Опитувальник з питань ожиріння - PDF скачати безкоштовно
Анкета Dreifaltigkeits-Krankenhaus Wesseling Шановний пацієнте, будь ласка, детально дайте відповіді на всі питання, перш ніж прийти на нашу годину консультації. Звичайно, ця добровільна інформація підлягає конфіденційності, тобто доступ до цих даних можливий лише партнерами окремих модулів, які працюють у центрі ожиріння. Мені був наданий список різних співпрацюючих команд. Мотивація приїзду: власна ініціатива медичне страхування сімейного лікаря, рекомендоване друзями група самодопомоги інші особисті дані: прізвище: ім’я: дата народження: вік: зріст: вага: телефон: мобільний телефон: адреса: електронна пошта: медичне страхування: Ви приватно застраховані? так ні Пенсійне страхування: Пенсійне страхування ні.: Як довго ви сплачуєте там внески? Яку професійну кваліфікацію Ви маєте? відсутність навчання учнівська майстерність іспит ремісника університетська освіта вивчена професія: здійснювана діяльність: пенсіонер на лікарняному, шукає роботу сімейний лікар: - 1/6 -
5. Кістково-м’язова система: Dreifaltigkeits-Krankenhaus Wesseling Біль у спині Так Ні Біль у стегнах Так Ні Біль у колінах Так Ні біль у щиколотках/стопах Так Ні Набряк у суглобах? Якщо так, то де? Вам потрібна ходунка? Так Ні Чи маєте ви перепустку важкого інваліда? Так% Ні Інші вторинні діагнози: (наприклад, параліч, заміщення суглобів) 6. Нервова система: напади запаморочення? Так, немає проблем із зором? Так Ні Ви коли-небудь втрачали свідомість або падали від запаморочення? Так Ні Чи отримуєте Ви неврологічне (неврологічне) лікування? Так Ні Ім'я лікаря? 7. Інші: Чи були чи були у вас хронічні захворювання (наприклад, астма, епілепсія, ревматизм) чи фізична вада? Сімейні хвороби: Хто у вашій родині має надмірну вагу? (Батьки, брати та сестри, бабусі, дідусі, тітки, дядьки?) (Будь ласка, підкресліть, якщо це необхідно) Чи страждає родич першого ступеня (батько, мати, брат, сестра) на діабет? так ні Чи переживав родич першого ступеня (див. вище) інфаркт та/або інсульт до 60 років? так ні Чи страждає родич 1 ступеня на рак? Так хто? при чому? ні - 3/6 -