Перша німецька настанова щодо дивертикулярної хвороби; Баварський медичний журнал
фон
У процесі життя у багатьох людей виникають випинання слизової оболонки товстої кишки через слабкі м’язи в стінці товстої кишки (морфологічно псевдодивертикул). В Європі вони зазвичай трапляються в районі сигмовидної кишки (ліва сторона) і відомі як дивертикульоз. Поширеність залежить від віку і становить близько десяти відсотків для людей до 50 років, але потім збільшується до понад 50 відсотків до 80 років. На відміну від них, в Азії дивертикули, як правило, розташовані в сліпій і висхідній кишці (з правого боку). Дивертикули часто виникають вроджено, так що є підозра на генетичний зв’язок. На додаток, однак, схоже, також існує вплив дієти, схожий на лівобічний дивертикульоз.
Сама по собі наявність сигмовидного дивертикульозу сама по собі не має ніякого значення для захворювання, лише коли виникають симптоми або ускладнення, говорять про «дивертикулярну хворобу». Дивертикулярна хвороба широко поширена в Німеччині і за останні десятиліття продемонструвала значне збільшення захворюваності. Щорічно лікується понад 125 000 стаціонарних пацієнтів. Третина постраждалих пацієнтів старше 75 років, і більшість постраждалих пацієнтів - жінки. Однак за останні роки спостерігається також значне збільшення кількості пацієнтів молодшого віку з гострим дивертикулітом.
В останні десятиліття, із збільшенням наукових доказів, спостерігався постійний подальший розвиток у діагностиці та терапії дивертикулярних захворювань, що в 2012 році призвело до ініціативи Німецького товариства з гастроентерології, хвороб органів травлення та метаболізму (DGVS) та Німецького товариства загальних та Виконана вісцеральна хірургія (DGAV). Настанова щодо консенсусу S2k була опублікована в 2014 році та містить нову, всеосяжну класифікацію дивертикулярних захворювань і призвела до значних змін у стандартах лікування (див. Нижче) [1].
Клінічний вигляд та прогноз
По-перше, розрізняють гостру та хронічну форми дивертикулярної хвороби або дивертикуліту. Дивертикулярна кровотеча - це особлива форма, яка є найпоширенішою причиною кровотечі внизу шлунково-кишкового тракту.
Перебіг дивертикуліту надзвичайно різний від однієї людини до іншої. Є пацієнти, у яких розвивається вільна перфорація та гострий живіт із першим нападом гострого дивертикуліту. Інші пацієнти, навпаки, повідомляють про неспецифічні скарги на черевну порожнину, які існують роками або повторюються, такі як запор, метеоризм або тазові болі. Однак абсолютна більшість хворих на дивертикульоз залишаються безсимптомними на все життя.
Хронічна дивертикулярна хвороба визначається постійними або повторюваними симптомами. Бувають також випадки без явного дивертикуліту, які називають «симптоматичним неускладненим дивертикулярним захворюванням», і їх часто важко відрізнити від функціональних кишкових скарг, таких як синдром подразненого кишечника. Якщо повторюються напади запалення, говорять про хронічний дивертикуліт, який як ускладнення може призвести до утворення свищів (наприклад, до сечового міхура) або рубцевих стенозів із відповідними симптомами.
Оскільки дивертикульоз не може регресувати, немає загальних рекомендацій щодо дієти, способу життя, фізичної активності або прийому месалазину або пробіотиків, на відміну від первинної профілактики.
Класифікація дивертикулярної хвороби
Терапія дивертикуліту в основному залежить від стадії. Раніше для цього було розроблено велику кількість різних класифікаційних систем, які, однак, ще не змогли охопити весь спектр захворювання. Тому нова настанова щодо дивертикулярної хвороби рекомендує використовувати нову систему класифікації Класифікація дивертикулярної хвороби (CDD, таблиця 1). Нова класифікація базується на поширеній у Німеччині постановці Хансена та Сток, а також класифікації Хінчі, але більш точно диференціює та додає типи, відсутні в попередніх системах.
Таблиця 1: Класифікація дивертикулярної хвороби (CDD).
Для підтвердження діагнозу та класифікації гострого дивертикуліту потрібна процедура візуалізації поперечного перерізу. Маючи відповідну експертизу, сонографія може бути використана як єдиний метод первинної діагностики та класифікації. Однак, що стосується конкретних локалізацій, таких як запалення брижі або малого тазу або абсцеси, комп’ютерна томографія із застосуванням контрастної речовини внутрішньовенно, перорально та ректально є діагностичним золотим стандартом (рис. 1а - 1г). Дослідження МРТ не слід проводити як частину гострого діагнозу. Як основна зміна класифікації порівняно з раніше широко розповсюдженою класифікацією за Хансеном та Стоком, флегмонозний дивертикуліт тепер віднесений до неускладненого дивертикуліту (тип 1b). Крім того, мікро- та макро абсцеси розрізняють як ознаку покритої перфорації.
Рисунки 1a-d: Класифікація гострого дивертикуліту за допомогою комп’ютерної томографії живота з внутрішньовенним, оральним та ректальним контрастуванням. а) CDD типу 1B з місцевим флегмонозним запаленням; б) CDD типу 2А з невеликим параколічним абсцесом; в) CDD типу 2B із покритою перфорацією та великим тазовим абсцесом; г) CDD типу 2C із вільною перфорацією та ознаками внутрішньочеревного повітря (вентральний)
Для класифікації хронічного дивертикуліту необхідна точна історія попередніх запальних нападів. Хронічна хвороба дивертикулу ділиться на неускладнену форму без ознак запалення, повторний дивертикуліт з ознаками запалення та форму з місцевими ускладненнями.
Гострий дивертикуліт
Основним симптомом гострого дивертикуліту є біль зліва внизу живота. Однак, залежно від анатомічно мінливого положення сигмовидної кишки, біль також може локалізуватися в правій чи середній нижній частині живота. У лабораторних дослідженнях гострий дивертикуліт зазвичай призводить до збільшення лейкоцитів і С-реактивного білка (СРБ). Рівень СРБ має тенденцію корелювати із ускладненим або перфорованим запаленням. Огляд пацієнтів із підозрою на гострий дивертикуліт повинен включати пальпацію, перкусію та аускультацію живота, а також пальцеве ректальне обстеження та вимірювання температури. Хоча частота дивертикуліту зростає з віком, дивертикуліт також слід розглядати як диференціальний діагноз гострого болю в животі у пацієнтів віком до 40 років.
Якщо є підозра на діагноз гострого дивертикуліту, діагноз підтверджується та класифікується за допомогою секційних зображень, наприклад, ультразвукового дослідження або комп’ютерної томографії. Контрастну клізму товстої кишки більше не слід використовувати для діагностики. Колоноскопія у гострій фазі не повинна проводитися через ризик вторинної перфорації. Пацієнтам із вільною перфорацією та перитонітом необхідна екстрена операція відразу після діагностики.
Прогноз гострого неускладненого дивертикуліту переважно сприятливий. Зараз рандомізовані дослідження показали, що при першому спалахуванні неускладненого сигмовидного дивертикуліту за умови відсутності лихоманки> 39 ° C, відсутності сепсису та відсутність таких факторів ризику, як імунодепресія, антибіотикотерапія може бути відмовлена під ретельним клінічним контролем [4, 5]. Також може бути проведена пероральна антибіотикотерапія, і окремих пацієнтів не потрібно госпіталізувати до лікарні. Передумова амбулаторного лікування - достатнє пероральне споживання їжі та рідини та ретельний лікарський контроль. Пацієнти з лихоманкою, значно підвищеним СРБ та лейкоцитозом або свідченнями гострого ускладненого дивертикуліту потрапляють до лікарні та отримують внутрішньовенну антибіотикотерапію, наприклад цефуроксимом або ципрофлоксацином та метронідазолом або амоксициліном/сульбактамом. Сувора абстиненція від їжі не потрібна у гострій фазі за умови відсутності клінічної картини ілеусу [6].
Вкриті перфорації, що призводять до макроабсцесів (тип CDb типу 2b), якщо вони є черезшкірно доступними, також можуть бути інтервенційно дреновані для забезпечення переважно консервативної терапії. Резекція в гострій фазі, яка пов'язана з відповідно більшою ймовірністю розриву резекції або ілеостомії, може бути відмовлена від.
Типовим для клінічного перебігу є чітке зменшення клінічних симптомів протягом 48 годин. Якщо консервативна терапія не дає результату при постійному запаленні та лише незначному зменшенні клінічних симптомів, термінова резекція сигми повинна бути проведена протягом декількох днів.
Через відносно низький ризик рецидиву гострий неускладнений дивертикуліт, який успішно лікується консервативно, не є загальним показанням до хірургічного втручання. З іншого боку, пацієнтам з певними факторами ризику, такими як трансплантація органів або хронічна імунодепресія, слід проводити планову резекцію сигмовидної кишки, оскільки ці пацієнти мають ризик рецидиву результуюча смертність значно збільшується [7]. Якщо симптоми черевної порожнини, такі як проблеми з переривчастим проходженням, метеоризм, біль у тазу або копростаз зберігаються і після стихання гострого запалення, показання до резекції сигмовидної кишки слід обговорити з пацієнтом окремо. Рандомізоване дослідження змогло продемонструвати суттєво поліпшення якості життя хронічно симптоматичних пацієнтів після хірургічної терапії порівняно з консервативною терапією [8].
Через високий ризик рецидиву пацієнтам після успішно консервативного першого епізоду гострого ускладненого дивертикуліту слід рекомендувати пройти планову резекцію сигмовидної кишки приблизно через чотири-шість тижнів. Рання селективна операція приблизно через тиждень не може бути рекомендована як стандартна процедура через підвищений ризик, особливо інфекційних післяопераційних ускладнень [9].
Через статистично збільшену частоту розвитку раку товстої кишки при дивертикуліті та потенційно подібних симптомів, показання до колоноскопії слід давати щедро в інтервалі або завжди до операції [10].
Рисунок 2: Відповідна стадія терапії дивертикулярних захворювань.
Хронічний дивертикуліт
Діагностика та лікування гострого спалаху хронічного дивертикуліту аналогічні рекомендаціям щодо гострого дивертикуліту. Раніше пацієнтам часто рекомендували проводити планову резекцію сигмовидної кишки після другого епізоду гострого неускладненого дивертикуліту, щоб уникнути перфорації під час наступного епізоду. Однак численні клінічні дослідження показали, що не існує прямої залежності між кількістю рецидивів та ризиком перфорації. У разі хронічного рецидивуючого дивертикуліту доцільно продовжувати безсимптомні інтервали та обговорювати це з пацієнтом індивідуально. Якщо такі симптоми, як біль, непереносимість їжі, запор чи метеоризм зберігаються після або між нападами, проспективне рандомізоване дослідження показало, що якість життя пацієнтів після резекції сигмовидної кишки значно покращується порівняно з консервативною терапією [8]. Також можна розглянути резекцію сигми, якщо пацієнт бажає прооперувати.
Якщо, навпаки, місцеві ускладнення, такі як сечовий міхур або інтерентеріальні свищі або стенози розвиваються в процесі хронічного дивертикуліту, слід рекомендувати резекцію сигмовидної кишки. Якщо є підозра на сигмоподібний свищ сечового міхура, наприклад, у разі незрозумілого рецидивуючого циститу, діагноз може бути проведений за допомогою тесту на мак, якщо відсутні дані морфології на УЗД або комп’ютерній томографії.
Дивертикулярна кровотеча
Якщо гематохезія незрозуміла, а дивертикульоз відомий, слід провести госпіталізацію для діагностики колоноскопічної локалізації. Якщо ендоскопічна локалізація кровотечі відсутня, КТ-ангіографія, ангіографія або сцинтиграфія також можуть бути виконані [11].
Якщо джерело кровотечі можна визначити ендоскопічно, слід також спробувати провести ендоскопічний гемостаз. Якщо ендоскопічний гемостаз неможливий, незважаючи на надійну локалізацію джерела кровотечі, можлива ангіографічна емболізація місця кровотечі. Якщо ці спроби інтервенційної терапії не вдаються, слід провести термінову операцію. Однак після успішної ангіографічної емболізації існує ризик сегментарної ішемії товстої кишки, тому необхідний пильний клінічний моніторинг результатів черевної порожнини та лабораторних показників запалення.
Однак переважна більшість дивертикулярних крововиливів самообмежуються, тому загальних показань до резекції сигмовидної кишки після дивертикулярного крововиливу немає. Однак, якщо рецидивуючі та клінічно значущі кровотечі трапляються, незважаючи на адекватну консервативну терапію, слід проводити ранню селективну операцію.
Хірургічна терапія
Виходячи з сучасних даних, спостерігається певне зниження показань до хірургічного лікування дивертикуліту. Тим не менше, положення настанов слід розглядати диференційовано, і хірургічна терапія, переважно у формі сигмовидної резекції, залишається невід'ємною частиною терапії на всіх стадіях дивертикулярної хвороби. Відповідні показання та оперативні терміни наведені в таблиці 2.
Таблиця 2: Показання та терміновість для хірургічного лікування дивертикулярної хвороби.
Як і в багатьох інших областях вісцеральної хірургії, лапароскопічний підхід набуває все більшої популярності в хірургічному лікуванні дивертикулярної хвороби. Лапароскопічна процедура також дозволяється настановою у разі надзвичайної ситуації у випадку вільно перфорованого дивертикуліту, передбачаючи відповідну хірургічну експертизу. Однак слід зазначити, що, незважаючи на початкову ейфорію щодо переваг лапароскопічної резекції сигми, переваги спочатку були завищені. В принципі, лапароскопічні операції мають менший ризик зараження рани та післяопераційних спайок, а також зменшується ризик порізних гриж. Однак німецьке проспективне рандомізоване дослідження змогло показати, що однакове періопераційне лікування не призводить до загального зменшення серйозних післяопераційних ускладнень або поліпшення якості життя [12].
У випадку вільно перфорованого сигмовидного дивертикуліту з септичною клінічною картиною, переважно відкритий хірургічний підхід за допомогою серединної лапаротомії часто надається перевагу через коротший час операції. Однак резекція розриву за Гартманом із створенням термінальної децендостоми, яка раніше і досі часто практикується в багатьох країнах, більше не рекомендується як стандартна процедура. Швидше, намагатися відновити наступність анастомозу у пацієнтів без відповідних факторів ризику. Якщо є сумніви, анастомоз можна захистити, підключивши двоствольну ілеостомію.
На додаток до резекції сигми, останні роки клінічно оцінювались альтернативні концепції хірургічної терапії, зокрема лапароскопічний промивання живота без резекції перфорованої сигмовидної кишки. Однак проведений метааналіз перспективних рандомізованих клінічних досліджень показав, що ця процедура призвела до значного збільшення ускладнень, що вимагають втручання, порівняно з попередньою стандартною терапією [13].
Бібліографію можна знайти в Інтернеті за адресою www.bayerisches-ärzteblatt.de (поточний випуск).
Автори заявляють, що вони не мають фінансових або особистих стосунків із третіми особами, чиї інтереси можуть бути позитивно чи негативно порушені рукописом.
Професор доктор Крістоф-Томас Гермер