ОПИТНИК. Будь ласка, заповніть анкету повністю та правдиво та надішліть нам її поштою або факсом.

ОПИТНИК Будь ласка, заповніть анкету повністю та правдиво та надішліть нам її поштою або факсом. I. Довідка за адресою: Вулиця/Будинок No ZIP/Місто. Факс . Електронна пошта . Шукаю догляд за: однією людиною двома особами/подружньою парою Бажаний початок догляду: відразу Бажана тривалість догляду: 1 місяць 2 місяці 3 місяці постійне заміщення відпустки Ваші стосунки з особою, яка потребує догляду:. Ви вже застосовували цілодобову підтримку? Так, як ти про нас почув? II. Житлова ситуація Житлова ситуація опікуна: Будинок Кількість кімнат Квартира Кількість кімнат Чи є кімната для опікуна? Так, чи живуть інші люди в одному домогосподарстві? Так Якщо так, чи слід забезпечувати їх домашніми ресурсами? Так Які домашні завдання поставив би доглядач перед цими людьми? Чи є домашні тварини? Так який. Чи є сад? Так Зверніть увагу, що вихователь потребує власної кімнати з ліжком та шафою, а також доступу до санітарних приміщень. Харчування та проживання для вихователя в основному безкоштовні. - 1 -

будь

III. Інформація про особу, яка потребує догляду: 1. Вулиця/будинок першої особи, номер ZIP/місто. Вік . Зріст . Вага. Рівень догляду: відсутній 1 2 3 Випадок важких ситуацій Чи регулярно надходить амбулаторна допомога? Так як часто. Чи все-таки прийде служба домашнього догляду? Так Якщо так, то які завдання виконує служба медсестер та як часто? Стан здоров’я людини, що потребує догляду Існуючі хвороби, важливі для догляду: Деменція Альцгеймера Пацієнт з РС, нетриманий Діабет Інсульт Інфаркт Розумовий інвалід Пухлина Ревматизм/подагра Високий кров’яний тиск Порушення ходьби Глухота Постійний катетер Стома Хвороби очей Інші захворювання. Поясніть, будь ласка, що позначено: Алергія так що. Яка мобільність людини, яка потребує догляду? необмежена рухливість інвалідне крісло інвалідні коляски інші допоміжні засоби: туалетне крісло ванна ліфт інше. Чи необхідна регулярна нічна робота? Так 2 -

2. Друга особа (заповнюйте лише в тому випадку, якщо за двома людьми доглядають у домогосподарстві.) Вулиця/номер будинку. Поштовий індекс/місто. Вік . Зріст . Вага. Рівень догляду: відсутній 1 2 3 Випадок важких ситуацій Чи регулярно надходить амбулаторна допомога? Так як часто. Чи все-таки прийде служба домашнього догляду? Так Якщо так, то які завдання виконує служба медсестер та як часто? Стан здоров’я людини, яка потребує догляду Існуючі хвороби, важливі для догляду: Деменція Альцгеймера Пацієнт із РС, нетриманий мочій Діабет Інсульт Інфаркт Розумовий інвалід Пухлина Ревматизм/подагра Високий кров’яний тиск Порушення ходьби Глухота Постійний катетер Стома Хвороба очей Інші захворювання. Поясніть, будь ласка, що позначено: Алергія так що. Яка мобільність людини, яка потребує догляду? необмежена рухливість інвалідне крісло інвалідні коляски інші допоміжні засоби: туалетне крісло ванна ліфт інше. Чи необхідна регулярна нічна робота? Так 3 -