Лікування хвороби Уіппла - інфекція IHU Mediterranée

Інфекції троперіми та хвороби Уіппла: діагностичні критерії та протоколи лікування

Увага: ці рекомендації стосуються лише інтерпретації біологічних результатів, проведених у нашій лабораторії. Висновок щодо обстежень, проведених в інших лабораторіях, не даватиметься.

I - Класична хвороба Уіппла.

Лікування класичної хвороби Уіппла є a довічне лікування.

Рішення про початок лікування має ґрунтуватися на чітких аргументах.

(за винятком нейровіпл, який є єдиною надзвичайною ситуацією)

Критерії

Діагностичний

Лікування

PAS * та/або HIC позитивні на дуоденальній біопсії

Класична хвороба Уіппла

Доксициклін + гідроксихлорохін протягом 1 року

Потім доксициклін на все життя

ПЛР негативний на слині і стілець у пацієнта без лікування антибіотиками

Хвороба Уіппла виключена

Ніякого лікування

ПЛР позитивні на слину та стілець

Підозра Хвороба Уіппла =

ЗРОБІТЬ ДВОХОДИЧНУ БІОПСІЮ

Або біопсія шкіри

Або ПЛР на крові

Ніякого лікування

ПЛР позитивні на слині або табуретка

Виконайте біопсію дванадцятипалої кишки, якщо це клінічно сугестивно

Ніякого лікування

ПЛР позитивні на біопсії дванадцятипалої кишки та/або стільця та/або слини, але НЕ та IHC на BDU негативний

Класична хвороба Уіпла НЕ ПІДТВЕРДЖЕНА =

Зверніть увагу на локалізоване зараження Т. whipplei

У разі серйозних клінічних підозр може бути цікавим повторити обстеження, хвороба Уіппла на початку свого розвитку завдає вогнищевого ураження слизовій оболонці травної системи.

Ніякого лікування

Позитивна ПЛР на слину та/або кал та/або біопсію дванадцятипалої кишки:

- не діагностує хворобу Уіппла

- не повинен починати лікування антибіотиками

* є рідкісні випадки травних мікобактеріальних інфекцій із позитивним фарбуванням PAS.

Lagier JC та ін. Протимікробна матір. 2014 рік

Тести для діагностики хвороби Уіппла

Хвороба Уіппла та IRIS:

При хворобі Уіппла на початку лікування повідомляється про випадки запального синдрому реституції імунітету (IRIS). Вони проявляються як стійка лихоманка або інші запальні симптоми (кускові ураження шкіри, артрит або перфорація кишечника), імітуючи початкове клінічне погіршення.

У IRIS ми рекомендуємо лікування талідомідом у початковій дозі 200 мг/добу, а потім у зменшенні дози протягом загальних 9 місяців.

Якщо ви помітили відсутність відповіді або погіршення стану на початку початкового лікування, радимо зв’язатися з нами для терапевтичної консультації.

Lagier JC, Expert Opin Drug Saf, 2014; Lagier, J.Infection 2010.

II- Інфекції хроніки, локалізовані до Tropheryma whipplei.

Визначається відсутністю патологічного ураження органів травлення (негативний PAS та/або IHC)

Ендокардит трофери хрестоподібний:

Критерії

Діагностичний

Лікування

IHC та/або ПЛР позитивні на клапані серця

Ендокардит Tropheryma whipplei певний

Доксициклін + гідроксихлорохін протягом 1 року

Потім доксициклін на все життя *

ПЛР позитивні в крові + ультразвукова рослинність клапанів або фіксація клапанів за допомогою ПЕТ-КТ

Ендокардит Tropheryma whipplei певний

Доксициклін + гідроксихлорохін протягом 1 року

Потім доксициклін на все життя *

ПЛР позитивні в крові з ураженням клапанів, але без рослинності та з нормальним ПЕТ-КТ

Можливий ендокардит через Tropheryma whipplei

Для будь-якої іншої ситуації

* Існує ризик вторинної класичної хвороби Уіппла.

Фенолар Ф. та співавт. Emerg Infect Dis. 2013 рік.

Lagier JC та співавт. Lancet Infect Dis 2016.

Ізольована неврологічна інфекція Tropheryma whipplei:

Критерії

Діагностичний

Лікування

ПЛР та/або культура ** позитивні на LCR

Або IHC *** та/або ПЛР позитивний при біопсії мозку

Неврологічне зараження Т. whipplei певне

Доксициклін + гідроксихлорохін протягом 1 року

Потім доксициклін на все життя *

Для будь-якої іншої ситуації

Neurowhipple (типова клінічна картина, що асоціює ожиріння, деменцію, порушення окочутливості або мозочковий синдром) - єдиний випадок, коли про початок емпіричного лікування можна вирішити перед продовженням діагностичної обробки.

* Існує ризик вторинної класичної хвороби Уіппла.

** культура є більш чутливою, ніж ПЛР у лікворі.

*** Фарбування PAS при біопсії головного мозку є неспецифічним, діагноз встановлюється IHC.

Фенолар Ф. та співавт. J Інфекція 2014.

Ізольована кістково-суглобова інфекція Tropheryma whipplei:

Критерії

Діагностичний

Лікування

ПЛР позитивні на суглобову рідину

Синовіальна біопсія: ПЛР та/або PAS та/або IHC позитивні

Певна інфекція суглобів

Для будь-якої іншої ситуації

Попередження: ізольовані суглобові інфекції Т. whipplei часто є початковою фазою класичної хвороби Уіппла.

Тому необхідно зробити дуоденальну біопсію: у разі патологічного позитиву пацієнт буде лікуватися від класичної хвороби Уіппла (лікування протягом усього життя). У разі негативу рекомендується регулярне спостереження за пацієнтом.

Фенолар Ф. та співавт. J Інфекція 2014.

Увеїт, викликаний Tropheryma whipplei:

Критерії

Діагностичний

Лікування

ПЛР позитивні на водянистий гумор

Tropheryma whipplei увеїт певний

Для будь-якої іншої ситуації

Попередження: ізольований увеїт Т. whipplei часто є початковою фазою класичної хвороби Уіппла.

Fenollar F, N Engl J Med, 2007.

III - Гострі інфекції, викликані Tropheryma whipplei.

Критерії

Діагностичний

Лікування

ПЛР позитивні в LBA

Немає систематичних показань для лікування.

Зверніться до нас у разі гострого респіраторного дистрес-синдрому або сильної імуносупресії.

ПЛР позитивні в табуреті

Немає показань до лікування

IV - Особливі випадки.

Критерії

Що робити ?

Tropheryma whipplei інфекція і вагітність

Абсолютне протипоказання до доксицикліну

Рецидив класична хвороба Уіппла після припинення лікування.

Класично в неврологічній формі:

- Очні розлади

Зробіть ПЕТ-сканер 18FDG

Доксициклін та плакеніл навіть за відсутності мікробіологічної документації

Для будь-якої іншої ситуації, не описаної раніше

Fenollar F, N Engl J Med, 2007.

V- Лікування та моніторинг:

Доксициклін = 100 мг X 2/день
Гідроксихлорохін = 200 мг X3/добу

Цілі на рівні сироватки крові:

- Гідроксихлорохін: 1 мкг/мл +/- 0,2 мкг/мл

- Доксициклін: 4 мкг/мл

A сонцезахисний крем рекомендується з огляду на фотосенсибілізацію (не плутати з виверженням наркотиків) через доксициклін.

A офтальмологічна консультація слід проводити на початку лікування та через 6 місяців. Ризик ретинопатії при застосуванні гідроксихлорохіну низький і корелюється із сукупною дозою лікування (на практиці цей ризик близький до нуля протягом одного року лікування) (Mamor, Американська академія офтальмології, 2016), протипоказань до гідроксихлорохіну мало. Багато офтальмологів відмовляються від цього лікування у випадку іншої очної патології, це рідко виправдано. У разі сумнівів у нашому лікарняному центрі можна провести спеціалізовану офтальмологічну консультацію.

A серологічне спостереження а також дозування доксицикліну (цільовий рівень> 4,5 мкг/мл) та гідроксихлорохіну (1 +/- 0,2 мкг/мл) слід проводити, щоб гарантувати ефективність та відсутність токсичності лікування.

а- Протипоказання до лікування:

Доксициклін (Вібраміцин®):

Алергія на тетрациклін.
Асоціація із системними ретиноїдами.
Вагітність або годування груддю.

Заходи безпеки при застосуванні з певними методами лікування:

Індукуючі ферменти антиконвульсанти, які знижують концентрацію циклінів у плазмі крові, збільшуючи печінковий метаболізм.

Діданозин, який зменшує травне всмоктування циклінів через збільшення рН шлунка.

Солі заліза, солі цинку та шлунково-кишковий тракт, які зменшують кишкове всмоктування циклінів.

Пероральні антикоагулянти (посилений антикоагулянтний ефект) Гідроксихлорохін (Плакеніл®).

Алергія на гідроксихлорохін.

Запобіжні заходи при застосуванні:

Коригування дозувань при нирковій або печінковій недостатності (Мета дозування препарату: 1 мг/мл).

Ретельний моніторинг, якщо пацієнт має періодичну порфірію або ферментативну недостатність G6PD.

b- Основні несприятливі ефекти лікування (не замінює Vidal):

Доксициклін (Вібраміцин®):

Фотосенсибілізація (ми повинні наполягати на необхідності, під болем опіків, захищати зони, що піддаються фотографії, особливо влітку).

Розлади травлення: нудота, епігастралгія, діарея, анорексія, езофагіт, ентероколіт, кандидоз (лікування слід проводити в середині їжі, запиваючи повною склянкою води та принаймні за годину до сну).

Гідроксихлорохін (Plaquenil®):

Фотосенсибілізація, слизово-шкірні реакції.

Регресивні відкладення рогівки при припиненні лікування, ретинопатія (через 2 роки лікування).

c- Моніторинг пацієнтів під час лікування:

Під час первинного лікування:

Щомісячний моніторинг:

CBC-тромбоцити, іонограма, SGOT, SGPT, GGT, сироватковий креатинін.

Щоквартальний моніторинг:

Зразки слини, крові (ЕДТА) та калу для кількісної ПЛР.

Плазмові рівні препаратів, що вводяться для перевірки наявності терапевтичного рівня:

Гідроксихлорохін: 1 мкг/мл +/- 0,2 мкг/мл.

Доксициклін: 4 мкг/мл.

Піврічний моніторинг:

Офтальмологічні консультації: дослідження щілинної лампи, кольоровий зір та електроретинограма.

Під час підтримуючого лікування:

Моніторинг:

Зразки слини та стільця для ПЛР один раз на рік протягом усього життя.

Рівень доксицикліну в плазмі кожні 6-12 місяців.

VI - Зразки для діагностики хвороби Уіппла.

Дуоденальна біопсія (та інший тип біопсії) у 10% формаліні або блоці (PAS та імуногістохімія): Транспортування при кімнатній температурі.

Дуоденальна біопсія (та інший тип біопсії) у невеликому поживному середовищі (наприклад, MEM) (ПЛР та/або культура): заморожування при -80 ° C, а потім транспортування у сухому льоду.

Слина мінімум 1 мл у стерильній банці (ПЛР та/або культура): Транспортувати при кімнатній температурі, якщо час транспортування> 2 дні. В іншому випадку заморожування при -80 ° C потім транспортування в сухому льоду.

Стілець у горщику для культури калу (ПЛР та/або культура): Транспортувати при кімнатній температурі, якщо час транспортування> 2 дні. В іншому випадку заморожування при -80 ° C потім транспортування в сухому льоду.

Рідина для суглобів у стерильному посуді (ПЛР та/або культура): Заморожування при -80 ° C, потім транспортування у сухому льоду.

Кров, зібрана в сухій пробірці, червоний ковпачок, 1 пробірка. Транспортувати при кімнатній температурі.

Кров, зібрана в пробірці ЕДТА, фіолетовий ковпачок, 1 пробірка (ПЛР). Транспортувати при кімнатній температурі.

Кров, зібрана в гепаринізованій пробірці, зелений ковпачок, 1 пробірка (культура) Заморожування при -20 ° C, потім транспортування у сухому льоду.

У разі виникнення неврологічних ознак або визначеного діагнозу хвороби Уіппла: 5 мл ліквору. Заморожування при -80 ° C, потім транспортування в сухому льоду.

Захоплення, які слід надіслати:

Кореспонденти:

VII- Література.

1. Fenollar F, Lagier JC, Raoult D. Tropheryma whipplei та хвороба Уіппла. J Інфекційний. 2014 серпня; 69 (2): 103-12.

2. Fenollar F, Puéchal X, Raoult D. Хвороба Уіппла. N Engl J Med. 2007 4 січня; 356 (1): 55-66.

3. Lagier JC, Fenollar F, Lepidi H, Raoult D. Докази життєвої сприйнятливості до Tropheryma whipplei у пацієнтів із хворобою Уіппла. J Антимікробна матір. 2011 травня; 66 (5): 1188-9.

4. Lagier JC, Fenollar F, Lepidi H, Giorgi R, Million M, Raoult D. Лікування класичної хвороби Уіппла: від результатів in vitro до клінічних результатів. J Антимікробна матір. 2014 січня; 69 (1): 219-27.

5. Lagier JC, Raoult D. Запальний синдром відновлення імунної системи, пов'язаний з бактеріальними інфекціями. Експерт щодо наркотиків Saf. 2014 бер; 13 (3): 341-50.

6. Lagier JC, Fenollar F, Lepidi H, Liozon E, Raoult D. Успішне лікування запального синдрому відновлення імунної системи при хворобі Уіппла з використанням талідоміду. J Інфекційний. 2010 січня; 60 (1): 79-82.

7. Fenollar F, Célard M, Lagier JC, Lepidi H, Fournier PE, Raoult D. Tropheryma whipplei endocarditis. Emerg Infect Dis. 2013 листопад; 19 (11): 1721-30.

8. Lagier JC, Cammilleri S, Raoult D. Класична хвороба Уіппла з діагнозом (18) F-фтородезоксиглюкоза ПЕТ. Lancet Infect Dis. 2016 січ .; 16 (1): 130.

9. Мармор М.Ф., Карр Р.Є., Істербрук М, А Фарджо А, Мілер В.Ф. Рекомендації щодо скринінгу на хлорохін та гідраксихлорохінову ретинопатію. Американська академія офтальмології. 2016 рік