Особливості епілепсії у жінок, частина II - Журнал "Гален"
контрацепція
Жінки з епілепсією повинні мати заплановану вагітність, щоб мінімізувати тератогенний ризик прийому протиепілептичних препаратів та оптимізувати контроль нападів до вагітності. У зв’язку з цим рекомендується, щоб перед зачаттям пацієнт мав безкризовий період щонайменше 9 місяців з одним протиепілептичним препаратом у мінімально можливій дозі [15]. Однак близько 50% усіх вагітностей у жінок, хворих на епілепсію, є незапланованими [16,17], пропорція подібна до тієї, що спостерігається серед загальної популяції.
Багато протиепілептичних засобів (фенітоїн, фенобарбітал, примідон, карбамазепін, клобазам, окскарбазепін, еслікарбазепін, топірамат, фелбамат, руфінамід, перампанел) мають більш-менш виражену ферментативно-індукуючу дію. Вони можуть індукувати або ферменти цитохрому Р450, уридин-дифосфат-глюкуроніл-трансферазу, або обидва, прискорюючи тим самим метаболізм стероїдних гормонів.
Естрогенвмісні контрацептиви, такі як комбіновані таблетки, вагінальне кільце та пластир, збільшують систему глюкуронілтрансферази, що призводить до посилення метаболізму та зниження концентрації глюкуронізованих препаратів у сироватці крові, включаючи ламотриджин та вальпроєву кислоту [18,19,20]. Комбіновані оральні контрацептиви можуть знизити рівень ламотриджину в сироватці> 60% і можуть призвести до втрати контролю нападів [21]. Окскарбазепін та його похідні еслікарбазепін, а також ретигабін/езогабін також підлягають глюкуронізації, але можливий вплив етинілестрадіолу на їх метаболізм досі не вивчався [22].
Згідно з консенсусною заявою Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) та Центру контролю за захворюваннями (CDC), комбіновані оральні та прогестеронові оральні контрацептивні таблетки та контрацептивні пластирі та вагінальні кільця не рекомендуються як перші. лінія контрацепції у жінок, які приймають фермент-індукуючі протиепілептичні засоби [23,24].
Вибір контрацептиву для жінок, які страждають на епілепсію, є внутрішньоматкові засоби. Він дозволяє уникнути всіх вищезазначених лікарських взаємодій між контрацептивом та протиепілептиком. Хоча колись вважали, що внутрішньоматковий пристрій можна використовувати лише після народження, зараз Американська академія педіатрії рекомендує його як перший засіб контрацепції для дівчат-підлітків [25]. Мідний внутрішньоматковий пристрій затверджений на 10 років, а внутрішньоматкова система з 52 мг та 13,5 мг левоноргестрелу - на 5 та 3 роки відповідно. Вважається, що прогестин левоноргестрелу у внутрішньоматковій системі з левоноргестрелом має місцевий ефект і не піддається лікарським взаємодіям.
Найкращими варіантами контрацепції для жінок, що провокують ферментативну протиепілептичну терапію, є в даний час ін’єкції депо-медроксипрогестерону ацетату, внутрішньоматковий пристрій або внутрішньоматкова система з левоноргестрелом [26]. Якщо жінка розпочинає ферментативне лікування і вже застосовує комбінований пероральний контрацептив і хоче продовжувати його застосовувати, їй слід порадити використовувати додатковий метод контрацепції, такий як презерватив.
Якщо виникає прогресуюча кровотеча (і всі інші причини виключаються), рекомендується застосовувати додаткові запобіжні заходи або перейти на метод, на який не впливають фермент-індукуючі препарати. Ефективність уліпрісталу ацетату знижується за рахунок фермент-індукуючих антиепілептиків, і його застосування не рекомендується жінкам, які перебувають на ензимоіндукуючій антиепілептичній терапії. В інструкції з використання Levonelle та Ellaone не рекомендується застосовувати жінкам, які приймають ензимоіндукуючі протиепілептичні засоби.
Для жінок, які отримують протиепілептичний препарат, який не перешкоджає метаболізму контрацептивів (ацетазоламід, клоназепам, діазепам, етосуксимід, габапентин, лакозамід, леветирацетам, прегабалін, сультам, тіагабін, вігабатрін, зонісамід) міні-таблетки (лише прогестерон).
Завдання
Дослідження показали, що понад 70% пацієнтів з епілепсією не демонструють змін у частоті судом під час вагітності, а 2/3 залишаються повністю без судом [27,28]. Менший відсоток жінок з епілепсією зменшує частоту нападів, тоді як приблизно у 15-37% вагітних жінок збільшується частота нападів або повторних нападів під час вагітності [28,29]. Епілептичний статус виявляється у 1-2% жінок, хворих на епілепсію під час вагітності, але, здається, він не є більш поширеним у порівнянні з іншими періодами життя [27,28]. У вагітних жінок, які не мали судом до вагітності, судоми, як правило, трапляються найчастіше в першому триместрі і, найімовірніше, є наслідком недотримання норм [30], тоді як пошкодження судом можуть мати місце протягом усієї вагітності, а не здається, пов'язане з певним кварталом [27,28].
Період з найвищим ризиком судом - це період пологів та народження, але також безпосередньо після народження [31,32]. Ризик розвитку генералізованого тоніко-клонічного нападу під час пологів становить близько 1-2%, і коли ми маємо на увазі всі типи судом разом, у середньому 5% жінок з епілепсією зазнають нападу під час пологів або в перші 24 годин після народження, що представляє дев'ятикратне збільшення судом порівняно із ризиком під час вагітності загалом [33,34,35].
Пацієнти без судом до вагітності навряд чи відчуватимуть погіршення судом під час вагітності [36], тоді як пацієнти з вогнищевою епілепсією, які мають політерапію та специфічні протиепілептичні засоби (ламотриджин та оскарбазепін), мають найбільший ризик погіршення судом [ 28].
Кілька факторів можуть сприяти загостренню криз. Перший триместр вагітності включає фізичні та емоційні навантаження, які можуть змінити дотримання протиепілептичних препаратів, гормональні зміни, гіперемезис вагітності, що знижує концентрацію протиепілептичних препаратів або недосипання. Відповідність, швидше за все, зменшується під час вагітності частіше, ніж жінки повідомляють лікарям через побоювання щодо впливу антиепілептику на дитину, що розвивається. Якщо пацієнти не повідомляють про невідповідність або повторення судом, це не тільки ризик для матері та дитини, але також може призвести до опосередкованої небезпеки, якщо мати продовжує керувати автомобілем. Гемодилюція відбувається у другому і третьому триместрах вагітності, що спричиняє зниження рівня протиепілептичного засобу в крові.
Фізіологічні зміни під час вагітності, які можуть змінити як судомний поріг, так і протиепілептичну фармакокінетику, включають підвищення рівня статевих гормонів, збільшення обсягу розподілу, порушення зв’язування з білками плазми крові, зниження моторики шлунка, збільшення серцевого викиду, посилення ниркової елімінації та порушення обміну речовин. Печінковий метаболізм плода також може бути недостатнім для обробки цих препаратів, які циркулюють від матері через плаценту [31].
Найбільш підходящим поясненням погіршення судом під час вагітності є зниження плазмової концентрації протиепілептичного препарату, і цього можна уникнути, регулюючи дозу для підтримки рівня до вагітності. Ламотриджин, окскарбазепін та леветирацетам збільшують кліренс під час вагітності та потребують ретельного контролю протягом усієї вагітності. У цьому контексті необхідно перевіряти концентрацію/концентрації антиепілептику, коли це можливо, до зачаття, а потім щомісяця під час вагітності з коригуванням дози, щоб підтримувати ефективний та стабільний рівень плазми протягом усієї вагітності. Цей підхід підтримується практичними рекомендаціями Американської академії неврології, принаймні для жінок, які отримують лікування ламотриджином, карбамазепіном, окскарбазепіном, леветирацетамом та фенітоїном [15]. Хоча багато хто виступає за використання антиепілептиків другого та третього поколінь, багато пацієнтів у всьому світі мають доступ лише до антиепілептиків першого покоління, при цьому дослідження підтверджують зниження загальної концентрації антиепілептичних концентрацій у плазмі крові під час вагітності, таких як карбамазепін, фенобарбітал, фенітоїн. і вальпроат, з піковим зниженням у третьому триместрі вагітності [37].
Для ламотриджину запропоновано алгоритм корекції дози до, під час та після вагітності [38]. В ідеалі протиепілептичну дозу слід індивідуально регулювати перед вагітністю до найнижчої ефективної дози, а також визначати оптимальний рівень у плазмі крові та використовувати її як контрольну концентрацію для вагітності. Якщо концентрація в плазмі падає нижче контрольної, антиепілептичну дозу слід збільшити на 20-25%, а концентрацію в плазмі перевірити через 4-5 тижнів. Процедуру слід повторювати кожні 4-5 тижнів протягом всієї вагітності. Якщо концентрація у плазмі крові вища або не опускалася нижче контрольної, дозу не слід змінювати, але рівень плазми слід перевизначити через 4-5 тижнів.
Якщо моніторинг препарату в терапевтичних цілях недоступний, може регулярно рекомендуватися збільшити дозу протиепілептичного засобу, наприклад, збільшити дозу ламотриджину та окскарбазепіну приблизно на 20-25% у другому та третьому триместрах. Для пацієнтів, які отримують фенітоїн або вальпроат, обидва зв’язані з білками у пропорції більше 90%, слід контролювати рівень вільних цих препаратів під час вагітності, а не загальний рівень. Після вагітності ми повинні мати на увазі, що ниркова екскреція повертається до рівня до вагітності протягом 2-3 тижнів, метаболізм цитохрому Р450 повертається протягом 2-3 місяців, і зменшення дози ламотриджину слід робити поступово, щоб уникнути токсичності, однак для забезпечення захисту протягом перших 3 місяців після пологів, коли депривація сну є загальним явищем, може знадобитися трохи вище базового рівня.
Хоча більшість жінок з епілепсією мають проблеми без проблем, вони все ще вважають підвищеним ризиком страждання через ускладнення, пов’язані з вагітністю. Реєстр вагітності в Індії показав, що жінки з епілепсією мають вищий ризик викидня або анемії, кісти яєчника та фіброзної матки [39]. Мета-аналізи та дані про популяцію багатьох інших країн показують невеликий, але значний ризик кесаревого розтину, післяпологових кровотеч та індукції пологів під впливом антиепілептиків [15,40], тоді як у жінок з епілепсією, яким не потрібні антиепілептики, спостерігається лише незначний підвищений ризик кесаревого розтину [15].
Ламотриджин та леветирацетам, що застосовуються в монотерапії та політерапії, менш тератогенні та вважаються сприятливими засобами для лікування епілепсії під час вагітності. Новонароджені жінки з епілепсією, які зазнали внутрішньоутробних протиепілептичних засобів, можуть мати недостатню вагу при народженні, а також можуть бути меншими за гестаційним віком [15].
Довготривалим несприятливим ефектом антенатального застосування антиепілептиків є порушення нейрокогнітивного розвитку у дітей, які зазнали дії пренатальних антиепілептиків. Діти, які зазнали політерапії, мали значно нижчий коефіцієнт розумового та рухового розвитку порівняно з тими, хто піддавався монотерапії, а лише вальпроат асоціювався із значно нижчими коефіцієнтами розвитку [43].
Усі жінки з епілепсією, які отримують протиепілептичне лікування та дітородного віку, повинні отримувати показання для лікування фолієвою кислотою, якщо це не протипоказано, як це має місце у жінок з раком товстої кишки в анамнезі. Показано, що добавки забезпечують захист від дефектів нервової трубки. Рекомендована доза фолієвої кислоти для всіх жінок дітородного віку становить 0,4 мг/добу [44], а для жінок дітородного віку з епілепсією доза варіюється залежно від досліджень від 1 до 5 мг/добу. Американський коледж акушерства та гінекології рекомендує жінкам, які страждають на епілепсію, отримувати 5 мг фолієвої кислоти за 3 місяці до зачаття та ще через 3 місяці після зачаття, а потім 0,4-1 мг фолієвої кислоти щодня перед грудним вигодовуванням [45].
Американська академія неврології у 2009 році дійшла висновку, що леветирацетам, ймовірно, проникає в клінічно потенційно значну кількість молока, габапентин, ламотриджин, можливо, топірамат проникає в грудне молоко, а також вальпроат, фенобарбітал, фенітоїн, карбамазепін, які тісно пов'язані з білки, ймовірно, не проникають у потенційно клінічно важливі кількості [44]. Деякі дослідження навіть припускають, що грудне вигодовування може призвести до вищих довгострокових показників порівняно з немовлятами, що не годуються груддю [46]. Слід заохочувати жінок годувати грудьми і приймати протиепілептичні препарати після годування груддю. Матерів з епілепсією слід попередити, що недосипання при нічному годуванні груддю або зміні дитини вночі може бути потенційним пусковим механізмом для судом, особливо у жінок з юнацькою міоклонічною епілепсією [47].
За цих умов дитині можна давати молочну суміш, щоб мати могла мати стійкий період сну. Матері та іншим членам сім’ї слід порадити спостерігати за дитиною, щоб дізнатись, чи він насторожений чи ні, чи зацікавлений він у грудному вигодовуванні, і чи є відповідне збільшення його ваги. Шкіра дитини також буде контролюватися на предмет еритеми, особливо якщо мати перебуває на ламотриджині. Хоча це не буденно, у деяких випадках, коли антиепілептик інкримінується появі змін у клінічному стані дитини, концентрація антиепілептику в сироватці крові у новонародженого може контролюватися [48]. Матерям з епілепсією слід порадити переодягати дитину на підлозі, користуватися коляскою замість ергономічної системи перенесення, уникати підйомів або сходів разом з дитиною без супроводу, уникати сну з дитиною, уникати робити це дитині ванна кімната одна, необхідні заходи для безпеки дитини. Члени сім'ї також повинні слідувати за новонародженою матір'ю після народження, щоб перевірити, чи не настала післяпологова депресія, і якщо у матері депресія, вона повинна отримати спеціалізовану медичну допомогу.
менопауза
Для ПЕРЕДПІСКІВ та СПЕЦІАЛЬНИХ ПОЗИЦІЙ натисніть ТУТ!
У жінок з катаменіальною епілепсією спостерігається загострення судом під час перименопаузи, а після настання менопаузи напади зменшуються. Це пояснюється зниженням рівня прогестерону перед естрогеном із збільшенням співвідношення естроген/прогестерон у сироватці крові в перименопаузі, так що після настання менопаузи рівень естрогену є дуже низьким, що благотворно впливає на напади.
Такі протиепілептичні засоби, як карбамазепін, фенобарбітал, фенітоїн та примідон, можуть прискорити метаболізм вітаміну D. Вальпроат також може знизити мінеральну щільність кісткової тканини. Жінкам у менопаузі, які отримують протиепілептичний засіб цієї категорії, слід повідомляти про ризик розвитку остеопорозу. Якщо жінка падає під час кризи, то ймовірність розвитку перелому дуже велика. Пацієнтам, які перебувають на протиепілептичній терапії більше 5 років, слід доручити проводити остеоденситометрію перед менопаузою та, залежно від наявності остеопенії чи остеопорозу, отримувати відповідне лікування.
На закінчення, знання цих аспектів життя жінки та того, як впливає на еволюцію епілепсії або як воно впливає на життя жінки, дуже важливо для кращого управління епілепсією.
Хоча на сьогодні у нас є велика кількість антиепілептиків, лікування рефрактерної епілепсії все ще є проблемою. В даний час існує ряд нових антиепілептиків на різних стадіях розвитку, деякі з яких є структурними варіантами існуючих антиепілептиків, а інші - це нові молекулярні сутності з новими молекулярними механізмами. Сподіваємось, що ці методи лікування принесуть користь у лікуванні пацієнтів з пацієнтами з рефрактерною епілепсією.