Нові методи лікування - нетримання калу виліковне! • лікар загальної практики в Інтернеті

Нетримання калу може мати різні причини. Якщо можна довести дефект сфінктера або його дегенерацію, крім таких консервативних заходів, як тренування тазового дна, дієта та протидіарейні препарати, сьогодні доступні також методи хірургічної терапії. Сюди входять реконструкція м’язів сфінктера, пластика грацилісу та стимуляція крижового нерва.

Континенція стільця визначається як здатність сприймати і стримувати вміст кишечника та спорожнювати його в потрібний час і в потрібному місці. Континенція стільця є важливим фактором особистого та соціального благополуччя. Поширеність нетримання калу, за оцінками, становить від 0,5 до 1% у дорослих та до 7% у осіб старше 65 років.

За словами Стельцнера, орган континенції визначається такими анатомічними структурами:

негорова, еластична, високочутлива шкіра анального каналу (анодерма),
сфінктер ani externus м’яз (довільний зовнішній м’яз сфінктера),
M. levator з M. puborectalis (м’язи тазового дна),
сфінктер ani internus м'яз (мимовільний внутрішній сфінктер),
cavernosum corpus recti (гемороїдальна зона),
пряма кишка (резервуар).

Оскільки фекальна континенція є складною взаємодією кількох факторів, порушення однієї або декількох згаданих структур призводить до різного ступеня тяжкості нетримання калу. Причинні фактори нетримання калу повинні бути з’ясовані якомога точніше, щоб розробити причинно-цільову стратегію терапії (див. Також таблицю 1).

Діагностика нетримання калу

Діагностика нетримання калу починається з анамнезу, під час якого слід збирати такі дані: поява симптомів, частота, послідовність, особливі обставини або харчові звички та попередні операції. У випадку з жінками слід задавати конкретні питання щодо пологів та особливі особливості, такі як розрив промежини або розріз, системні захворювання повинні бути задокументовані.

Клінічне проктологічне обстеження складається з огляду та цифрового ректального обстеження. Апаратна діагностика починається з ректоскопії та проктоскопії як стандартної діагностики. Подальша діагностика включає аноректальну манометрію для вимірювання тиску в сфінктері, ендосонографію, що показує морфологію сфінктера (рис. 1), і, якщо необхідно, дефекографію під час спуску або ректоцеле.

Ендосонографія анального сфінктера

Ендосонографія анального сфінктера є дуже цінним діагностичним інструментом для уточнення нетримання калу. У аноректальній діагностиці та плануванні терапії ендосонографія є одним з найважливіших нововведень останніх років.

Терапія нетримання калу

Існує ряд консервативних та хірургічних методів лікування, комбіновані заходи часто виявляються ефективними, а концепція градуйованої терапії часто корисна.

Консервативні терапевтичні заходи

Перевірені терапевтичні заходи при нетриманні калу включають тренування тазового дна та м’язів сфінктерів під фізіотерапевтичним керівництвом, можливо, у поєднанні з пристроєм біологічного зворотного зв’язку. Дієтичні поради мають сенс, при необхідності слід призначати ліки для згущення стільця або гелеутворення (наприклад, Lopedium®, Imodium®, препарати від насіння бліх).

Заходи оперативної терапії

Якщо дефект сфінктера був виявлений та локалізований на ендоскопічному ультразвуковому дослідженні, слід спрямувати на реконструкцію м’яза сфінктера. Оголені кінці сфінктера зашивають у два ряди, перекриваючи або стикуючи, стикуючим розсмоктується швом (рис. 2).

За допомогою цієї процедури можна досягти коефіцієнта покращення континенції від 70 до 90%. На наш погляд, перед- та післяопераційне тренування сфінктера під фізіотерапевтичним керівництвом є частиною концепції лікування реконструкції сфінктера.

У разі втрати речовини в круговому сфінктері або у випадку розладів попередніх реконструкцій сфінктера встановлена стимульована пластика грацилісу (рис. 3). Це передбачає транспонування м’яза грацилісу навколо заднього проходу з одночасною електричною стимуляцією м’яза. Безперервна стимуляція м’язів ґрацилів призводить до зменшення швидких, але швидко втомлених м’язових волокон типу II на користь повільних, менш втомлюваних м’язових волокон I типу. Після фази кондиціонування м’яз грацил безперервно стимулюється; генератор імпульсів деактивується лише для дефекації. Рівень успіху стимульованої пластики грацилісу становить від 56 до 80%.

Аналогічно штучному сфінктеру сечового міхура, був розроблений штучний анальний сфінктер (Штучний анальний сфінктер/Штучний кишковий сфінктер/АБС). Це альтернатива стимульованій грациліопластиці, особливо якщо грациліопластика не призвела до успіху. У кількох доступних дослідженнях коефіцієнт успіху наводиться як 70%. Швидкість зараження та ерозії висока, необхідність пояснення системи, пов’язана з інфекцією, становить приблизно 30%.

Стимуляція крижового нерва

Постійна стимуляція крижових нервів (рис. 4) - це новий метод лікування слабкості сфінктера. Згідно з нещодавніми дослідженнями, для цієї форми лікування не потрібен морфологічно повністю інтактний орган континенції. Концепція цього методу полягає у мобілізації функціональних резервів шляхом стимулювання іннервації периферичного сфінктера. Хірургічна процедура поділяється на два етапи: тестова стимуляція та, у разі успіху, подальша імплантація постійного генератора імпульсів. Показники успіху цього менш інвазивного методу лікування в даний час вищі, ніж результати методів реконструкції.

Резюме

Нетримання калу ні в якому разі не слід сприймати як доленосну ситуацію ні пацієнтом, ні лікуючим лікарем. За останні роки терапевтичні можливості були значно розширені, включаючи спеціалізовану підготовку тазового дна та м’язів сфінктера, включаючи сучасні варіанти хірургічного лікування. На сьогоднішній день менш інвазивна стимуляція крижового нерва добре встановлена і доповнює варіанти лікування. На рисунку 5 показаний алгоритм градуйованого лікування.

Опубліковано у: Der Allgemeinarzt, 2012; 34 (1) сторінки 31-34