Перонеальна нейропатія - параліч малогомілкового нерва

Перонеальна нейропатія або пошкодження малогомілкового нерва більшість випадків виявляються у службі ортопедії та травматології, оскільки найчастіше ця нейропатія є вторинною для переломів або травматичних пошкоджень на цьому рівні. Визначення сугестивної клінічної картини важливо для того, щоб супроводжуватися параклінічними дослідженнями, основною метою яких є встановлення правильного позитивного діагнозу. Чим раніше виявлено ураження, тим більша ймовірність лікування. Хоча лікування, яке вибирають, є консервативним, є кілька випадків, коли показано хірургічне лікування.

При вивихах колін, травма малогомілкового нерва асоціюється приблизно в 25% випадків. Пошкодження заднього коліна піддають ризику малогомілкового нерва, частота якого становить приблизно 41% і найвищий коефіцієнт повного розриву нерва.

Поняття анатомії

Сідничний нерв вона ділиться в дистальній частині стегнової кістки на великогомілковий нерв і малогомілкової нерв. Загальний малогомілкової нерв має задню і бічну траєкторію навколо головки малогомілкової кістки, нижче малогомілкового каналу. (1)

Загальний перонеальний нерв проходить уздовж бічного кінця шлунково-м’язового м’яза. Цей не нервовий пучок іннервує шкірну латеральну частину стопи, починаючи з області нижче коліна через бічний шкірний нерв. Дистально від головки малогомілкової кістки нервовий шлях стає підшкірним. Він продовжує свою подорож між довгим м’язом малогомілкової кістки та малої малогомілкової кістки. На цьому рівні він розділений на дві основні гілки, поверхневий малогомілкової нерв і глибокий малогомілкової нерв.

Глибокий малогомілкової нерв іннервує передню область м’язових волокон ноги, глибоко проходячи до м’язової площини. Він іннервує передній великогомілковий м’яз, довгий розгинач пальців, довгий розгинач пальця ноги і третій м’яз малогомілкової кістки. Ці групи м’язів контролюють тильне згинання та розгинання пальців. Передній великогомілковий м’яз є найважливішим з точки зору дорзофлексії ноги. Довгий розгинач пальців разом з третім м’язом малого м’яза допомагає руху дорзофлексії, не маючи настільки важливого значення.

На рівні стопи глибокий малогомілкової нерв залишається дуже близько до міжкісткової оболонки та передньої великогомілкової артерії. Нерв досягає м’язів-розгиначів пальців, короткого розгинача пальців і короткого розгинача пальця ноги, а також міжплічних суглобів. На цьому рівні він закінчується шкірною гілкою, яка чутливо іннервує простір між першим і другим пальцями ніг. (4)

Поверхневий малогомілкової нерв вона має свій шлях між короткою малогомілкової м’язом і довгою малогомілкової м’язом, яку вона іннервує. В середині литки нерв стає підшкірним і чутливо іннервує бічну частину стопи і спинну частину стопи. (5)

Причини та фактори ризику

Пошкодження малогомілкового нерва повідомлялося про травматичну патологію, але також є вторинним для багатьох підступних причин (масові травми або порушення обміну речовин). Пошкодження нерва, вторинне внаслідок травматичної патології, може також виникнути у зв'язку з травмами опорно-рухового апарату або ізольованими пошкодженнями нервів, такими як витягування, здавлення або розриви. (5)

Загальний перонеальний нерв може травмуватися в коліні при переломах великогомілкової або малогомілкової кісток, особливо при проксимальних переломах малогомілкової кістки. Приблизно в 1% уражень малогомілкового нерва етіологія визначається переломом плато великогомілкової кістки. Крім того, хоча набагато рідше, нейропатія може виникати як ускладнення атрофії коліна або тотальної ендопротезування коліна. Постеролатеральний розріз і розміщення ретракторів для захисту нерва від уражень тягового типу можуть допомогти запобігти поширеній нейропатії малогомілкового нерва при атроскопічній ортопедичній хірургії. (7)

Найбільш поширеною областю перонеальної нейропатії є область, де вона безпосередньо пов’язана з малої малогомілкової кісткою. Причини невропатії включають:

Стиснення нерва
Повторні генофлексиї
Вплив тиску, наприклад у справі положення ноги на ногу у калі, особливо пов’язане зі значною втратою ваги через зникнення підшкірної жирової клітковини, яка мала буферну роль
Неадекватні положення під час операції або під час коми, при якій пацієнт знерухомлюється в порочному положенні
Травма, така як перелом малогомілкової кістки, вивих колінного суглоба, розрив зв’язок від колінного суглоба
Прямі травми (розриви), наприклад, при травмах, спричинених ножем або стріляниною
Пошкодження компресійного нерва, такі як пухлини (як злоякісні, так і доброякісні) або значна лімфаденопатія (2)

Діагностичний

Клінічний діагноз

Діагноз при аперонової нейропатії слід ставити після ретельного і ретельного обстеження пацієнта. Огляд стопи це дуже важливо і може ідентифікувати, в деяких випадках, синці, набряки або виразкові утворення, які пацієнт не ідентифікує внаслідок втрати чутливості на території іннервації. Також виявлення ознак місцевої травми може вказати на причину травми. Малогомілковий нерв можна пальпувати навколо головки малогомілкової кістки. Перкусія в цій області може викликати поколювання в боці ноги або ноги. (5)

Усі групи м’язів нижніх кінцівок слід обстежити на предмет м’язової слабкості чи інших змін. Для порівняння цей вид обстеження завжди повинен проводитися двосторонньо. Слабкість дорсофлексії щиколотки, розгинання пальців та еверзія щиколотки свідчать про травма малогомілкового нерва, клінічно називається плоскостопість, вторинний після обвалення підошовної арки.

Параклінічний діагноз

Параклінічна діагностика може початися з простої рентгенографія стопи, включаючи гомілковостопний та колінний суглоби, з метою виявлення можливих переломів або артритів, пов’язаних з ними.

Для того, щоб можна було виключити етіологію ураження кореня L5, найбільш ефективними є візуалізаційні дослідження, і в цьому випадку корисно проведення ядерно-магнітного резонансу. Це особливо вказується, коли рентген є нормальним.

Огляд ядерно-магнітний резонанс щиколотки і коліна може виявити інші супутні ураження на цьому рівні, які не видно на стандартній рентгенографії. Цей тип візуального дослідження використовується за вибором, оскільки він може виявити пошкодження нервів і може поставити позитивний діагноз разом із сугестивною клінічною картиною.

Ультразвук також може бути використаний для дослідження поверхневої траєкторії руху нерва. Це неінвазивний, повторюваний і легкодоступний метод візуалізації.

електроміографія його також використовують як для діагностики, так і для оцінки ступеня ураження та виключення з інших можливих етіологій. Як правило, пошкодження нерва включає демієлінізацію, уповільнення вогнищевої нервової передачі або повне блокування передачі нервового імпульсу, травми, які можна об'єктивізувати електроміографією. Якщо нейропатія є вторинною по відношенню до аксональної травми, потенціал дії в групах м’язів зменшиться. Електроміографічне дослідження за допомогою спеціалізованої голки все ще може бути корисним для точного визначення місця ураження. (5)

Диференціальна діагностика

Диференціальний діагноз при перонеальній нейропатії може бути проведений, з точки зору клінічних проявів, з ураженням нерва кореня L5. Якщо пошкодження нерва розташоване на рівні L5, м’язи, що виконують еверсію та інверсію гомілковостопного суглоба, послаблюються, і для об’єктивізації денервації потрібна електроміографія. (1) Під час обстеження групи з 303 пацієнтів, які пройшли огляд плоскостопості, було встановлено, що приблизно у 31% осіб це пошкодження було вторинним ушкодженням малогомілкового нерва, а приблизно у 19,7% - вторинним явищем радикулопатії L5. (6)

Лікування (5)

Пов’язана м’язова слабкість травма малогомілкового нерва це може ускладнитися функціональною імпотенцією, атрофія м’язів настає приблизно через 2 тижні після травми. Якщо ураження типу нервового відділу, намагання зберегти силу в уражених групах м’язів марно. Якщо ураження має компресійний тип, терапевтичний намір повинен починатися зі спроби зняти компресію, а згодом - із спроби відновити сили в ураженій області іннервації. Стимуляція м’язових груп, на які впливає місцева терапія, дуже важлива, щоб не втратити рухову функцію.

У разі ураження малогомілкового нерва сенсорного типу слід бути дуже обережним і щодня перевіряти всю уражену ділянку, оскільки у цих пацієнтів існує ризик виразкових уражень, які через відсутність чутливої провідності безболісні, єдиним методом їх виявлення є огляд. регіону.

Якщо пацієнт постраждав лише від розгиначів пальців, як він може з’явитися? дистальне ураження глибокого малогомілкового нерва, повсякденне взуття може бути єдиною необхідністю для оптимізації ходи. Якщо у пацієнта спостерігається поверхневий параліч малогомілкового нерва, він може використовувати взуття з бічним краєм, щоб запобігти супінації стопи, спричиненій слабкістю п’яткових м’язів. Якщо особа має проксимальна травма глибокого малогомілкового нерва, це спричиняє дорзофлексію щиколотки (рух необхідний під час ходьби). Ортез для стоп, який тримає його в нейтральному положенні, може бути корисним для звичайної ходьби. Якщо ураження розташоване на рівні загальний перонеальний нерв, положення стопи може дегенерувати до підошовного згинання та інверсії, тому ортез стопи необхідний і в цьому випадку. Пацієнтам з цим видом пошкодження може знадобитися сильніший, менш гнучкий ортез гомілковостопного суглоба та стопи.

Усім пацієнтам зі ступенем м’язової слабкості потрібні фізичні вправи для розтягування м’язів запобігання контракту.

Швидке та правильне виявлення та діагностика пошкодження нерва надзвичайно важливі при його лікуванні. Чим раніше поставлений діагноз, тим ефективніші результати терапії. Хоча спочатку лікування було консервативним, відкриті ураження вимагають хірургічного дослідження, решта - електроміографічного дослідження. Якщо ознак одужання немає, хірургічне лікування це єдиний вибір. Це вказується через 3-7 місяців з моменту травми. Тип втручання та час операції повинні бути вказані відповідно до особливостей ураження кожного пацієнта. Переважним є наскрізний шов з трансплантатом якомога меншої довжини. На партію з 381 пацієнта з поширена травма малогомілкового нерва у яких використовувався оператор управління, 75% з них відновили свою функцію дорзофлексії, маючи трансплантати довжиною до 6 сантиметрів. (3)