Моніторинг пацієнтів на літій - MACSF

моніторинг

На сьогодні солі літію є стандартним методом лікування біполярних розладів. Літій підпорядковується рекомендаціям щодо безпечного використання для профілактики тривалих депресивних та маніакальних рецидивів 1. Ці правила дозволяють запобігати гострим та хронічним токсичним явищам та керувати ними, що може спричинити відповідальність лікаря.

Нагадування про запобіжні заходи для запобігання нещасним випадкам та токсичності.

Резюме

  • Історія та показання
  • Гостра токсичність
  • Ускладнення тривалого лікування
  • Проведення лікування
  • Оцінка ефективності
  • Інформація про пацієнта
  • Висновок

Історія та показання

Історичний

Вперше антиманіакальні властивості літію були продемонстровані в 1949 році австралійцем Джоном Кейдом. Однак відсутність будь-якого моніторингу плазми перешкоджала його застосуванню, враховуючи летальність доз, що використовувались у той час. Саме завдяки роботі датської компанії Morgens SCHOU у 1960-х роках це лікування було повністю реабілітоване пізніше. Плазмова літемія надавала цінну інформацію щодо ефективності та безпеки. низька різниця між терапевтичними ефектами та токсичністю літію вимагає контролю плазмової літемії, яка зберігається донині основним параметром моніторингу обробки літію.

Показання

Літій є стандартним методом лікування біполярного розладу. Ефективність літію була добре задокументована і, очевидно, очевидна у пацієнтів з біполярним розладом типу 1 (маніакальні епізоди та депресивні епізоди) 2. Його показання включають лікування гострої манії та профілактику біполярних рецидивів. На додаток до свого регулюючого настрій ефекту, він має протисуїцидну, антиімпульсивну та антиагресивну дію 3 .

Біологічні механізми ефективності літію недостатньо вивчені. Вони включатимуть явища збудження та виживання нейронів, а також експресію генів, що беруть участь у нейропластичності та хронобіології.

Гостра токсичність

Токсичність літію проявляється при літемії більше 1,2 ммоль/л. Тяжкість сп’яніння залежить від значення літемії та тривалості впливу дуже високої літемії 4 .

Неврологічна участь на передньому плані і проявляється в порядку зростання ступеня тяжкості за такими ознаками:

  • тремор
  • апатія
  • сонливість
  • дизартрія
  • атаксія
  • ністагм
  • хореїформні рухи
  • гіперрефлексія
  • міоклонус
  • розгублений стан
  • судоми
  • кома

На нирковому рівні гостра токсичність літію може також проявлятися поліурією (втрата здатності концентрувати сечу) та гострою нирковою недостатністю (гострий канальцевий некроз).

Травні ознаки у вигляді нудоти, блювоти, болю в животі та діареї ранні.

Ураження серця проявляється аномаліями ЕКГ у вигляді нижчих зрушень сегмента ST, інверсій зубців Т і рідше порушенням провідності.

Ця картина є невідкладною медичною допомогою і обґрунтовує запит на плазмову літемію при найменших ознаках травної або неврологічної реакції.

Отруєння літієм, рідко смертельне (1% смерті) вимагає інтенсивної реанімації та може призвести до неврологічних наслідків (пошкодження мозочка), когнітивних порушень та пошкодження нирок.

Ускладнення тривалого лікування

Хронічні передозування або гострі при хронічному лікуванні є найбільш серйозними і часто тривалими (просочення тканин). Тяжкість може бути легкою, середньою та важкою залежно від літемії, проведеної через 12 годин після останньої дози (див. Таблицю нижче). Клінічні ознаки передозування можуть бути наявними при низькій літемії в сироватці крові, отже, інтерес до дози внутрішньоеритроцитарного літію із співвідношенням літемія еритроцити/сироватка при 0,40, краще відображає ступінь тяжкості інтоксикації.

На нирковому рівні спостерігається конкуренція між літієм і натрієм під час реабсорбції в проксимальних канальцях що пояснює, чому великі коливання у виведенні натрію порушують літемію. Під час дезодорованої дієти або під час збільшення втрати Na + (діуретики, дегідратація, блювота, діарея) спостерігається посилення реабсорбції літію, що призводить до збільшення рівня літію в сироватці крові, що може бути причиною гострого отруєння, яке може бути серйозний і фатальний.

Під час тривалої обробки літієм мета-аналіз 5 виявив, що швидкість клубочкової фільтрації знижена (в середньому на 6,22 мл/хв), а здатність до концентрації сечі значно зменшена на 15%. Ризик розвитку термінальної стадії ниркової хвороби дещо збільшується (0,5% пацієнтів, які потребують діалізу або трансплантації нирки). Поширеність гіпотиреозу збільшується на 6 із середнім збільшенням ТТГ на 4 ОД/мл. Збільшується кальцемія (в середньому на 0,09 ммоль/л), а також рівень паратгормону (в середньому на 7,32 пг/мл). Нарешті, ризик набору ваги збільшується на 2.

Клінічний моніторинг

Вага; розлади травлення (нудота, блювота, діарея); седативний ефект; щитовидний зоб; гіпотиреоз; відчуття спраги; поліурія; шкірні прояви.

Біологічний моніторинг (один-два рази на рік)

Аналіз крові; Сироваткові електроліти; кальцемія, глікемія; креатинін, сечовина плазми, протеїнурія, обробка щитовидної залози та паратиреоїдний гормон.

Моніторинг лікарських взаємодій (підвищена літемія)

Нестероїдні протизапальні препарати, карбамазепін, діуретики, інгібітори АПФ, антагоністи ангіотензину II та антипсихотики (підвищена нейротоксичність).

Проведення лікування

Призначення солей літію (Teralith 250 ®, Teralith LP 400 ®, Neurolithium ®) вимагає попередньої терапевтичної оцінки, що включає:

  • Контроль функції нирок (плазмова доза креатиніну, сечовини, протеїнурія, кліренс креатиніну).
  • ЕКГ, яка шукає ваду серця. Будь-які відхилення від слідування повинні призвести до поради кардіолога. Слід уникати прийому літію у разі порушення функції шлуночків.
  • Перевірка балансу щитовидної залози, рівня кальцію та дози паратгормону.
  • Перед початком лікування слід призначити глюкозу натще, іонограму крові та кількість крові.

У жінок дітородного віку переконайтеся, що вона не вагітна, і починайте ефективну контрацепцію перед початком лікування, коли не використовувались засоби.

Моніторинг тривалої терапії літієм стосується як токсичності, так і ефективності. Добову дозу слід індивідуально коригувати відповідно до отриманих концентрацій у сироватці крові та клінічного перебігу. Літемію в сироватці крові дуже важливо визначати за зразками через 12 годин (+ або - півгодини) саме після останньої дози. Існує залежність доза-ефект від літію:

Гострий маніакальний епізод

Дозу слід вибирати для досягнення літемії порядку 0,6-0,8 ммоль/л для стандартної форми та 0,8-1,2 ммоль/л для депо-форми (LP).

Тривале лікування та профілактика

Підтримуючу дозу слід вибирати для досягнення сироваткової літемії в межах від 0,5 до 0,8 ммоль/л.

Одночасне застосування антидепресантів

Дозування повинно бути індивідуально скориговане. Деякі клінічні дослідження показали, що ефективна літемія при лікуванні резистентної депресії становить від 0,5 до 0,8 ммоль/л.

Токсичність

Хронічна токсичність літію виникає від 1,2 до 2,0 ммоль/л, а концентрації вище 2,5 ммоль/л можуть бути фатальними.

Для тієї ж сироваткової літемії рівень літію в нейронах може варіюватися у різних осіб. Ці зміни в розподілі можуть пояснити появу побічних ефектів, незважаючи на низьку літемію. Внутрішньоеритроцитарна (або внутрішньоглобулярна) літемія є непрямим показником внутрішньонейрональної літемії. Його дозування та розрахунок співвідношення літемія еритроцити/сироватка (від 0,3 до 0,4) дозволяють оцінити цю мінливість розподілу та оптимізувати добову дозу.

Основні можливі побічні ефекти та рекомендації щодо їх лікування наведені в таблиці нижче:

Оцінка ефективності

Ефективність тиремогуляції літію оцінюється протягом 1-2 років. Мета полягає в тому, щоб перевірити, чи зменшив літій частоту та інтенсивність епізодів настрою. Лікування літієм слід продовжувати, навіть якщо спостерігається рецидив, протягом 12-24 місяців, щоб забезпечити достатнє спостереження для оцінки його ефективності. Наприкінці цього періоду необхідно зробити ретельну оцінку відповіді, навіть часткової,: постійність коливань тимусу, особливо в перші місяці, є частим явищем і не повинна систематично призводити до припинення лікування. Часткова відповідь обговорюватиме додавання другого регулятора настрою або зміну молекули 6 .

Інформація про пацієнта

Пацієнтам слід надати повну інформацію про ефективність лікування, його побічні ефекти, лікарські взаємодії, необхідність стабільного споживання натрію та ризик несвоєчасного припинення (з ризиком відновлення можливої ​​маніакальної симптоматики), ознаки гострої інтоксикації та що робити у цьому ситуація. Настійно рекомендується реєструвати моніторинг дозувань та контрольну літемію в конкретний журнал спостереження, що видається пацієнту.

Висновок

Літій є ефективним засобом лікування і займає важливе місце в терапевтичному арсеналі психіатрії. Його токсичність добре відома і легко ідентифікується клінічно та біологічно. Якість інформації про пацієнта щодо лікування літієм є найкращою гарантією його безпеки. Тому лікар повинен витратити час, щоб детально пояснити лікування, викласти основні правила і навіть перевірити їх розуміння.

ЛІТЕРАТУРА
1 - LÔO H., OLIE J.P., GAY C., Депресія та його літій, Masson, 1989.
2 - BOWDEN C.L., "Гостре та підтримуюче лікування стабілізаторами настрою", Міжнародний журнал нейропсихофармакології - вересень 2003 р.; 6 (3): 269-75.
3 - BALDESSARINI RJ, TONDO L., DAVIS P., POMPILI M., GOODWIN FK, HENNEN J., "Зниження ризику самогубств та спроб під час тривалої обробки літієм: метааналітичний огляд", Біполярний розлад - жовтень 2006 р.; 8 (5 Pt 2): 625-39.
4 - BAIRD-GUNNING J., LEA-HENRY T., HOEGBERG L.C.G., GOSSELIN S., ROBERTS D.M., "Отруєння літієм", Журнал інтенсивної терапії - 2017 травень; 32 (4): 249-263.
5 - McKNIGHT RF, ADIDA M., BUDGE K., STOCKTON S., GOODWIN GM, GEDDES JR, "Профіль токсичності літію: систематизація та огляд та мета-аналіз", Lancet - 25 лютого 2012 р .; 379 (9817): 721 -8.
6 - GOURION D., Тиремогулятори в "Посібнику з психіатрії" GUELFI J.D. та ROUILLON F., Elsevier Masson, 2017 (3-е видання).

Читайте також

Рецепт лікаря, рецепт та відповідальність лікаря

Які діючі правила щодо призначення лікарських засобів та доставки ліків? Які критерії дійсності лікарського рецепту та спосіб лікування.

Інформація про пацієнта

Пацієнт повинен отримати справедливу, чітку та відповідну інформацію про ризики розслідування та запропоновану йому допомогу для надання згоди чи відмови.