Лікування пієлонефриту в л; дитина в 2007 році - швейцарський медичний огляд
резюме
Чотири дослідження, два з яких опубліковані, продемонстрували доцільність перорального лікування пієлонефриту у дітей без підвищеного ризику порівняно з внутрішньовенним лікуванням, відмовою від лікування, рецидивом інфекції або рубцями на нирках. Для цього педіатр повинен оцінити доцільність цього паралельного лікування, а саме: 1) загальний стан збережений, без блювоти; 2) відсутність вже відомих та важких мальформативних уропатій та 3) бездоганна відповідність батьків. Якщо ці критерії дотримані, лікування цефалоспорином третього покоління можна розпочинати протягом десяти-чотирнадцяти днів. Амбулаторне спостереження є обов’язковим, і відсутність відстрочки через три дні вимагає нової консультації, можливої нової візуалізації (УЗД) та зміни ставлення (госпіталізація, внутрішньовенне введення антибіотиків).
Епідеміологія інфекції сечовивідних шляхів, фактори ризику
Інфекція сечовивідних шляхів (ІМП) - одне з найпоширеніших бактеріальних захворювань у дітей; це вражає 1,1% хлопчиків та 3% дівчаток протягом дитинства. 1 Фактори ризику, пов’язані з інфекціями сечовивідних шляхів, перераховані в таблиці 1. 2 Молодий вік дитини, особливо у хлопчиків, та наявність рефлюксу або обструктивної мальформації уропатії є найважливішими факторами ризику пієлонефриту, а іноді також, як ми побачимо пізніше, протипоказання для перорального лікування (по). Більше хлопчиків, ніж дівчаток, страждають на ІМП або пієлонефритом у перші шість місяців життя, і частота ІМП частіше спостерігається у необрізаних хлопчиків. 3 Цей фактор ризику настільки ж справедливий для інфекції нижніх сечовивідних шляхів, як і для пієлонефриту. 4 З іншого боку, у дошкільному та шкільному віці у дівчаток значно більше інфекцій сечовивідних шляхів, ніж у хлопців. Лише для дівчат, Вайнберг та співавт. 1 змогли продемонструвати пікову частоту інтерфейсу користувача від чотирьох до одинадцяти років.
Лікування пієлонефриту у дітей: недавня зміна ставлення
Інфекція сечовивідних шляхів у дітей, зокрема пієлонефрит, потенційно пов'язана зі значними ускладненнями, іноді гострими (уросепсис) 5, але особливо хронічними, і особливо у випадку рецидивів (ниркові рубці, ниркова недостатність, артеріальна гіпертензія, протеїнурія, періодичні сечовиділення) інфекції тракту). 6,7 Щоб уникнути цих ускладнень, лікування інфекції сечовивідних шляхів у дітей вимагає швидкого та агресивного лікування.
Якщо лікування інфекції нижніх сечовивідних шляхів (циститу) у дітей, які отримують пероральну антибіотикотерапію, одностайне серед практиків, це не так у випадку лікування пієлонефриту. 8 Більшість педіатричної літератури та оглядових статей все ще рекомендують госпіталізацію та внутрішньовенну (IV) антибіотикотерапію для дітей з пієлонефритом. 9 Однак пероральне лікування, якщо воно настільки ж ефективне, як iv лікування, мало б перевагу в тому, що: 1) утримує дитину в оточенні та 2), отже, уникає витрат на iv лікування (з госпіталізацією або без лікарні). . Ці переваги вже були широко продемонстровані серед дорослих, зокрема з точки зору вигідності. 10 Кілька недавніх досліджень сьогодні продемонстрували доцільність одноразового лікування неускладненого пієлонефриту у дітей.
Метою цієї статті є огляд цих нещодавніх досліджень, які слугуватимуть підтримкою нових рекомендацій щодо лікування інфекції сечовивідних шляхів та пієлонефриту у дітей Швейцарською групою дитячої нефрології та Швейцарською групою дитячої інфекційної інфекції, коли ми останній раз продовжуємо опубліковано дослідження.
Ексклюзивне внутрішньовенне лікування проти комбінованої внутрішньовенної та пероральної терапії коротким курсом
Bloomfield et al., В огляді Кокрана, 15 повторно проаналізували всі ці дослідження. Немає різниці щодо стійкої бактеріурії після лікування (лікування RR iv + po: 3,09 (0,13-74,55)), щодо повторних інфекцій протягом шести місяців після закінчення лікування (RR лікування iv + pe: 1,15 (0,52 -2,51)) або з точки зору постійного пошкодження нирок (рубцювання) (RR лікування iv + po: 0,99 (0,72-1,37)). Знову ж таки, можливе включення дітей з інфекцією нижніх сечовивідних шляхів до дослідження Гобермана вимагає обережного тлумачення цього огляду Кокрана.
Можна зробити висновок, що короткочасне внутрішньовенне лікування з подальшим пероральним лікуванням антибіотиками для лікування пієлонефриту у дітей не пов’язане з більшим рівнем невдач у лікуванні, реінфекцією або рубцевими рубцями.
Комбіноване короткочасне внутрішньовенне та пероральне лікування порівняно з ексклюзивним пероральним лікуванням
Зовсім недавно Бухнер та співавт. 19 порівняно внутрішньовенне лікування цефтриаксоном (50 мг/кг) протягом трьох днів з подальшим пероральним лікуванням цефтибутеном протягом одинадцяти днів з лікуванням лише цефтибутеном (9 мг/кг один раз на день). Автори роблять висновок, що лікування цефтибутеном протягом чотирнадцяти днів у дітей з пієлонефритом є безпечним (з точки зору рубцевої хвороби на нирках) і добре переноситься порівняно з комбінованим внутрішньовенним введенням + перорально.
Дослідження Хобермана 16 також було включено в дослідження Кокрана Блумфілда: 15 ретельний аналіз дослідження не показав недоліків терапії перорально порівняно з комбінованим лікуванням з точки зору тривалості лікування. Лихоманка, рецидив ІМП через шість місяців або рубці на нирках у шість місяців.
Можна зробити висновок, що пероральне лікування дитячого пієлонефриту не асоціюється з більшим числом випадків невдач у лікуванні, реінфекцій або рубців на нирках у порівнянні з комбінованим лікуванням, і може бути рекомендовано дітям старше шести місяців із суворими критеріями, розробленими нижче, та за відсутності протипоказань (Таблиця 2).
Коротке лікування пієлонефриту у дітей ?
Щодо тривалості антибіотикотерапії, лише одне дослідження 20 порівнювало коротке (10 днів) або тривале (42 дні) лікування пієлонефриту у дітей. У цьому дослідженні автори спостерігали менше рецидивів ІМП протягом першого місяця після припинення прийому антибіотиків, але ця різниця повністю зникла через місяць. Тому здається, що тривала тривалість лікування дозволяє уникнути повторного зараження початковим мікробом, але не пізнього рецидиву інфекцій сечовивідних шляхів.
Щодо тривалості лікування антибіотиками пієлонефриту, то, за відсутності нових даних, ми рекомендуємо лікування антибіотиками стандартної тривалості, а саме десять-чотирнадцять днів загалом.
Швейцарська група дитячої нефрології незабаром опублікує разом із Швейцарською групою дитячих інфекційних хвороб, як тільки буде опубліковане дослідження Бюхнера, нові рекомендації щодо лікування та лікування інфекції сечовивідних шляхів у дітей, включаючи різні варіанти, а також потенційні можливості переваги перорального лікування пієлонефриту. Ці рекомендації замінять рекомендації, опубліковані в 2001 році. 21
Висновки
* За відсутності протипоказань (таблиця 2), ці дослідження показують, що в даний час для дітей старше шести місяців пероральне лікування цефалоспорином третього покоління (наприклад, цефтибутеном) гарячкова інфекція сечовивідних шляхів/пієлонефрит. У таблиці 3 наведено найбільш часто використовувані антибіотики для перорального лікування пієлонефриту у дітей. У дітей віком до шести місяців може спостерігатися коінфекція з кишковою паличкою та ентерококами, а також слід розглянути комбіновану терапію (амоксицилін + цефалоспорин третього покоління або амоксицилін + аміноглікозид). 21
* Тривалість лікування пієлонефриту повинна становити від десяти до чотирнадцяти днів. В даний час не можна приймати коротше лікування.
* Вибір антибіотикотерапії повинен ґрунтуватися на місцевій епідеміології інфекційних агентів, що беруть участь у інфекціях сечовивідних шляхів, та їх стійкості до антибіотиків.
* У разі відставання через 72 години та/або у разі клінічного погіршення стану (септичний стан, блювота), пацієнта слід швидко переглянути та відкоригувати лікування (найчастіше внутрішньовенна антибіотикотерапія цефтриаксоном).
* У разі амбулаторного лікування лікар повинен абсолютно не втрачати з уваги важливість цілеспрямованих урорадіологічних досліджень (УЗД, КУМ, сцинтиграфія нирок), залежно від випадку.
* Важливо знати про обмеження досліджень, на які ми посилалися, а саме: 1) ці дослідження не застосовуються, у більшості випадків, до дітей до шести місяців; 2) всі ці дослідження не дають довгострокових результатів (за шість місяців) щодо рубців на нирках (сцинтиграфія DMSA) або функції нирок (кліренси) та 3) амбулаторне лікування пієлонефриту у дітей з відомими мальформативними уропатіями не вивчалося, і з найбільшою обережністю слід дотримуватися цієї категорії пацієнтів, особливо якщо вони мають порушення функції нирок.
Бібліографія
* читати
** треба прочитати
Зв’язатися з автором
Для Швейцарської робочої групи з нефрології
дитячий: