Критерії переливання еритроцитів - Swiss Medical Review
резюме
В інтраопераційному періоді еритроцити вводять переважно після крововтрати. Втрата крові має два наслідки: гіповолемія та низький рівень гемоглобіну. Зазвичай зазвичай починають лікування гіповолемії кристалоїдами та колоїдами, оскільки нормоволемічна анемія добре переноситься більшістю пацієнтів, і лише тоді коригується низький рівень гемоглобіну. Відповідно, у цій статті передбачається нормоволемія, обговорюючи критерії переливання еритроцитів.
Важливо визначити критерії переливання еритроцитів, щоб уникнути непотрібного переливання крові, а також не недооцінювати їх у ситуаціях, коли вони можуть бути корисними. На сьогоднішній день мало відомо про ризики недостатнього переливання крові, але неадекватна стратегія переливання може бути не лише неефективною, але навіть шкідливою і компрометувати довгострокові результати. 1,2 В результаті кілька груп розробили критерії переливання еритроцитів. 3-8
Концепція критеріїв переливання грунтується на двох припущеннях. По-перше, пацієнти можуть відчувати ускладнення через низький рівень гемоглобіну, а по-друге, переливання еритроцитів запобігає цьому. Хоча це можна інтуїтивно мислити, наукових доказів цієї концепції мало. Дійсно, звіти показують, що переливання еритроцитів, що зберігаються більше двох тижнів, може бути відносно неефективним для поліпшення оксигенації організму. 9-11
Попередні рекомендації
Кілька груп опублікували рекомендації щодо переливання еритроцитів. 3-8 Загалом ці рекомендації містять порогові значення для Hb та фізіологічні ознаки неадекватної оксигенації для переливання. Старі рекомендації (1988-1992 рр.) Розглядають значення Hb менше 7 г/дл як критерій переливання, 4.6 новіші директиви (1996-1998) - значення менше 6 г/дл. 3,7 Важливо зазначити, що Hb нижче цих значень не є абсолютним показником для переливання еритроцитів, якщо пацієнт залишається гемодинамічно стабільним, але він дозволяє таке переливання. З іншого боку, всі рекомендації вважають, що переливання еритроцитів лише дуже рідко показано з вмістом Hb понад 10 г/дл. При рівні Hb між 6 або 7 г/дл та 10 г/дл, трансфузія еритроцитів може бути показана пацієнтам із високим ризиком органічної ішемії.
Таким чином, моніторинг пацієнтів для виявлення органічної ішемії має важливе значення для розумного введення трансфузії еритроцитів. Ознаки порушеної оксигенації включають ішемію міокарда та головного мозку, схильність до тахікардії та гіпотонії, незважаючи на нормоволемію та достатню глибину анестезії, а також, при спостереженні за допомогою легеневого катетера, екстракція O2 більше 50%, змішане насичення вен O2 (PvO2) менше ніж 3,3 кПа
(25 мм рт.ст.) або споживання O2 менше 50% від базового рівня. 7
Якщо наведено один із цих критеріїв, можна вибрати лікування цього стану за допомогою переливання еритроцитів. Однак часто існують інші варіанти, такі як гіпероксична вентиляція, тобто вентиляція з чистим O2 для поліпшення оксигенації тканин. Навіть якщо лише у відносно короткий термін, 12 гіпероксична вентиляція може поставити пацієнта в умови, подібні Hb на 1-3 г/дл вище. 13,14 Інша можливість полягає у тому, щоб уникнути або лікувати прискорений пульс: чим вищий пульс, тим вищий рівень Hb там, де виникає серцева ішемія, 15,16 аналогічним чином, нижчий пульс і нижчий переносимий рівень Hb без ознак серцевої ішемії.
Наслідки недостатньої концентрації Hb: весь організм
Тахікардія та гіпотонія, особливо у періоди прискореної крововтрати, свідчать про гіповолемію або, якщо таке виключено, недостатню концентрацію Hb. Згідно з повідомленням Коледжу американських патологів, екстракція O2 більше 50%, PvO2 менше 3,3 кПа (25 мм рт.ст.) або споживання O2 менше 50% від базового рівня є ознаками порушеної оксигенації. 7 Екстракція O2 більше 50% була виявлена в різних дослідженнях 17-21, коли всі компенсаторні механізми вичерпані; отже, це можна розглядати як надійний критерій переливання. Однак проблема полягає в тому, що лише декілька пацієнтів оснащені легеневим катетером.
PvO2 менше 3,3 кПа (25 мм рт. Ст.) Також вважається критерієм переливання. 7 Однак це значення є занадто низьким. Побічно Звіт 7 посилається на дослідження 18, в якому PvO2 менше 3,3 кПа (25 мм рт. Ст.) Спостерігався лише після гемодинамічного колапсу. Таким чином, PvO2 менше 4,3 кПа (32 мм рт.ст.) виявляється більш відповідним порогом, оскільки нижче цього значення споживання O2 поступово зменшується у геморозведених свиней. 19
Наслідки недостатньої концентрації Hb: окремі органи
Ішемія різних органів можлива, незважаючи на відсутність ознак недостатньої оксигенації всього організму. З цієї причини моніторинг ішемії органів є важливим, особливо серця та мозку.
ЕКГ із 5 відведеннями та чреспищеводна ехокардіографія використовуються для виявлення ішемії серця. Нова депресія сегмента ST понад 0,1 мВ або нова висота сегмента ST понад 0,2 мВ протягом більше однієї хвилини свідчить про ішемію серця. При низькому рівні Hb спостерігається, перш за все, депресія сегмента ST. Збільшення концентрації Hb від 1 до 2 г/дл змінює депресію сегмента ST. 22 Постійний моніторинг ЕКГ за допомогою відведень II та V5 є найважливішим методом у клінічній медицині для виявлення ішемії міокарда.
Поєднання відведень II та V5 виявляє 80% змін сегмента ST, що виявляються на ЕКГ з 12 відведеннями. З новими пристроями, що дозволяють здійснювати автоматичний аналіз сегмента ST, було виявлено чутливість 70% та специфічність 89% порівняно із записом Холтера. 23
Трансезофагеальна ехокардіографія також була запропонована для раннього виявлення ішемії серця. До цих пір не було показано, що чутливість трансезофагеальної ехокардіографії перевищує чутливість ЕКГ. У кардіохірургії ЕКГ та черезстравохідна ехокардіографія одночасно виявляють ішемію міокарда. 24 ЕКГ-моніторинг з відведеннями II та V5 на сьогодні є найважливішим клінічним методом для виявлення ішемії міокарда.
Моніторинг мозкової оксигенації складніше, ніж моніторинг серця. Хоча існують методи оцінки оксигенації головного мозку, жоден з них не є клінічно доступним або підтвердженим. Однак мозковий розподіл O2 зберігається під час зменшення концентрації Hb за рахунок збільшення мозкового кровотоку, навіть за наявності сонного стенозу 25,26 та набряку мозку. Експериментально. 27 Враховуючи відсутність моніторингу адекватної оксигенації головного мозку, може бути виправданим прагнення до дещо вищих значень Hb у пацієнтів із цереброваскулярними захворюваннями або мозковою травмою.
Спланхнічну оксигенацію також важко контролювати. Тонометрія слизової оболонки шлунка може виявити скомпрометовану спланхнічну перфузію, але наразі незрозуміло, чи здатна ця методика також контролювати оксигенацію при розвиненій нормоволемічній гемодилюції та при гострій нормоволемічній анемії. Однак спланхнічна оксигенація, як правило, добре підтримується навіть під час поглибленої нормоволемічної гемодилюції, 16,28, і тому не потрібен специфічний моніторинг.
Логістика та реалії
Окрім фізіологічних аспектів, є й інші важливі фактори, які впливають на рішення про переливання крові чи ні. Ці фактори включають досвід анестезіолога, майстерність хірурга, ступінь і передбачуваність крововтрати, час, необхідний для вимірювання концентрації Hb та отримання концентратів еритроцитів. Крім того, важлива якість догляду за пацієнтами. Під час операції команда анестезіологів постійно піклується про пацієнта, щоб досягти оптимальної легеневої оксигенації та стабільної гемодинаміки, зокрема, щоб уникнути тахікардії. За цих обставин можна повірити, навіть якщо офіційно не доведено, що переноситься нижчий рівень Hb, ніж у післяопераційний період, коли моніторинг, оксигенація легенів та присутність доглядачів, як правило, менш інтенсивні.
Отже, критерії післяопераційної трансфузії, ширші, ніж критерії інтраопераційної фази, можуть бути виправданими. Незважаючи на те, що ці фактори часто залишаються поза увагою, ці фактори можуть впливати на рішення про переливання крові чи не принаймні настільки, наскільки суто фізіологічні критерії.
Клінічні критерії переливання
Критерії переливання еритроцитів включають фізіологічні ознаки недостатньої оксигенації та рівня Hb. Перед будь-яким переливанням еритроцитів необхідно переконатись, що гіповолемія була виправлена, анестезія відрегульована і що пацієнт провітрюється 100% O2.
Інтраопераційний за консенсусом ("на основі доказів")
При вмісті Hb менше 6 г/дл може бути проведено переливання еритроцитів, але якщо пацієнт є гемодинамічно стабільним, від переливання може не обійтися.
При вмісті Hb від 6 до 10 г/дл це ознаки неадекватної оксигенації, що спонукають до переливання. Ці ознаки відсутні у випадку гіповолемії: тахікардія та гіпотонія, екстракція O2 понад 50%, змішаний венозний парціальний тиск O2 менше 4,3 кПа (32 мм рт. Ст.), Зменшення споживання O2 більш ніж на 10%, незрозумілі інакше, і ознаки неадекватної місцевої оксигенації, такі як ішемія міокарда (табл. 1).
При концентрації Hb більше 10 г/дл переливання еритроцитів рідко показано.
Трансфузія може бути показана з вмістом Hb менше 7 г/дл, наприклад, з температурою вище 38,5 ° C, порушеною функцією легенів (100% SaO2 2), хворобою ішемічної артерії, застійною серцевою недостатністю, сонним стенозом (> 70% ), травми головного мозку і, можливо, у пацієнтів віком від 80 років.
Інтраоперація в державних лікарнях та навчальних лікарнях
У цих ситуаціях може бути доцільним переливання з дещо вищими порогами Hb, але концепція базування переливання еритроцитів на фізіологічних ознаках неадекватної оксигенації та концентрації Hb залишається актуальною. Таким чином, можна вибрати загальний критерій переливання Hb менше 7 г/дл. Подібним чином, фізіологічні ознаки неадекватної оксигенації можна визначити ширше (екстракція O2> 40%, SvO2 2> 10%).
Для пацієнтів з високою температурою
> 38,5 ° C, порушена функція легенів (SaO2 2), відома ішемічна хвороба серця, застійна серцева недостатність, стеноз сонної артерії (> 70%), черепно-мозкова травма і, можливо, вік> 80 років, нижчим критерієм може бути 8 г/дл зазначено (таблиця 1).
Критерії після операції
Для гемодинамічно стабільних пацієнтів з адекватною легеневою функцією (SaO2> 95%) та без ознак неадекватної інтра- та післяопераційної оксигенації можуть застосовуватися ті самі критерії, що і для інтраопераційної фази. У молодих та здорових пацієнтів можуть застосовуватися більш обмежувальні критерії. Так само переливання крові не є обов’язковим у всіх випадках (стабільний пацієнт, без ознак неадекватної оксигенації).
У пацієнтів з нестабільною гемодинамікою спочатку слід скорегувати можливу гіповолемію, оптимізувати газообмін шляхом застосування додаткового О2 та забезпечити адекватний перфузійний тиск, наприклад, з дофаміном.
Якщо ці заходи не дозволяють стабілізувати пацієнта, показано переливання еритроцитів при рівні Hb менше 8 г/дл. У пацієнтів з важкою хворобою ІХС, застійною серцевою недостатністю, яка отримує більше одного катехоламіну, і, можливо, у пацієнтів старше 80 років, Hb менше 9 г/дл може бути використаний як критерій післяопераційного переливання крові.
Критерії аутологічного та алогенного переливання еритроцитів
Ризики аутологічного переливання нижче, ніж ризики алогенного переливання. 29,30 Чи тому необхідно проводити аутологічне переливання крові більш ліберально? Загальновірна відповідь неможлива. Оскільки переливання аутологічної крові не позбавлене ризику, показання до такого переливання також повинні бути добре зважені, з критеріями, навряд чи, більш щедрими. 31