Папка N; 2 - 2004 - Південна зона
Пану X. 35 років, нещодавно втратив 10% ваги; у нього лихоманка в кінці дня протягом 2 місяців, нічний піт, кашель, пов’язаний з гнійною мокротою.
Під час допиту він каже, що колись жив у тітки, нині покійної, яка нібито хворіла на туберкульоз. Він також каже, що вживає алкоголь лише зрідка, не вживає парентеральних препаратів, не мав одностатевих стосунків, але має декількох партнерок.
Здійснюється рентген легенів, який показує двобічну інфільтрацію верхівки легенів, що свідчить про туберкульоз легенів. Для підтвердження діагнозу вимагається цито-бактеріологічне дослідження мокротиння.
ЗАПИТАННЯ № 1: Яке мікроскопічне дослідження може допомогти поставити діагноз? Що є відповідальною бактерією? Як впровадити культуру для підтвердження діагнозу ?
ВІДПОВІДЬ № 1:
Мікроскопічне обстеження для встановлення діагнозу полягає у виявленні наявності кислотостійких паличок (AFB) за плямою Зіль-Нельсена. Про результат слід повідомити клініциста, вказавши напівкількісну оцінку у присутності AFB. Відповідальною бактерією є Mycobacterium tuberculosis. Враховуючи природний полімікробний характер мокротиння та ризик інвазії культур коменсальною флорою, необхідно проводити дезактивацію мокротиння, щоб знищити коменсальну флору, дотримуючись при цьому життєздатність туберкульозної палички. Цю дезактивацію можна провести обробкою мокроти гідроксидом натрію (потім нейтралізацією перед культивуванням) або аніонними (лаурилсульфат) або катіонними (бензалконію хлорид) миючими засобами, можливо, поєднаними з муколітичним агентом (ацетилцистеїном) для зрідження зразка. Потім зразок інокулюють на середовище Левенштейна-Єнсена або середовище Колецоса і інкубують при 37 ° С протягом 1-2 місяців.
ЗАПИТАННЯ № 2: Якими швидкими методами, альтернативними звичайним культурам, можна виявити туберкульозну паличку в мокроті ?
ВІДПОВІДЬ № 2:
Звичайна культура довга, ми можемо запропонувати:
- тест на мікобактерії туберкульозної групи методом ПЛР (ампліфікація генів) безпосередньо з мокротиння,
- вирощування в пристроях, що дозволяють раннє виявлення росту бактерій:
* флуориметричним методом інкубація в присутності субстрату, який стає флуоресцентним під час росту,
* радіометричним методом (інкубація в присутності міченої радіоактивними речовинами пальмітинової кислоти, виділяючи радіоактивно мічений СО2 під час росту).
ЗАПИТАННЯ № 3: Вкажіть основні характеристики протитуберкульозного лікування, яке застосовуватиметься у цього пацієнта (терапевтична схема, препарати).
ВІДПОВІДЬ № 3:
Протитуберкульозне лікування засноване на терапії багатолікарськими препаратами, спрямованою на запобігання відбору стійких мутантів під час лікування. Туберкульоз легенів лікується за допомогою чотириразової терапії: ізоніазидом (INH), рифампіцином, піразинамідом, етамбутолом протягом 2 місяців, а потім 4 місяці з INH та рифампіцином. Перші фази лікування охоплюють будь-яку туберкульозну паличку з первинною стійкістю до ізоніазиду або рифампіцину.
ЗАПИТАННЯ № 4: Які поради щодо лікування ?
ВІДПОВІДЬ № 4:
Дотримання лікування є важливим фактором для досягнення ефективної ефективності. Прийом ліків щодня, вранці натщесерце (30 хв. До сніданку). Запобігання фарбуванню сечі та сліз в оранжево-червоний колір. Запобігати ризику розладів травлення, які можуть відображати гепатотоксичність.
Госпіталізація на початку лікування (одномісна кімната) допомагає запобігти передачі до оточення пацієнта, особливо до сім'ї (маленькі діти).
ЗАПИТАННЯ № 5: Який моніторинг (біологічний та терапевтичний) такого лікування? Обґрунтуйте розвідки.
ВІДПОВІДЬ № 5:
- Цито-бактеріологічне дослідження мокротиння буде проводитись періодично з метою негативного негативного дослідження безпосередньо дослідження та посівів.
- Легеневий рентгенологічний моніторинг.
- Тест функції печінки через печінкову токсичність рифампіцину + ізоніазиду та піразинаміду.
- Офтальмологічна оцінка через очну токсичність етамбутолу.
- Моніторинг урикемії (див. Піразинамід).
ЗАПИТАННЯ № 6: Лікар призначає серологію щодо ВІЛ, відповідь на яку позитивна на ВІЛ1. Який принцип рекомендованих тестів та критеріїв підтвердження серопозитивності до ВІЛ ?
ВІДПОВІДЬ № 6:
Тестування на ВІЛ-інфекцію слід проводити за допомогою двох різних імуноферментних методів, застосовуваних до однієї сироватки. Якщо принаймні одна з двох методик є позитивною, необхідна методика підтвердження із застосуванням методики Вестерн-блот: інкубація нітроцелюлозних смужок (з відбитком вірусних антигенів, попередньо відокремлених електрофорезом) із сироваткою пацієнта з подальшим кон'югатом, міченим ферментом. . Наявність антитіл у сироватці крові пацієнта виявляється появою кольорових смуг на рівні відповідних вірусних антигенів. Вестерн-блот вважається позитивним, якщо він виявляє принаймні одне антиконвертне глікопротеїнове антитіло (gp 41, gp 120, gp 160), асоційоване з антикапсидним антитілом або анти-pol антитілом. ВІЛ-інфекція може бути підтверджена лише після узгодженого аналізу двох різних сироваток.
ЗАПИТАННЯ № 7: Як пояснити історію туберкульозної інфекції у цього пацієнта, беручи до уваги його поточну ситуацію та сімейну історію ?
ВІДПОВІДЬ № 7:
Ми можемо думати, що у цього пацієнта колись була первинна туберкульозна інфекція через зараження людини (дихальних шляхів) у контакті з тіткою, яка хворіла на туберкульоз. Потім ця первинна інфекція залишалася латентною протягом багатьох років через опосередковану клітинами імунну відповідь, але ймовірна поточна імуносупресія цього пацієнта (ВІЛ-інфекція) сприяла ендогенній реактивації з розмноженням бацил, які залишались у спокої в макрофагах.
ЗАПИТАННЯ № 8: У цього пацієнта розпочато антиретровірусне лікування.
В чому принцип? Які механізми дії молекул можна використовувати? Назвіть молекулу для кожного типу механізму.
Які найважливіші лабораторні параметри для моніторингу перебігу ВІЛ-інфекції у цього пацієнта ?
ВІДПОВІДЬ № 8:
Принцип полягає у введенні HAART, що поєднує молекули з різними механізмами дії: нуклеозидні та ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази ВІЛ, інгібітори протеази ВІЛ.
Приклади молекул: .
- аналоги нуклеозидів: Зідовудин
- ненуклеозидні інгібітори: Невірапін
- антипротеаза: індинавір.
Лікування повинно включати комбінацію антиретровірусних препаратів з принаймні 2 інгібіторами нуклеозидної зворотної транскриптази + або ненуклеозидним інгібітором, або принаймні одним інгібітором протеази.
Цього пацієнта слід періодично контролювати, підраховуючи лімфоцити CD4 та визначаючи вірусне навантаження (кількість копій вірусного геному на мл плазми).
ЗАПИТАННЯ № 9: Поява неврологічних та психічних розладів викликає занепокоєння щодо туберкульозного менінгіту. Тому зразок спинномозкової рідини беруть поперековою пункцією і направляють у лабораторію.
Які макроскопічні, цитологічні та біохімічні показники (нагадаємо нормальні значення) ліквору можуть свідчити про туберкульозний менінгіт ?
ВІДПОВІДЬ № 9:
Туберкульозний менінгіт - це лімфоцитарний менінгіт: спинномозкова рідина залишається прозорою, кількість лейкоцитів виявляє помірну клітинну реакцію (від декількох десятків до декількох сотень лейкоцитів на мм 3, переважно лімфоцити). Біохімічний аналіз спинномозкової рідини виявляє гіперпротеїнорахію (нормальне значення 0,15-0,30 г/л), гіпоглікорахію (нормальне значення 2,50-3,50 ммоль/л або 60% значення цукру в крові) на відміну від лімфоцитарного менінгіту вірусної етіології та гіпохлорурорахії (нормальне значення 120- 130 ммоль/л) на відміну від інших бактеріальних менінгітів.
Опубліковано 5 лютого 2013 р
Джерела:
Документи до 2009 року: файли, що розповсюджуються серед студентів фармації. Точне джерело виправлення невідоме (передбачається CNCI).
Документи за 2009 рік включали: веб-сайт CNCI.