L; Гепатит С, системне захворювання Planet-Vie

Гепатит С впливає, як випливає з назви, на функціонування печінки. Однак це захворювання також має позапечінкові прояви.

Вірус гепатиту С (ВГС) - це РНК-вірус сімейства Флавівірус. Його геном містить структурну область, що кодує білки оболонки та капсиду, та неструктурну область, що кодує білки, що беруть участь у вірусній реплікації. Існує кілька підтипів ВГС, що відповідають різним генотипам (1a, 1b, 2, 3, 4, 5); деякі підтипи пов'язані з більш серйозними ураженнями печінки.

Епідеміологічно поширеність є високою серед внутрішньовенних споживачів наркотиків, ув'язнених та інфікованих ВІЛ. Ця поширеність безпосередньо пов’язана з передачею вірусу через кров. Найчастіше це робиться при використанні спільного ін’єкційного обладнання під час вживання наркотиків. Це може також відбуватися після повторного використання або неправильної стерилізації медичного обладнання, зокрема шприців та голок, у певних медичних центрах або під час переливання крові та інфузії нестабільних препаратів крові, яких немає. Згідно з Глобальним звітом про гепатит, у 2017 році 1% населення світу - 71 мільйон людей - були б заражені ВГС [1].

Гостра фаза

У гострій фазі ВГС-інфекція найчастіше протікає безсимптомно; жовтяниця (жовтяниця) може спостерігатися менш ніж у 10% випадків, між 15 і 150 днями після першої інфекції (тобто після зараження). На відміну від того, що можна спостерігати, наприклад, при HAV та HBV-HDV-коінфекції, фульмінантний гепатит, що характеризується масивним некрозом печінки, надзвичайно рідко зустрічається з HCV.

Природний перебіг ВГС-інфекції є розділеним:

менш ніж у 20% випадків існує лікування, яке індукується ефективною імунною відповіддю господаря: тоді в сироватці крові виявляються лише антитіла проти HCV, вірусна РНК зникає.
у понад 80% випадків гостра інфекція стає хронічною: вірусна РНК зберігається, незважаючи на наявність антитіл проти HCV.

Діагноз ставлять серологічно (метод ІФА для пошуку антитіл до HCV) і завершують пошуком вірусного генотипу та кількісною оцінкою вірусного навантаження С за допомогою кількісної ПЛР. Цей останній метод дозволяє виявити РНК ВГС через один-три тижні після першого зараження.

Хронічна інфекція

Хронічний гепатит

Якщо гостра інфекція залишилася непоміченою, хронічну ВГС-інфекцію часто діагностують при звичайній обробці печінки - при цьому пацієнт все ще протікає безсимптомно - через підвищення рівня трансаміназ у крові. Дійсно, ці ферменти, зокрема аланінамінотрансфераза (ALAT), виробляються печінкою. Тому руйнування гепатоцитів HCV вивільняє ці білки в кров. Зростання рівня трансаміназ загалом спонукає оцінити причини цього збільшення; діагноз ВГС-інфекції зазвичай ставлять шляхом проведення серології гепатотропних вірусів (зокрема, вірусів гепатиту А, В, С, D та Е).

Лізис гепатоцитів значною мірою пов’язаний з дією цитокінів, що продукуються як цитотоксичними Т-лімфоцитами, так і Th1-типами CD4 + Т-клітин, а зокрема великою кількістю TNF-α та інтерферону-γ, що виробляються останніми. Пряма цитотоксична дія Т-лімфоцитів у поєднанні з дією цитокінів, особливо TNF-α, призводять до загибелі клітин шляхом апоптозу [2].

Хронічну інфекцію також можна діагностувати, на жаль пізніше, через декомпенсацію цирозу, ситуація, коли компенсаторні механізми печінкової недостатності перевантажені. Цироз - це дифузний фіброз печінки, тобто аномально високе накопичення складових позаклітинного матриксу в паренхімі печінки. Потім змінюється нормальна часточка архітектури печінки, і при оптичній мікроскопії після біопсії під оптичною мікроскопією можна спостерігати вузлики гепатоцитів аномальної структури (так звані вузли регенерації).

Діагноз ставиться з упевненістю після біопсії або розтину печінки. Пункція у живих пацієнтів не позбавлена ризику, оскільки вони часто мають порушення кровотечі.

А. Здоровий предмет. Гепатоцити (клітини, пофарбовані в рожевий колір), розташовані правильними рядами та розділені синусоїдами. Ці прольоти сходяться до центролобулярної вени (маленьке біле коло, видно в центрі зображення) і дають змогу знайти полігональну долькову архітектуру. За кутами часточки в центрі зображення ми можемо розрізнити портальні простори, що складаються з гілки ворітної вени, печінкової артерії та жовчної протоки. Цю архітектуру можна розглядати як обмінний інтерфейс, де продукти деградації печінкового метаболізму виводяться через жовчні протоки, які потім надходять до просвіту дванадцятипалої кишки.
Б. Циротичний предмет. Часточки повністю перероблені. Ділянки фіброзу (фіолетові) видно і змінюють загальну архітектуру. Поруч із певними ділянками фіброзу можна побачити регенераційні вузлики, де гепатоцити мають різну структуру, більші та деформовані.

Джерела: А. Кафедра гістології, Медичний коледж Ягеллонського університету, CC BY-SA, Вікімедіа; Б. Ед Усман, CC BY, Flickr

Прогресуванню до прогресуючих стадій фіброзу, зокрема кінцевої стадії цирозу, можуть сприяти додаткові печінкові напади, такі як вживання алкоголю, коінфекція ВІЛ, наявність метаболічного синдрому (содова хвороба, жировий еквівалент печінки для людини) тощо.

Оскільки печінка бере участь у багатьох метаболічних процесах (синтез факторів згортання крові, метаболізм наркотиків та алкоголю, виведення з жовчю продуктів розпаду основного метаболізму тощо), її розвинутий фіброз перешкоджатиме правильному розвитку цих різних процесів, системний вплив.

Декомпенсація цирозу може мати кілька форм, клінічно виражених і часто небезпечних для життя, таких як кома, перитоніт шляхом зараження асцитичної рідини, блювота кров’ю (гематемез) через розрив варикозного розширення стравоходу, гепатоцелюлярна карцинома ...

Вірус гепатиту С має тропізм як у печінці, так і в лімфоїдній системі. Гепатотропізм спричинить захворювання печінки, такі як цироз або гепатоцелюлярний рак. Лімфотропізм відкриває двері для інших системних розладів, таких як гематологічний рак, такий як лімфоми, або навіть кріоглобулінемія. Ураження нирок (гломерулонефрит та хронічна хвороба нирок, RCD) може бути свідком системного ураження, пов’язаного з хронічним запаленням та кріоглобулінемією. Хронічне запалення збільшує ризик розвитку нервових та серцево-судинних захворювань, а також ризик раку в цілому.

Системна позапечінкова хвороба

Цироз печінки, будь то вірусний чи ні, може мати позапечінкові прояви, такі як розрив варикозного розширення стравоходу, наявність асциту (скупчення рідини в порожнині очеревини) з ризиком зараження бактеріальною транслокацією травного тракту, дефіцитом факторів згортання наявність печінкової енцефалопатії шляхом накопичення нейротоксичних метаболітів.

Хронічна інфекція вірусом гепатиту С також має інші позапечінкові прояви, незалежно від поширеного ураження печінки. Ці системні атаки мають значні наслідки з точки зору смертності.

Це прояви хронічного запалення: інсулінорезистентність - навіть неінсулінозалежний діабет -, хронічне ураження судин, зокрема атеросклероз, збільшення ризику інсульту або інфаркту міокарда порівняно із загальною популяцією. Вважається, що ці судинні ризики корелюють із важливістю вірусного навантаження, що циркулює.

Хронічне запалення може також призвести до пошкодження нирок (гломерулонефрит), частково через велику кількість імуноглобулінів у крові. Хронічна ВГС-інфекція також є незалежним фактором ризику неходжкинської лімфоми, а також може спричинятися іншими видами раку, такими як стравохід, простата або щитовидна залоза.

Ці графіки показують сукупну смертність від печінкових або позапечінкових захворювань у тайванській когорті, яка налічувала 23 820 осіб, після 1991-1992 рр. До кінця 2008 р. Та середнім віком 47,6 років на момент вступу в дослідження. Виділяють три групи людей: серонегативні на ВГС, серопозитивні з виявленим вірусним навантаженням та серонегативні з невизначеним вірусним навантаженням. Ця остання категорія відповідає пацієнтам, які ефективно лікуються противірусними препаратами.
Щодо смертності внаслідок захворювань печінки, спостерігається, що вона ділиться на вісім у людей, які живуть з ВІЛ, вірусне навантаження яких неможливо виявити порівняно з людьми, у яких це виявляється. В останньому ми також спостерігаємо, що смертність від позапечінкових нападів значно вища, ніж кількість смертей у людей з невизначеним вірусним навантаженням.

Одне з частих місць, де кріоглобулін випадає в осад, - кінці пальців, які більш схильні до холоду. На цьому зображенні є синюваті, неправильні плями - деякі пальці не пошкоджені, наприклад, правий вказівний палець - іноді пов’язані з червоними точковими пурпуровими плямами. Сині плями відповідають недостатньо кисневим ділянкам нижче за обструктивним згустком. Іноді вони можуть навіть асоціюватися з білими ділянками. Червоні точкові плями відповідають екстравазації еритроцитів на рівні згустку, пов’язаному з ураженням ендотелію судини кріоглобуліном. Біль, пошкодження нирок, інфекційний фон та аналіз доповнюють картину кріоглобулінемії.

Кріоглобулінемія

Досить специфічним і типовим станом хронічної ВГС-інфекції є кріоглобулінемічний васкуліт. У людей з цим захворюванням кров містить велику кількість патологічних чутливих до холоду імуноглобулінів, які називаються кріоглобулінами. Вони стають нерозчинними при температурі нижче нормальної температури тіла - явище, яке можна спостерігати вже при 34 ° C. Тоді осаджений згусток може блокувати кровоносні судини та спричинити ішемічний некроз (клітинна гіпоксія) на судинній території нижче за течією. Як правило, це відбувається на мікросудинних територіях, що піддаються впливу холоду, таких як пальці рук, ніг, шкіра. Це також може статися в мікросудинах нирок і спричинити судинний гломерулонефрит.

Кріоглобулін, асоційований з HCV, часто є сумішшю моноклональних або поліклональних IgM, IgG та/або IgA з білками комплементу крові, такими як С4.

Висновок

Хронічна інфекція вірусом гепатиту С, історично відома своїми печінковими наслідками, тим не менш є системним захворюванням, при якому позапечінкове ураження відповідає за значну частину смертності.

Хронічне запалення, а також імунологічні зміни, такі як кріоглобулін, викликають системну картину.