Коронарне шунтування
Анатомія/Фізіологія/Патологія
Серцевий м’яз забезпечується киснем та поживними речовинами через коронарні артерії. Дві коронарні артерії виникають із лівої та правої пазух Вальсальви висхідної аорти. Ліва вінцева артерія (A. coronaria sinistra) ділиться відповідно до загального так званого головного стовбура на R. (Ramus) циркумфлексус (LCX, RCX), який направляє крайову гілку (R. marginalis sinister), та на R. interventricularis anterior (RIVA)., LAD), який проходить до верхівки серця і віддає діагональну гілку (R. diagonalis) та перегородкові гілки (R. septales) як найважливіші гілки. Права вінцева артерія протікає як R. interventricularis до верхівки серця і видає у вигляді гілок R. coni arteriosi, R. atrialis dexter і R. marginalis dexter.
Ліва зона коронарної артерії
ліве передсердя, стінка лівого шлуночка, включаючи велику частину міжшлуночкової перегородки та невелику частину передньої стінки правого шлуночка
Зона покриття правої коронарної артерії
праве передсердя, правий шлуночок, задній відділ міжшлуночкової перегородки, синуси та АВ вузли
Залежно від типу живлення (праворуч або ліворуч), існує багато різновидів перфузійних відділів міокарда.
Звуження (стенози) в коронарних судинах погіршують приплив крові до серцевого м’яза, що стоїть нижче, особливо при стресових станах. Так звана ішемічна хвороба серця (ІХС), яка в основному описує атеросклеротичні зміни в коронарних артеріях, може бути помічена у вигляді стенокардії (стискання грудної клітки, задишка) аж до інфаркту міокарда (втрата тканини міокарда з рубцевим заміщенням або утворення надмірного розтягнення стінки серця = аневризма). Ішемічну хворобу серця можна лікувати медикаментозно, інтервенційно кардіологом (балонна дилатація = PTCA з використанням і без використання стента) або шляхом шунтування.
Показання до шунтування
Ангіографічні дані є основою показання до операції. Незалежно від клінічних симптомів пацієнта, є показання до хірургічного втручання при коронарних стенозах> 70%, які неможливо вирішити інтервенційно. Іншим показанням є стеноз головного стовбура лівої коронарної артерії> 50%. Базове шунтування коронарних артерій без залучення передньої міжшлуночкової артерії в даний час залишається суперечливим і залежить від клінічних симптомів.
Передумовами розумної хірургічної коронарної допомоги є доступність коронарних артерій, достатній коронарний діаметр, життєво важлива зона живлення, достатній дренаж без найбільших кальцифікатів або множинних стенозів.
Хірургічна процедура
Шунтування, частота якого перевищує 70 000 операцій на рік, є звичайною операцією в Німеччині, і тому є найпоширенішою операцією на серці. Потік крові до серця відновлюється шляхом створення байпасного контуру для мостування вузької точки (стенозу) в коронарних артеріях. Поширеними методами є використання підшкірної вени (вена на нозі) та внутрішньої артерії мамарії (артерія грудної стінки) або променевої артерії (артерія передпліччя) як обхідної судини. Процедуру можна проводити як у спеціальних випадках, так і без використання апарату серцево-легені.
Ризик запланованої операції обходу низький (менше 5%). Перспективи покращення кровообігу та працездатності та зменшення симптомів дуже хороші.
Оскільки основне захворювання ІХС, а саме артеріосклероз, не виліковується операцією, але має тенденцію до прогресування, стійкий успіх можливий лише за умови дотримання подальших вказівок після операції. Тут слід особливо згадати лікування або зменшення факторів ризику (високий кров'яний тиск, підвищення рівня ліпідів у крові, особливо підвищений рівень холестерину, цукровий діабет, куріння).
Звичайна операція шунтування
Принцип шунтування полягає у перекритті звужень (стенозів) коронарних артерій із власними судинами організму, такими як грудна артерія (внутрішня соскоподібна артерія), вени ніг (велика підшкірна вена) або артерія руки (променева артерія). Анастомози (судинні шви) розміщують ззаду (дистально) коронарного стенозу вбік, а у випадку венозних шунтуваннях - в аорту вбік.
Стандартна процедура - коронарна реваскуляризація за допомогою апарату серце-легеня (екстракорпоральна циркуляція) із введенням анастомозів у серце, що б'ється, мерехтить або в основному зупинено кардіоплегічно.
Малоінвазивна шунтування
Термін "малоінвазивна" операція шунтування означає обійтися без апарата серцево-легені та уникнути маніпуляцій з аортою (головною артерією). Ця процедура називається OPCAB (аортокоронарне шунтування поза насосом), якщо грудна клітка середня (посередині) і як MIDCAB описує, коли скриню відкрито з лівого боку. Особливо при операції MIDCAB розріз шкіри коротший, що може бути косметично значущим. Як правило, забезпечується лише передня міжшлуночкова артерія та її гілки. В операції OPCAB вся коронарна система може забезпечуватися байпасами.
Вибір цієї хірургічної процедури для окремого пацієнта повинен здійснюватися критично. Сучасними показаннями до малоінвазивної коронарної хірургії є обмежені проксимальні перетяжки, недоступні для розширення або розширені з розладом, полісудинні хвороби у пацієнтів із підвищеним загальним ризиком хірургічного втручання та як так звана гібридна процедура (додаткове розширення) при полісудинній хворобі. Щодо важких анатомічних коронарних артерій існує відносне протипоказання.
Останні проспективні рандомізовані дослідження показали, що для даного показання літні люди та пацієнти з серйозними вторинними захворюваннями отримують користь від малоінвазивної шунтування без використання апарату серцево-легені, оскільки швидкість неврологічних ускладнень, як видається, зменшується.
Подача задніх судин, безумовно, є вимогливою процедурою; показник прохідності анастомозів, проведених в умовах серцебиття, що б'ється, не є нижчим від рівня звичайної методики середньострокових досліджень.
Малоінвазивний препарат для трансплантації вен
Ендоскопічна дисекція - це щадна процедура отримання вен ніг (великої підшкірної вени) в якості шунтування. За допомогою спеціальних ендоскопічних інструментів один невеликий розріз може оголити вену довжиною до 65 см. Цей метод особливо підходить для пацієнтів, які страждають на цукровий діабет, періодичну кульгавість (оклюзійне захворювання периферичних артерій, ПАД) або ожирінням.
Повне артеріальне постачання
Якщо вказано, рекомендується повна артеріальна реваскуляризація. Це означає, що в якості байпасних судин використовуються лише артерії тіла (arteria mammaria interna/IMA = артерія грудної стінки, arteria radialis = артерія руки).
Клінічне значення лівої внутрішньої молочної артерії як обхідного трансплантата для передньої лівої коронарної артерії (LAD) з точки зору її довговічності доведено в ході досліджень. У довгостроковій перспективі він майже не виявляє атеросклерозу. Близько 90% байпасів все ще відкриті через 10 років (Loop FD, Lytle BW, Cosgrove DM та ін. Вплив трансплантата внутрішньої молочної артерії на 10-річне виживання та інші серцеві події. N Engl J Med 1986; 314: 1 -6).
Для повного артеріального шунтування, крім лівої внутрішньої молочної артерії, часто використовується права IMA, яка може бути анастомозована майже з усіма коронарними судинами. Іншим часто використовуваним трансплантатом є променева артерія від передпліччя. Тест (тест Аллена) проводиться заздалегідь, щоб рука, яка живиться двома артеріями (променева артерія та ліктьова артерія), не була спричинена видаленням променевої артерії.
Малоінвазивне розсічення променевої артерії
Клініка серцево-торакальної судинної хірургії в Любеку є першим центром кардіохірургії на півночі Німеччини, де взяли променеву артерію як байпасний трансплантат за допомогою ендоскопічної дисекції. За допомогою спеціальних ендоскопічних інструментів можна оголити всю артерію одним невеликим розрізом. Косметичні результати дуже хороші при цій процедурі.
Інфаркт ВСД
У контексті гострого інфаркту міокарда дефект в області шлуночкової перегородки виникає в 1,2% випадків. Смертність у цьому випадку дуже висока навіть при оптимальній медикаментозній терапії. Зазвичай страждають чоловіки у віці до 65 років, які страждають на інфаркт передньої стінки.
У разі недавнього серцевого нападу з ВСД шви в ще не зарубцеваних тканинах важко утримувати, тому слід по можливості чекати хірургічної реабілітації. Таким чином, оперативна смертність може бути значно знижена (до 10% при операції через 3 тижні після інфаркту). Однак часто операцію не можна відкласти через нестабільну ситуацію кровообігу пацієнта.
Розрив сосочкового м’яза
Розрив папілярного м’яза як ускладнення гострого інфаркту міокарда, як правило, спостерігається між третьою та дванадцятою добою після інфаркту та виникає в результаті закупорки судини коронарної артерії. Це призводить до гострої та важкої мітральної регургітації. Клінічно у пацієнта розвивається гостра ліва серцева недостатність (набряк легенів, шок). Спочатку діагноз ставлять за допомогою аускультації, але в основному за допомогою кольорової доплерівської ехокардіографії. Для оцінки коронарних артерій необхідний більш обширний інвазивний діагноз (дослідження катетера лівого серця).
Без хірургічної терапії, як і при багатьох ускладненнях інфаркту, рівень смертності високий.
Оперативна терапія
Після інтенсивної медичної стабілізації хірургічна терапія є єдиним варіантом терапії з довгостроковими шансами на успіх. Терапія полягає в екстреній заміні мітрального клапана, в основному зберігаючи підклапанний апарат і, можливо, додаткове живлення коронарних артерій байпасами. У рідкісних випадках повторне прикріплення розірваного сосочкового м’яза може бути успішним. Операційний ризик високий при періопераційній смертності 20-30%.
Коронарний свищ
Коронарний свищ - рідкісний вроджений прямий зв’язок між коронарною артерією та однією з чотирьох камер серця або судиною, розташованою поруч із серцем. Наслідком цієї нориці може стати утворення аневризм в області коронарної артерії лише з низьким ризиком розриву. Симптоми з’являються лише в подальшому житті (стенокардія, задишка) і розвиваються залежно від розміру нориці. Мимовільне закриття свища трапляється рідко, тому лікування, як правило, складається з оперативної лігатури. Це можна зробити просто, не використовуючи апарат серцево-легені, але також може знадобитися встановлення аортокоронарного шунтування за допомогою апарату серце-легені. Хірургічний ризик низький - близько 4%.
Перспективи коронарного шунтування
Сучасна тенденція хірургії коронарного шунтування спрямована на повне артеріальне забезпечення коронарних судин. Це зокрема тому, що показники прохідності артеріальних трансплантатів вищі, ніж показники венозних трансплантатів.
Наскільки мінімально інвазивна операція шунтування, яка також демонструє зростаючу тенденцію, утвердиться в майбутньому, ще належить з'ясувати.
Важливі цифри
Номер екстреного телефону
0451 500-70555
Секретаріат клініки
0451 500-42301
Станція 19
0451 500-42330
Другий медичний висновок /
Приватна амбулаторія
0451 500-42301