЗД Ретроградна уретроцистографія Уретроцистоскопія Уродинаміка Цистоманометрія Профіль уретри V. Лікування
10 1. Невідкладне лікування: відновлення прохідності сечовивідних шляхів Функціональна обструкція Альфа-адреноблокатори М’язові релаксанти Холінергічні засоби Механічна обструкція Етіологічне лікування а) Пухлини нижніх сечовивідних шляхів b) Гранулематозний уретрит c) Кісти передміхурової залози та абсцеси Симптоматичне лікування a) Розширення балоном b) Уретральний стент c) Інші методи лікування ускладнень ЧАСТИНА ДРУГА: Ретроспективне дослідження випадків дисурії собак, представлене в консультації до ENVA у період з жовтня 2002 р. по травень I. Цілі ретроспективного дослідження II. Матеріали та методи Дослідження сукупності Цільова сукупність Аналіз результатів Описове дослідження Аналітичне дослідження III. Результати Дослідження популяції Розподіл умов, що викликають дизурію Порода собак з дизурією Глобальний аналіз вибірки Аналіз розподілу порід за станом Стать собак з дизурією Глобальний аналіз вибірки Група зі стенозом уретри
12 а) Завдання б) Дискусія щодо упередженості Додаткові обстеження Група зі стриктурою уретри Група з пухлинами нижніх сечовивідних шляхів Група з міхурово-сфінктерною дисинергією Ускладнення станів, відповідальних за дизурію Інфекції сечовивідних шляхів Ниркова недостатність Лікування та відповідь на лікування Група зі стриктурою уретри Група з пухлиною нижніх сечовивідних шляхів Група з міхурово-сфінктерною дисинергією Обмеження дослідження Обсяг нашої вибірки Дані про тварин у дослідженні Відсутність коротко-, середньо- та довгострокового спостереження ВИСНОВОК БІБЛІОГРАФІЯ ДОДАТКИ
17 ПЕРША ЧАСТИНА: Бібліографічне дослідження 11
22 Рисунок 2: Рухова іннервація нижніх сечовивідних шляхів (за Cotard, 1993) Рисунок 3: Активність рецепторів сечового міхура під час наповнення та спорожнення сечового міхура (за Cotard, 1993) Трикутний сечовий міхур Пухирчаста шийка 16
56 50 Фото 3: Перехідно-клітинний рак передміхурової залози, продемонстрований за допомогою ретроградної уретроцистографії (за Осборном, 1995)
59 Фото 4: Ендоскопічний огляд стенозу уретри у самців котів (за Messer et al., 2005) Фото 5: Ендоскопічний огляд перехідно-клітинної карциноми (за Bartges та Polzin, 2011) Фото 6: Ендоскопічний огляд гранулематозного ураження уретриту у собака жіночої статі (від Messer et al, 2005) 53
63 Після закінчення сечовипускання, розпочатого під час цистоманографії, катетер витягують з уретри зі сталою швидкістю 5-12 см/хв, продовжуючи вводити фізіологічний розчин зі швидкістю 2 мл/хв. Тиск уретри вимірюється по всій довжині уретри. (Goldstein and Westropp, 2005; Van Kote, 2001) Пік тиску спостерігається фізіологічно в середині уретри у сук та в уретрі пеніса у собак, які знеболюються. Ми отримуємо графіки, представлені малюнками 7 та 8 (Hébert, 2005). Рисунок 7: Слід нормального жіночого профілю уретри та основні досліджувані параметри (за Hébert, 2005) 1: Максимальний тиск закриття 2: максимальна різниця тиску в уретрі Рисунок 8: Відстеження нормального профілю уретри у собаки-наркотика самця (d після Геберта, 2005) 57
72 Фото 7: Фотографія BEMS (A, C, E) та SEMS (B, D, F) та їх система доставки, що використовується у собак, у різний час під час їх розгортання (на основі Weisse et al., 2006) Фото 8: Ілюстрація стенозу уретри та розміщення СЕМС A: Уретроцистоскопія зображення, що показує стеноз B: Уретроцистографія, що показує те саме ураження (чорна стрілка) та градуйований катетер у товстій кишці, який використовується для вимірювання діаметра уретри та довжини ураження C та D: Уретроцистоскопія (C) та зображення уретроцистографії (D), що показує стент на місці та відновлення нормального діаметра уретри (на основі Hill et al., 2014) 66
75 клавуланічних (12,5 мг/кг двічі на день) або цефалексину (15-20 мг/кг двічі на день). Лікування триватиме в середньому від 3 до 6 тижнів. Перевірка проводиться через 5-7 днів після початку лікування, через 1-2 тижні після закінчення лікування, а потім раз на місяць протягом 4 місяців. (Michel, 2006) Атонія сечового міхура лікується за рахунок збільшення скоротливості сечового міхура за допомогою холінергічних препаратів (бетанехол), як описано раніше. Ниркова недостатність вирішується ініціюванням відповідної рідинної терапії та корекцією іонного дисбалансу. 69
77 ДРУГА ЧАСТИНА: Ретроспективне дослідження випадків дисурії собак, представлене в консультації до ENVA у період з жовтня 2002 року по травень
84 Рисунок 9: Частка захворювань, що викликають дизурію, у 86 собак з дизурією, представлених на консультацію в період з січня 2002 р. По травень 2014 р. У CHUVA і у яких дизурія не зумовлена камінням у нижніх сечових шляхах Гранулематозний уретрит 5% 95 ДІ = [0,2; 9.1] Уретрит 3% ДІ 95 = [0; 7,4] інші 1% ДІ 95 = [0; 3,4] Простата 19% ДІ 95 = [10,4; 26, 8] Пухлина нижніх сечових шляхів 28% ДІ 95 = [18,4; 37.4] Везикосфінктерна дисинергія 21% ДІ 95 = [12,3; 29,5] Стеноз уретри 23% ДІ 95 [14,3; 32, 2] 78
85 Кількість собак 3. Порода собак з дизурією 3.1. Глобальний аналіз вибірки Усі породи наведені на рисунку 10. Рисунок 10: Розподіл собак з дизурією відповідно до їх породи, 9% 19,8%, 6 %% 5,8% 4,7% 3, 5% 3,5% 2,3% 2,3% 1,2 % 1,2% 1,2% 1,2% 1,2% 1,2% 1,2% 1,2% 1,2% 1,2% 1,2% 1,2% 1,2% 1,2% 1,2% 0 20,9% собак у цьому дослідженні - кроси (n = 18/86). Решту робочої сили складають породисті собаки. Представлено двадцять п’ять порід: лабрадор, німецька вівчарка, боксер, ротвейлер, бельгійська вівчарка малінуа, американський стаффордширський тер’єр, французький бульдог, англійський бульдог, йоркширський тер’єр, бассет-хаунд, американський бульдог, бернський зенненхунд, бультер’єр, кернський тер’єр, пудель, Кавалер Кінг Чарльз (CKC), золотистий ретрівер, грифонські кортали, ірландський вовкодав, джек-рассел-тер’єр, лаклендський тер’єр, папійон, шотландський тер’єр та стаффордширський бультер’єр. З них 19,8% населення складають лабрадори (n = 17/86), що робить її на сьогоднішній день найбільш представницькою породою, за нею слідують німецька вівчарка та боксер, які представляють відповідно 11,6% (n = 10/86 ) та 7% (n = 6/86). 79
86 95% довірчі інтервали були розраховані для всіх порід і наведені в Таблиці 10. Таблиця 8: Розрахунок 95% довірчих інтервалів для порід, присутніх у зразку Расовий відсоток, виміряний CI хв CI макс. Лабрадор 19, 8 11,4 28,2 Німецька вівчарка 11,6 4,9 18,4 Боксер 7,0 1,6 12,4 Ротвейлер 5,8 0,9 10,8 Бельгійська вівчарка Малінуа 4,7 0,2 9, 1 американський стаффордширський тер'єр 3,5 0 7,4 Французький бульдог 3,5 0 7,4 Англійський бульдог 2,3 0 5,5 Йоркширський тер'єр 2,3 0 5,5 Бассет-хаунд 1,2 0 3,4 Американський бульдог 1, 2 0 3,4 Бернський зенненхунд 1,2 0 3,4 Бультер’єр 1,2 0 3,4 Керн-тер’єр 1,2 0 3,4 Пудель 1,2 0 3,4 Кавалер Кінг Чарльз 1,2 0 3, 4 Золотистий ретрівер 1,2 0 3,4 Гріффон кортал 1,2 0 3,4 Ірландський вовкодав 1,2 0 3,4 Джек Рассел тер’єр 1,2 0 3.4 Лейклендський тер’єр 1,2 0 3,4 Метелик 1, 2 0 3,4 Шотландський тер’єр 1,2 0 3,4 Стаффордширський бультер’єр 1,2 0 3, Аналіз розподілу порід за прихильністю Потім ми розглянули розподіл рас на кожну з наших категорій хвороб. Рисунок 11 ілюструє такий розподіл. 80
94 Кількість випадків виділення бактерій Антибіограму проводили регулярно, якщо результат ECBU був позитивним. 72,7% (95 ДІ = [54,1%; 91,3%], n = 16/22) інфекцій сечовивідних шляхів були обумовлені мультирезистентними бактеріями і навіть одночасною присутністю двох мультирезистентних бактерій у 22,7% випадків. Виявлені види бактерій були досить різноманітними і були розподілені, як показано на малюнку 14. Рисунок 14: Природа бактерій, що викликають інфекції сечовивідних шляхів Нестійкі до різних лікарських засобів Мультирезистентні У нашому дослідженні інфекції сечовивідних шляхів у тварин з дизурією є частими і майже у трьох чвертях випадків зумовлені мультирезистентними бактеріями. b) Аналіз участі інфекції сечовивідних шляхів згідно з ураженнями. Рисунок 15 показує відсоток собак, які перенесли інфекцію сечовивідних шляхів для кожного стану. 88
98 Ми зазначаємо, що у більшості собак, які отримували лікування (6/7), спочатку спостерігається поліпшення симптомів, але швидко виникає рецидив дизурії (з 1 місяця лікування), і кількість собак із рецидивами збільшується з часом. З іншого боку, собака ніколи не відчувала клінічного поліпшення симптомів, незважаючи на початок лікування. 92