Первинний жовчний холангіт - Filfoie все, що вам потрібно знати про рідкісні захворювання печінки, дослідження,
Первинний біліарний холангіт (ПБК) або первинний біліарний цироз - це хронічне захворювання печінки, яке характеризується запаленням малих жовчних проток, це запалення невідомо з якої причини.
Запалення жовчних проток, що характеризує первинний біліарний холангіт, призводить до порушення біліарної секреції, воно зменшується, і в результаті нормальні складові жовчі накопичуються в гепатоцитах, потім у крові та в цілому в організмі. Це те, що лікарі називають холестазом (застій жовчі). Також дуже часто первинний жовчний холангіт визначають як хронічну холестатичну хворобу печінки.
Причина запалення жовчних проток, як обговорювалося вище, невідома. Однак вважається, що це запалення зумовлене різними механізмами залежно від конкретної людини.
Перший механізм міг би складатися з зараження певними бактеріями або вірусами (ретровірусами), таким чином, викликаючи неповну реакцію відторгнення з боку тіла, що призводить до постійного запалення. Іншою гіпотезою може бути те, що запалення жовчних проток є наслідком імуноалергічного механізму, як це можна спостерігати при інших захворюваннях, таких як астма, непереносимість деяких ліків.
Як і у більшості захворювань, первинному жовчному холангіту сприяють, але це не визначається генетичною схильністю. Гени сприйнятливості - це в основному гени імунітету.
Епідеміологія
Первинний жовчний холангіт може вразити всіх людей незалежно від раси. Однак більшість пацієнтів складають жінки, оскільки приблизно 9 з 10 жінок.
Середній вік початку захворювання становить близько 50 років, причому найбільш ранні випадки трапляються приблизно у віці від 18 до 20 років. Хвороба може бути виражена після 70 років.
Поширеність (частота) захворювання становить близько 20 випадків на 100 000 населення. Як результат, це захворювання вважається рідкісним захворюванням. Однак, якщо врахувати жіноче населення після 40 років, частота сягає 1 на 1000, і тому діагноз слід розглядати зважаючи на біологічні відхилення печінки, виявлені у будь-якої жінки старше 40 років.
Симптоматологія
У 20-30% захворювання протікає безсимптомно, тобто не супроводжується жодними проявами. Це виявляється під час систематичних тестів на печінку або під час обстеження в медицині праці ... Однак у більш ніж половині випадків захворювання виявляється через те, що тести на печінку проводились під час аномальної втоми, особливо при час менопаузи і в 20-30% випадків під час незрозумілого свербежу.
Діагностичний
Біологічні ознаки захворювання такі: є відхилення від норми, що включає лужні фосфатази, гамма-GT або трансамінази. Ці ферменти є білками, що містяться в печінці. Коли секреція жовчі ненормальна внаслідок запалення жовчних проток, ці ферменти надмірно виробляються печінкою і виділяються в кров, так що їх концентрація в крові зростає вище норми.
Дуже часто значення активності гамма-GT та лужної фосфатази є непропорційно високим порівняно з трансаміназами. Це дуже свідчить про холестатичну хворобу і, зокрема, первинний жовчний холангіт. Коли запалення жовчовивідних шляхів є більш серйозним, до відхилень також відноситься білірубінемія.
Білірубін - продукт розпаду гемоглобіну, який міститься в еритроцитах. Цей гемоглобін виводиться щодня із жовчю (250 мг виводиться щодня). При холестатичній хворобі білірубінемія піднімається вище норми 17 мкмоль/л, а при первинному жовчному холангіті може досягати 30, 50 мкмоль тощо.
Підвищення рівня білірубінемії є найкращим тестом для оцінки доброякісності або, навпаки, тяжкості первинного жовчного холангіту. Коли білірубінемія менше 17 мкмоль/л, хвороба є легкою, коли білірубінемія перевищує 50 мкмоль, хвороба є запущеною і може виправдати трансплантацію печінки в найближчі роки.
Інші тести на печінку, як правило, порушуються при первинному жовчному холангіті. У майже 60% пацієнтів спостерігається гіперхолестеринемія. Зазвичай холестерин виводиться з жовчю. При цій хворобі ця елімінація не відбувається, і її збільшення відбувається в крові. Всі ці тести дозволяють викликати, але не підтвердити первинний жовчний холангіт.
Остаточний діагноз заснований на демонстрації антимітохондріальних антитіл. Ці антитіла присутні у 90% пацієнтів із первинним жовчним холангітом і навряд чи коли-небудь зустрічаються крім цієї хвороби. Пошук цих антитіл може здійснюватися різними методами, які зараз добре розроблені в більшості лабораторій, що спеціалізуються на імунології.
Коли анти-мітохондріальні антитіла відсутні, дуже часто є інші антитіла, анти-ядерні антитіла, проти-гладкі м'язи, підвищення рівня імуноглобулінів типу IgM, що настійно вказує, але не підтверджує діагноз.
У разі УЗД печінки слід регулярно проводити УЗД печінки. При первинному жовчному холангіті УЗД є нормальним. Насправді, як правило, неможливо побачити запальні аномалії жовчних проток на УЗД.
Для запалення малих жовчних проток найбільш підходящим способом показати це проведення гістологічного дослідження печінки шляхом збору зразка печінки шляхом біопсії печінки.
Слід зазначити, що гістологічне дослідження не є необхідним, коли захворювання протікає безсимптомно і має лише мінімальні лабораторні відхилення або які повністю зникають під впливом лікування урсодезоксихолевою кислотою.
З іншого боку, коли лабораторні відхилення є явними, гістологічне дослідження печінки є абсолютно необхідним, оскільки це дозволяє проводити лікування та найкраще консультувати пацієнта. Коли діагноз невідомий, необхідна біопсія печінки, оскільки деякі захворювання схожі на первинний жовчний холангіт, але не є первинним біліарним цирозом і потребують різних методів лікування.
Гістологічний аналіз біопсії печінки дозволяє класифікувати хворобу на 4 стадії, стадію 1, де спостерігається виключно запалення дрібних жовчних проток без зміни архітектури печінки, з яких 2 стадія має запалення, яке поширюється до печінкових часточок.
На стадії 3 переважає початок фіброзу, і ми говоримо про стадію 4, коли фіброз є важливим, що призводить до цирозу.
Диференціальна діагностика
Первинний біліарний холангіт асоціюється у невеликої кількості людей з іншими захворюваннями або певними ускладненнями. Найпоширеніші захворювання, з якими найчастіше стикаються, - це синдром Шегрена.
Це аномальна сухість кон’юнктиви та порожнини рота, часто пов’язана із синдромом Рейно, тобто трофічні розлади пальців через погане кровообіг.
Інші захворювання, класично описані як асоційовані з первинним біліарним холангітом, насправді не частіші, ніж у контрольної популяції.
Еволюція хвороби
До 1987 року, коли не було лікування цієї хвороби, вона характеризувалася поступовою еволюцією протягом 15-20 років, іноді більше, іноді набагато менше, до крайньої втоми, сильної жовтяниці, недоїдання, що призводило до смерті, якщо не пересадити печінку виконується.
Цей розвиток відповідає поступовому незворотному руйнуванню дрібних жовчних проток і, отже, архітектурі печінки, її потрясіння, що призводить до печінкової недостатності.
З моменту введення урсодезоксихолевої кислоти в якості лікування захворювання цей розвиток є винятковим.
Лікування
Тому лікування, що модифікує захворювання, включає урсодезоксихолеву кислоту. Цей препарат має властивість значно зменшувати запалення жовчних проток і блокувати прогресування захворювання, тим самим запобігаючи руйнуванню жовчних шляхів і порушенню архітектури печінки у більшості пацієнтів.
Це лікування набагато активніше, коли воно проводиться на початку 1 та 2 стадії захворювання. Урсодезоксихолева кислота є природним продуктом, який зазвичай міститься в дуже малих кількостях у нашій печінці. При такому лікуванні ця жовчна кислота буде представляти більшість жовчних кислот у нашій печінці та нашому тілі (більше 50%).
Механізм дії цього препарату дуже складний і тут не може бути детально описаний. Я прошу читачів посилатися на наукові статті, якщо вони цього бажають. Лікування слід проводити довічно і безперервно (це головний недолік цього лікування). Іншими словами, цей препарат допомагає зупинити прогресування захворювання, але не виліковує патологічний процес у походження захворювання.
Також слід дати пораду щодо початку та контролю за лікуванням. Коли його починають, його слід приймати поступово, тобто протягом першого та другого тижня, від 200 до 250 мг/добу, під час прийому їжі, поступово збільшуючи дози до дози 15 мг/кг/день після 2-3 місяців лікування.
Коли свербіж існує, урсодезоксихолеву кислоту слід поєднувати з рифампіцином, препаратом, який має специфічну дію на свербіж первинного жовчного холангіту. Доза повинна становити від 300 до 600 мг/добу протягом одного-двох місяців. У той же час лікування урсодезоксихолевою кислотою проводиться поступово і збільшуючи дози. За цих умов незвично зберігати свербіж або свербіж.
Моніторинг лікування можна проводити шляхом вимірювання препарату в крові за допомогою хроматографії жовчних кислот. На жаль, цей іспит не відшкодовується соціальним забезпеченням у деяких лабораторіях. Його можна безкоштовно сплатити в певних університетських лікарнях. Ця доза допомагає дізнатись, чи оптимальна абсорбція препарату та доза. Це обстеження проводиться систематично в лікарні Сент-Антуан і повторюється щороку, щоб перевірити, чи не слід змінювати дозу.
Як судити про ефективність препарату? Препарат активний, коли свербіж вщух, коли втома - якщо вона є - покращилася, і коли тести на печінку повертаються до норми або майже до неї.
Лікування вважається активним, коли рівень білірубіну в крові нижче 17 мкмоль/л, лужні фосфатази нижче, ніж в 2,5 рази верхня межа норми, а трансамінази в нормі або нижче норми. Зазвичай ця мета досягається через 6 місяців-1 рік лікування, цей результат повинен підтримуватися та перевірятися кожні шість місяців за допомогою аналізів крові.
Також рекомендується перевірити, що запалення жовчних проток покращилося або навіть зникло при новому дослідженні біопсії печінки через 2 роки після початку лікування. Дійсно, якщо значні запальні ураження зберігаються, це може бути показанням для більш важливого протизапального лікування, включаючи прийом будесоніду та імунодепресантів, або азатіоприн (Імурел), або краще зараз мофетил мікофенолат (Cellcept).
Остеопороз або остеопенія досить часто зустрічається у жінок після менопаузи. Діагноз заснований на даних денситометричного дослідження кістки.
Якщо остеопенія підтверджена, концентрацію вітаміну D у сироватці крові слід перевіряти за допомогою так званого аналізу 25OHD3. Рівень вітаміну D слід нормалізувати шляхом прийому вітаміну D3.
Споживання кальцію має становити близько 1 г/день, а споживання вітаміну D спрямоване на підтримку рівня 25OHD3 від 30 до 40 нг/мл.
Пересадка печінки
Двадцять років тому трансплантація печінки дозволила жінкам із важким жовчним холангітом вижити, а потім вести нормальний спосіб життя.
Показання до трансплантації печінки зараз відносно рідкісні при первинному жовчному холангіті через введення медикаментозного лікування урсодезоксихолевої кислоти.
Насправді, у Франції в даний час проводять близько двадцяти трансплантацій печінки, як правило, у пацієнтів, які не спостерігали або погано спостерігали лікування (погана відповідність) або коли діагноз був встановлений пізно на стадії великого фіброзу або цирозу.
В ідеалі трансплантацію печінки слід робити до 70 років. Однак нашій найстаршій дочці, якій успішно пересадили, було 72 роки, а це означає, що вік вже не є суворим критерієм, вказувати чи ні вказувати на трансплантацію печінки.
Трансплантація печінки повинна бути предметом постійної імуносупресивної терапії протягом усього життя. Результати трансплантації печінки дуже хороші. Рецидив захворювання можливий, але це відносно рідкісна подія.