PDF Анкета пацієнта Гіпокаліємічний періодичний параліч з додатковими симптомами Авторське право
Короткий опис
Опис
Прізвище ____________________ Ім'я ________________ Наш код _____________ Електронна адреса: __________________________________ Дата народження: ______________
Будь ласка, дайте відповіді на наступні запитання. Якщо є якісь запитання, у яких ви не впевнені або не впевнені, залиште їх без відповіді. Якщо ви хочете надати більше деталей, будь ласка, введіть це у вказане місце. Чи є у вас захворювання м’язів, причина якого генетично визначена? () Ні () Так, будь ласка, вкажіть назву гена та мутацію: ________________________ ____________________________________________________________________________
А) М’язова слабкість та симптоми м’язових судом 1. Чи є у вас м’язові судоми? () Ні Так. Якщо так, коли вони виникають ________________________________________________ 2. Чи є у вас епізоди м’язової слабкості? () Ні. Якщо ні, перейдіть до розділу C. () Так. Якщо так, будь ласка, дайте відповіді на такі запитання: 3. Які труднощі виникають під час епізоду м’язової слабкості? () Дихання () Труднощі з ковтанням () Підніміть голову () Підніміть руки () Встаньте з положення лежачи () Встаньте зі стільця () Встаньте з присідання () Ходьба () пройдіться вгору і вниз по сходах, не тримаючись за перила. Інші області слабкості, будь ласка, вкажіть ___________________ 4. Як часто трапляються епізоди м’язової слабкості? () від народження до сьогодні кілька разів () кілька разів на рік () кілька разів на місяць () кілька разів на тиждень 5. Скільки триває епізод м’язової слабкості? () кілька хвилин () кілька годин () кілька днів
6. Чи виникають епізоди м’язової слабкості в певний час доби? () Ні () Так Якщо так, коли ____________ 7. Чи болить м’яз під час епізодів м’язової слабкості? () Ні () Так Якщо так, () перед () під час () після епізоду Чи виникає біль у м’язах, які використовувались востаннє? () Ні () Так Чи біль відчувається як () болі в м’язах () м’язові судоми () різні Якщо різні, будь ласка, опишіть __________________________________________________
2 8. Чи виникає скутість м’язів стосовно епізодів м’язової слабкості? () Ні () Так Якщо так, чи трапляється це () до епізоду () під час () згодом Як довго це триває? () Секунди () хвилин () годин Чим це відрізняється від слабкості? ____________________________________ 9. Чи виникають м’язові судоми у зв'язку з епізодами слабкості? () Ні () Так Якщо так, чи трапляються вони () до епізоду () під час () після? Як довго вони тривають? () Секунди () хвилин () годин 10. Чи завжди Ви страждаєте від якоїсь м’язової слабкості? () Ні () Так Якщо так, опишіть, як у вас є порушення: () Дихання () Труднощі з ковтанням () Підняття голови () Підняття рук () Вставання з положення лежачи () Вставання зі стільця () Вставання з положення, що сидить у кукішках () Ходьба () підніматися або спускатися сходами, не тримаючись. Якщо у вас є додаткові проблеми з м’язами, будь ласка, опишіть: ________________________ 11. Чи був рівень калію в сироватці крові ненормальним під час м’язової слабкості?
a. Занадто низька? Якщо так, будь ласка, вкажіть найнижче значення ________________
b. Занадто висока? Якщо так, будь ласка, вкажіть найбільше значення _________________
12. Чи змінювався вміст калію в сироватці за межами м’язової слабкості? () Ні () Так a. Занадто низька? Якщо так, будь ласка, вкажіть найнижче значення ________________
b. Занадто висока? Якщо так, будь ласка, вкажіть найбільше значення _________________
Б) Спрацьовування м’язової слабкості 1. Чи ваша м’язова слабкість спричинена або спричинена: а. солодкі або крохмалисті продукти? () Ні () Так Якщо так, наведіть короткий приклад: __________________________________ b. солона їжа? () Ні () Так Якщо так, наведіть короткий приклад: __________________________________ c. після незвичних фізичних навантажень? () Ні () Так Якщо так, наведіть короткий приклад: __________________________________ d. жирна їжа? () Ні () Так Якщо так, наведіть короткий приклад: __________________________________ e. голодує вночі? () Ні () Так Якщо так, будь ласка, наведіть короткий приклад: __________________________________
е. тривале голодування? () Ні () Так Якщо так, наведіть короткий приклад: __________________________________ g. сидить чи лежить тихо? () Ні () Так Якщо так, наведіть короткий приклад: __________________________________ h. Психічний стрес: () Ні () Так Якщо так, наведіть короткий приклад: __________________________________ i. Кортизон? () Ні () Так Якщо так, наведіть короткий приклад: __________________________________ j. Алкоголь? () Ні () Так Якщо так, наведіть короткий приклад: __________________________________ k. інші напої? () Ні () Так Якщо так, то який: ____________________________________________ l. Фрукти? () Ні () Так Якщо так, то який: ____________________________________________ м. Несподівані шуми? () Ні () Так Якщо так, наведіть короткий приклад: __________________________________ п. Спалахи світла, мерехтіння? () Ні () Так Якщо так, наведіть короткий приклад: __________________________________ o. Електричні чи магнітні поля? () Ні () Так Якщо так, наведіть короткий приклад: __________________________________ с. Інші обставини чи тригери? () Ні () Так Якщо так, то який: _____________________________________________ 2. Затримка сечі або стільця під час судом? Якщо так, опишіть __________
3. Чи змінилася сеча або стілець після нападу? Якщо так, опишіть __________
4. Чи можете ви відчути приступ або слабкість? () Ні () Так Якщо так, то як (наприклад, металевий смак, відчуття оніміння, скутість, біль)? __________ 5. Чи можете ви запобігти або скоротити напад? ) Так Якщо так, то як? ________________________ 6. Як швидко нарощується напад? Годин
() швидко, протягом декількох хвилин () повільно, всередині
В) Вплив анестезії або місцевих анестетиків (ін’єкції, що пригнічують біль)
4 1. Чи траплялося вам коли-небудь незвичну реакцію на загальний наркоз (наприклад, під час операції)? () Ні () Так, будь ласка, поясніть ____________________________________________________ 2. Чи пригнічують біль шприци, такі як лідокаїн, який використовують стоматологи чи лікарі, мають менш больовий ефект, ніж інші люди? () Ні () Так Якщо так, будь ласка, поясніть та перелічіть назви місцевих анестетиків, якщо це можливо: _________________________________________________________ 3. Чи викликають місцеві анестетики м’язову слабкість? Якщо так, місцевий анестетик містив адреналін?
Г) Сенсорні враження та поведінка 1. Чи ви чутливіші до шуму, ніж інші люди? () Ні Опишіть (наприклад, гучний шум) _____________________________
2. Ви чутливіші до оптичних сигналів, ніж інші люди? () Ні Опис (наприклад, яскраве або особливе світло) ____________________
3. Ви чутливіші до певних запахів, ніж інші люди? () Ні Будь ласка, опишіть ___________________________________________
4. Ви чутливіші до певних смаків, ніж інші люди? () Ні Будь ласка, опишіть ___________________________________________
5. Ви більш чутливі до дотиків чи тактильних відчуттів? () Ні Будь ласка, опишіть (наприклад, грубий текстиль) ___________________________
6. Вам страшніше за інших людей? Будь ласка, поясніть ___________________________________________
7. Ви дратівливіші за інших людей? Будь ласка, поясніть ___________________________________________
8. Ви легко відволікаєтесь? Будь ласка, поясніть ___________________________________________
9. Вам важче за інших зосередитися на розмові в кімнаті з гучними звуками? () Ні () Так Будь ласка, поясніть ___________________________________________ 10. Ви більш імпульсивні за інших (швидко діючи, не замислюючись)? () Ні Будь ласка, поясніть ___________________________________________
11. Ви менш організовані, ніж інші люди з однаковими навичками? () Ні () Так Будь ласка, поясніть ___________________________________________ 12. Чи є у вас проблеми з пам’яттю? Будь ласка, поясніть _________________
5 13. У вас проблеми з жаркою погодою чи гарячою водою? Будь ласка, поясніть _________________
14. У вас проблеми з холодною погодою чи холодною водою? () Ні () Так Будь ласка, поясніть _____________________________________________________________ 15. Чи іноді ви помічаєте зміну смаку перцю чилі? Будь ласка, поясніть ___________________________________________
16. Чи помічаєте ви коли-небудь зміну смаку хлористого калію? () Ні () Так Будь ласка, поясніть ___________________________________________ 17. Чи помічаєте Ви іноді зміну смаку інших солей калію? () Ні () Так Будь ласка, поясніть ___________________________________________ 18. Чи траплялося вам коли-небудь тимчасове погіршення зору? Будь ласка, поясніть ___________________________________________
19. Чи виникають будь-які із зазначених вище змін чи розладів у зв'язку з судомним нападом, слабкістю або мігренню? () Ні () Так Будь ласка, поясніть ___________________________________________
E) Чи впливають такі харчові продукти/обставини на обробку сенсорних подразників і, отже, на вашу поведінку? 1. солодка або крохмалиста їжа? () Ні () Так Якщо так, будь ласка, наведіть короткий приклад: __________________________________ 2. Солона їжа? () Ні () Так Якщо так, наведіть короткий приклад: __________________________________ 3. Жирна їжа? () Ні () Так Якщо так, будь ласка, наведіть короткий приклад: __________________________________ 4. Тривале голодування або дієта? () Ні () Так Якщо так, будь ласка, наведіть короткий приклад: __________________________________ 5. Незвичне фізичне навантаження? () Ні () Так Якщо так, наведіть короткий приклад: __________________________________ 6. інші обставини чи тригери? () Ні () Так Якщо так, то який: _____________________________________________
Е) Запитання про ваше серце 1. У вас серцевий стан? () Ні Будь ласка, вкажіть: _______________________________
2. Майте серце, що мчить, без попереднього напруження або стресу
6 чи боятися? () Ні Якщо так, будь ласка, поясніть _______________________________
3. Чи вам коли-небудь казали, що у вашого серця є такі симптоми: а. "Довгий інтервал QT"?
b. Передчасне скорочення шлуночків?
c. Брадикардія (дуже низький пульс)?
d. Інші проблеми з серцевим ритмом?
Ж) Головний біль Чи страждаєте від частих головних болів? () Ні () Так Якщо так: a. Як часто вони трапляються? _____________________________ b. У чому причина головного болю? _________________________ c. Ви особливо чутливі до шуму в цей час? () Ні d. Ви особливо чутливі до світла в цей час? () Ні.
З) Діагнози: Чи діагностовано: 1. Періодичний параліч гіпокаліємії? () Ні () Так 2. Розлад дефіциту уваги (ADD)? () Ні () Так 3. Гіперактивність? () Ні () Так 4. Синдром Аспергера? () Ні () Так 5. Проблеми з обробкою сенсорних стимулів? () Ні () Так 6. Фіброміалгія? () Ні () Так 7. Хронічна хвороба на виснаження? () Ні () Так 8. Імунна чи аутоімунна слабкість? a. Вовчак () Ні () Так b. Тиреоїдит () Ні () Так c. Алопеція (тип випадіння волосся) () Ні () Так d. Харчова алергія () Ні () Так e. Ревматоїдний артрит () Ні () Так f. Хвороба Крона () Ні () Так g. ITP (ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура) () ні () так h. Астма () Ні () Так i. Синдром Рейно () Ні () Так j. Синдром Шегрена () Ні () Так k. Увеїт, ірит або інший стан очей () Ні () Так l. Інший: ____________________________________________________
I) Шкіра, зуби та кістки 1. Чи є у вас перетинчасті ступні або пальці, пальці ніг або пальці, які зрослися? () Ні Так
7 Якщо так, будь-ласка, опишіть _________________________ 2. Чи є у вас загострені вуха (подібні до містера Спока з космічного корабля Enterprise)? () Ні Якщо так, будь-ласка, опишіть __________________________ 3. Чи коли-небудь у вас діагностував лікар сколіоз (бокове викривлення хребта)? () Ні.
4. Чи є у вас незвичне положення зуба (надкус, прикус, неправильне положення зуба, зуби, які не вийшли або вийшли в неправильному напрямку тощо)? () Ні () Так Якщо так, будь ласка, введіть: _______________________________
J) Ліки з незвичними побічними ефектами Будь ласка, перелічіть усі ліки, які спричинили незвичні побічні ефекти (слабкість, м’язові судоми, сонливість, неспокій, незвичні серцеві відчуття). Якщо ви не впевнені в назві, будь ласка, опишіть його (наприклад, просто червона маленька сердечна таблетка). ліки
К) Питання лише для жінок (Для жінок у менопаузі, пам’ятайте, будь ласка, час менструації) 1. Чи змінюється ваша м’язова слабкість із менструальним циклом? () Ні () Так Якщо так, поясніть, будь ласка, ______________________________ 2. Які протизаплідні таблетки (або який гормон) виявились найкращими для уникнення м’язової слабкості? Поясніть, будь ласка, _______________________________ 3. Чи є у вас симптоми передменструального синдрому (ПМС)? () Ні Якщо так, () схоже на, () сильніше, () набагато сильніше, ніж інші жінки. Будь ласка, поясніть_____________________________________