Пептичний езофагіт - Swiss Medical Journal

резюме

Інгібітори протонної помпи (ІПП) (омепразол, лансопразол, пантопразол та рабепразол) залишаються методом лікування пептичного езофагіту. Езомепразол є першим оптичним ізомером інгібітора протонної помпи (омепразол), який є більш потужним, ніж омепразол у швидкості роздільної здатності. симптомів рефлюксу та при одужанні езофагіту. Незабаром його продаватимуть у Швейцарії. Роль лапароскопічної хірургії у лікуванні езофагіту стає все більш зрозумілою. Мінімально інвазивний характер хірургічного втручання не повинен змінювати показання до проведення антирефлюксної операції, зокрема за наявності атипових симптомів. Лікування інфекції хелікобактер пілорі не слід пропонувати регулярно, оскільки існує ризик погіршення рефлюксної хвороби. Перспективні ендоскопічні абляційні методи, такі як термічна абляція та фототерапія при лікуванні ендобрахізофагуса, все ще перебувають у фазі клінічної оцінки.

swiss

1. пептичний езофагіт

Інгібітори протонної помпи (ІПП) є методом лікування пептичного езофагіту. Швидкість лікування езофагіту становить 80-90% через чотири тижні та 85-99% після восьми тижнів стандартної дози (омепразол 20 мг/добу, лансопразол 30 мг/добу, пантопразол 40 мг/добу і рабепразол 20 мг/добу ). 1-10

Езомепразол, новий інгібітор протонної помпи, незабаром буде продаватися у Швейцарії під назвою Nexium mups ®. Це оптичний ізомер омепразолу, який є більш ефективним, ніж омепразол, завдяки довшому періоду напіввиведення. Призначається у стандартній дозі (40 мг/добу) і навіть у половині дози (20 мг) езомепразол ефективніший, ніж омепразол 20 мг/добу (стандартна доза), із швидкістю вилікування пептичного езофагіту 76 та 71% проти 65 % через чотири тижні та 94 та 90% проти 87% через вісім тижнів. Симптоми зникають протягом п’яти днів у порівнянні з восьми-дев’ятьма днями для омепразолу. На сьогоднішній день жодне дослідження не порівнювало езомепразол з ІПП, окрім омепразолу, при лікуванні пептичного езофагіту. Езомепразол (40 мг/добу) перевершує лансопразол (30 мг/добу) та пантопразол (40 мг/добу) за контролем секреції кислоти. 13,14 Поступова стратегія лікування найефективнішим препаратом заздалегідь забезпечує швидше полегшення симптомів та кращий коефіцієнт користі та співвідношення. 15

Практичні наслідки

I Інгібітори протонної помпи (ІПП) є найкращим методом лікування пептичного езофагіту

Неускладнений езофагіт: омепразол (20 мг/добу) або лансопразол (30 мг/добу) або пантопразол (40 мг/добу) або рабепразол (20 мг/добу) протягом чотирьох-восьми тижнів

Важкий або рефрактерний езофагіт: подвійне дозування та ендоскопічний контроль в кінці лікування

I Новий IPPi, езомепразол, незабаром буде продаватися у Швейцарії

2. Підтримуюче лікування

Шлунково-стравохідна рефлюксна хвороба є хронічним, рецидивуючим станом, що іноді вимагає багаторазових курсів ІПП.

Підтримуюче лікування показано у разі швидкого повторення симптомів після припинення лікування. Пантопразол, призначений у дозі 20 або 40 мг/добу, має ефективність, порівнянну з ефективністю омепразолу, призначеного у дозі 20 мг/добу, із частотою рецидивів через рік 23%, 17% та 19% відповідно. 16-19 Рабепразол у дозі 10 або 20 мг/добу має ефективність, порівнянну з ефективністю омепразолу (20 мг/добу), із частотою рецидивів через рік 5% та 4% проти 5%. 20 Езомепразол у дозі половини (20 мг) ефективніше запобігає рецидиву, ніж омепразол (10 мг). Езомепразол, призначений у дозі 20 мг/добу, ефективний як підтримуюче лікування з частотою рецидивів 6 місяців 12%. 21-24

Довготривалий лансопразол 30 мг/добу ефективний і добре переноситься з п’ятирічною частотою рецидивів 15%. У хворих на Нр + частота атрофічного гастриту не збільшується. 25

При хронічному прийомі омепразолу (20 мг/добу або більше) протягом шести з половиною років річна частота атрофічного гастриту становить 0,7% у хворих на Нр та 4,7% у хворих на Нр +. Атрофічний гастрит переважно спостерігається у пацієнтів літнього віку з гастритом середньої та важкої форми. Жодного випадку дисплазії або раку не зафіксовано. 26.27

I Підтримуюче лікування: ІПП при початковій дозі, зменшеній наполовину: омепразол (10 мг/добу) або езомепразол 20 мг, або лансопразол (15 мг /), або пантопразол (20 мг/добу), або рабепразол (10 мг/добу)

I лікування ерадикації Нр під час лікування хронічного ІПП: лише у разі виразкової хвороби, метаплазії кишечника або атрофії, враховуючи ризик розвитку аденокарциноми

3. пептичний езофагіт та хелікобактер пілорі

I Helicobacter pylori міг би відігравати захисну роль у патогенезі ГЕРХ

4. Пептичний стеноз

Пептичний стеноз (СПО) є ускладненням езофагіту, поширеність якого є найбільш суперечливою в літературі; він виявляється у 1% - 27% нелікованих рефлюксних захворювань, зокрема у літніх чоловіків, більше у порівнянні з тривалим перебігом захворювання, ніж із віком людини. 39 Поширеність, захворюваність і перш за все тяжкість пептичного стенозу, здається, зменшилися з моменту введення ІПП, як показує аналіз 62000 ендоскопій верхніх відділів травлення, проведених у Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV) та в університетській медичній клініці (PMU) з 1 січня 1969 р. 40 Регрес цього ускладнення, ймовірно, пояснює відсутність будь-якої нової публікації на цю тему у 2000 р.

Лікування SPO включає розширення свічками Savary-Gilliard або гідростатичними балонами в поєднанні з адекватним контролем гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ). 41 ІПП зменшує потребу в подальших дилатаціях і подовжує середній вільний інтервал між двома дилатаціями з 26,3 місяців у пацієнтів, які отримують омепразол, до 9,3 місяців у тих, хто приймає ранітидин, як показано в ретроспективному дослідженні 69 пацієнтів. 42 Хірургічне лікування Антірефлюкс призначене для пацієнтів із симптомами, незважаючи на тривале лікування подвійними дозами ІПП, порушення дилатації та повторні ускладнення дихання.

Практичні наслідки

Я (симптоматичне) лікування СПО: ендоскопічне розширення та контроль ГЕРХ

I Ми рекомендуємо подвійну дозу ІПП протягом щонайменше шести тижнів з подальшим підтримуючим лікуванням

5. Ендобрахієзофагус (EBO) або стравохід Барретта

Парадоксально, але ризик розвитку аденокарциноми, здається, не пропорційний довжині сегмента EBO; таким чином, відсутність суттєвої різниці у ризику розвитку аденокарциноми за наявності довгого сегмента (> 3 см) порівняно з коротким сегментом (46,47 За наявності підтвердженої важкої дисплазії (2-й експерт-патолог) пропонується? езофагектомія, оскільки більш ніж у третині випадків важкої дисплазії при біопсії спостерігається аденокарцинома при дослідженні зразка езофагектомії.

"Micro-Barrett" визначається як наявність MIS гістологічно при біопсії ендоскопічно нормального софаго-шлункового з'єднання. Це поняття могло представляти лише варіант стандарту; воно в будь-якому випадку відрізняється від EBO демографічно та епідеміологічно. Канцерологічний ризик ІСВ мікро-Баретта не визначений і в даний час не виправдовує його систематичних досліджень. 49

Захисна роль Helicobacter pylori у розвитку ускладнень ГЕРХ, схоже, підтверджена. У цьому проспективному контрольованому дослідженні, в якому брали участь 518 пацієнтів, поширеність Hp дійсно значно нижча за наявності BOE з важкою дисплазією (14,3%) та аденокарциномою (15%), ніж за наявності неускладненої рефлюксної хвороби (44,2%), або EBO без дисплазії (35,1%) або асоційованої з легкою дисплазією (36,2%) (p 50 Наявність лише Hp не виправдовує систематичного лікування інфекції.

Місце операції в стравоході Баретта без дисплазії поки не ясно. Якщо антирефлюксний вузол може зменшити симптоматику рефлюксу, поліпшити значення вимірювання рН та тиску в нижньому відділі стравохідного сфінктера, жодне дослідження не показало, що воно дозволяє повністю регресувати EBO і, отже, ризик. . Тому рекомендується ендоскопічний моніторинг навіть після медикаментозного або хірургічного лікування ГЕРХ, яке вважається ефективним.

Теплові ендоскопічні абляційні методи (коагуляція випаровування аргону, багатополюсна електрокоагуляція та лазер), пов’язані з контролем ГЕРХ, а також мукосектомія 51 та динамічна фототерапія 52,53 все ще перебувають на етапі оцінки та пропонуються лише як частина клінічних протоколів. Випаровування Аргоном 54 шляхом прямого нанесення зонда на EBO у поєднанні з ІПП із високими дозами (омепразол 60-120 мг/добу) іноді ефективно майже у 100% випадків. В кінці лікування іноді під час гістологічного дослідження біоптатів спостерігається залишковий ІСВ під неоепітелієм. Його значення і, зокрема, неопластичний ризик, ще не визначено. Жоден ендоскопічний абляційний метод не гарантує в довгостроковій перспективі повне усунення кишкової метаплазії, а отже, не дозволяє призупинити ендоскопічне спостереження за біопсіями.

Практичні наслідки

I Ендоскопічний моніторинг (з поетапними біопсіями) EBO пропонується пацієнтам, які можуть пройти резекцію стравоходу (або фототерапію)

I Хірургічне втручання або, якщо потрібно, фототерапія, слід запропонувати у разі підтвердження ІМС з важкою дисплазією та/або вогнищем аденокарциноми в біоптатах

6. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) та позатравні симптоми

ГЕРХ може проявлятися такими позатравними симптомами, як астма, ларингіт, хронічний кашель, осиплість голосу, парестезії глотки або навіть хронічний синусит. 55 Про асоціацію рефлюксу з цими позатравними проявами іноді може свідчити OGD або вимірювання рН стравоходу.

Не існує золотого стандартного тесту для офіційної ідентифікації пацієнтів з астмою, що загострюється при ГЕРХ, та тих, хто відповідатиме на антирефлюксну терапію. 56 Поширеність патологічного ГЕРХ в астматичній популяції оцінюється між 30 і 90% залежно від того, чи враховуємо ми рефлюкс за симптомами або від патологічної рН-метрики. 57

Американський мета-аналіз зосередився на різних діагностичних стратегіях (різні дози ІПП, потім рН-метрія або рН-метрія, потім різні дози ІПП), що дозволяє віднести ГЕРХ як фактор, що посилює астму. Зроблено висновок, що емпіричне придушення кислотного рефлюксу з подальшим 24-годинним вимірюванням рН у осіб, які не відповідають, є стратегією з найбільш вигідним співвідношенням витрат та вигод. Якщо вимірювання рН під ІПП є патологічним, дозу ІПП поступово збільшують для отримання відповіді. 58

Патологічний ГЕРХ, відповідальний за погіршення хронічного кашлю, був виявлений у 6 з 23 пацієнтів (26%). Знову ж таки, не існує золотого стандарту для виявлення пацієнтів з хронічним кашлем, викликаним патологічним рефлюксом. Також пропонується емпіричне придушення ГЕРХ за допомогою ІПП. 59

Очікуючи рандомізовані серії, що порівнюють лікування та хірургію, ми пропонуємо медичний підхід до позатравних проявів ГЕРХ; хірургічне втручання слід розглядати в кожному випадку.

Практичні наслідки

I Тест на придушення кислоти (ІПП у високих дозах: омепразол 2 х 20 мг, лансопразол 2 х 30 мг, пантопразол 2 х 40, рабепразол 2 х 20 або езомепразол 2 х 40 мг/день протягом двох тижнів, потім у стандартній дозі протягом десяти інших тижнів ) пропонується у разі підозри на позатравні прояви ГЕРХ; вимірювання рН шлунка призначене для тих, хто не відповідає

7. Хірургічне лікування

Практичні наслідки

I Лапароскопічний підхід не повинен впливати на показання до проведення антирефлюксних операцій

I Хірургічне лікування ГЕРХ показано в першу чергу у випадку невдалої ефективної дози лікування ІПП, коли пацієнт відмовляється від хронічного лікування наркотиками.