Платформа ожиріння Тюбінген
Платформа Adipositas Tübingen Мультидисциплінарний підхід до терапії пацієнтів із складним ожирінням професор д-р Stephan Zipfel 27 липня 2009 р. Медична клініка Відділення психосоматичної медицини та психотерапії
Огляд частоти та (психосоціальних) причин ожиріння у дорослих та дітей/підлітків Структура платформи ADIP а) міждисциплінарна. Діагностика б) Спец. В) Загальна концепція
Класифікація ожиріння Таблиця: Класифікація за Індексом маси тіла ІМТ = маса тіла (кг)/зріст 2 (м 2) 1,70 м класифікація/ІМТ (кг/м 2) 1,80 м 52-72 кг нормальна вага 18-24,9 58,3-80,7 кг 72 -86,5 кг надмірна вага 25-29,9 80,7-97 кг 86,5-101 кг рівень ожиріння I 30-34,9 97-113 кг 101-115 кг рівень ожиріння II 35-39,9 113-129,3 кг> 115 кг рівень ожиріння III> 40> 129,3 кг
Ожиріння в дитинстві та підлітковому віці залежно від соціального статусу Ожиріння залежно від статусу мігранта Ожиріння залежно від соціального статусу Курт і Шаффрат Росаріо KIGGS 2007
Німецький інший німецький Інша частота дітей із надмірною вагою в Німеччині (BMIAGA AGA> 90.P.) залежно від країни походження 20 іспит на вступ до школи Штутгарт 2002 17,8% 20,0% 20 іспит на вступ Берлін 2001 21,2% 15 10 11,6% 8, 3% 15 10 11,7% 10,5% 13,9% 5 загалом турецька 5 всього турецька Джерело: Рапп К., 2002 Джерело: SenGesSozV, 2003
Результати Ансгар Тіль, Мануела Алізаде, Катрін Гіль, Стефан Зіпфель Тіль та ін. PPmP 2008
Жінки-чоловіки Рон Мюк меланхолічно нова Національна галерея Берлін Хео та ін. Int J ожиріння 2006
Поширеність психічних розладів в університетській клініці ожиріння 14 12 10 8 6 4 2 0 Діагнози DSM-IV N = 142 відсотки Велика деп. Незначні деп. Панічний розлад Ген. Тривога Булімія нерв. BED Zipfel et. ін. 2004 рік
Коротка історія хвороби двох пацієнтів із розладом переїдання (BES) A. Я точно знаю, як ти почуваєшся, коли не бачиш іншого виходу, окрім як задушити проблеми в оргії прийому їжі. Хтось почуває себе неповноцінним, втрачає самооцінку і сподівається, що його одночасно не спіймають. B. Переживання запою все ще нелегко описати. Кожного разу, коли я відчуваю одержимість, ніби хтось інший контролює мене. Це відчуття милосердя, я відчуваю себе безсилим; відчуття полегшення ніколи не триває довго; тому що відразу після запою їдять почуття сорому та провини Munsch 2003
Критерії порушення запою (BES) A. Неодноразові епізоди запою. Характеризується: * З’їданням великої кількості їжі за визначений час * Супроводжується відчуттям втрати контролю B. Характеристика нападів їжі: * Швидке харчування * До неприємного відчуття ситості * Без супроводжуючого почуття голоду * Самостійне харчування * Негативні почуття: напр. Огида, депресія, почуття провини. C. Страждає від запою. D. Повторення запою. E. Відсутність заходів протидії регулюванню. Адаптувати. DSM-IV APA 1994
Багатофакторний генез ожиріння Багатофакторний генез ожиріння (модифікований за Елертом У. Поведінкова медицина) Herpertz & Senf Dt. .Rzteblatt 2003
Платформа ожиріння Пацієнти з ожирінням як виклик в амбулаторній допомозі Ожиріння як міждисциплінарна задача Розгляд існуючої супутньої патології Індивідуальний шлях лікування
Ожиріння на платформі в Центрі харчової медицини Тюбінгенського університету Кафедра психосоматичної медицини та психотерапії Ендокринологія та діабетологія Кафедра харчової медицини Спортивна медицина Дитяча хірургічна клініка DISKUS
Хірургічні процедури Ад'ювантна медикаментозна терапія Початкова діагностика спеціалізованих дисциплін Міждисциплінарні конференції з питань розробки Розробка рекомендацій щодо спільної терапії на основі діагностичних результатів Харчові поради та терапія Зменшення ваги на основі фізичних вправ (тренування на ергометрі, спортивні групи) Психотерапія: висока психологічна коморбідність: стаціонарна терапія. Нагляд за програмами амбулаторного лікування на основі фізичних вправ та харчування (наприклад, із страховиками) за групами самодопомоги
Для вашої та нашої орієнтації у вас є різні контакти в університетській лікарні. За вами будуть стежити медична клініка, метаболічні хвороби та секретаріати ендокринології проф. Баптист Галлвіц Отфрід-Мюллер-вул. 10, 72076 Tübingen Nutrition therapy Ради щодо харчування та дієти Проф. Андреас Фріче, медична клініка Сільвії Грос, Отфрід-Мюллер-вул. 10, 72076 Тюбінгенська хірургічна клініка проф. Кенігсрайнер, доктор Майкла Крамера Гоппе-Сейлер-вул. 3, 72076 Тюбінгенська лабораторія функцій шлунково-кишкового тракту Privatdozent Dr. Йоахім Шнайдер Тел. 07071/29-8 60 05 Тел. 07071/29-8 27 93 Тел. 07071/29-8 03 23 Тел. 07071/29-8 66 37 1) 2) та в Медичній клініці Веллі, психосоматична медицина Психотерапія Проф. Стефан Ципфель, доктор Мартін Теуфель Осіандерстр. 5, 72076 Тюбінгенська медична клініка, спортивна медицина Проф. Андреас Нісс Сильхерстр. 5, 72076 Тюбінген Тел. 07071/29-8 67 19 Тел. 07071/29-8 64 93 до операцій Клініка анестезіології, анестезіологічні консультаційні години Privatdozent Dr. Torsten Schröder Hoppe-Seyler-Str. 3, 72076 Тюбінген Тел. 07071/29-8 71 12
Обмеження захворювань Ризики, пов’язані з твердими кінцевими точками Діабет Підвищений рівень цукру в крові Підвищений мікро- та макросудинний ризик Порушення метаболізму жиру Triglyc LDL, HDL Підвищений макросудинний ризик Подагра Сечова кислота Гострий напад подагри Гіпертонія Артеріальний тиск, Підвищений мікро- та макросудинний ризик Серцева недостатність Серцева недостатність. ІХС підвищений макросудинний ризик гіпертрофія міокарда розлад вентиляції газообмін дихальна недостатність синдром апное сну розлад пильності підвищений макросудинний ризик раку, напр. Рак товстої кишки Підвищена смертність Хвороби Скелет Порушення рухливості Переломи, травми, опорно-руховий апарат Порушення метаболізму кісток. Підвищений макросудинний ризик
Консультації з питань харчування Щонайменше 2 сеанси консультування з питань харчування (індивідуальне консультування) Подальші консультації за запитом.
Впливаючі фактори харчової поведінки Соціодемографічні фактори (культура, клас, стать) Біологічні фактори (наприклад, генетична схильність, гормональний контроль) Емоційна схильність (наприклад, стресова їжа, депресивний режим переробки) Харчова поведінка Процеси навчання, кондиціонування (формування реакції стимулу) Когнітивні процеси (інформація, Знання, ставлення)
Психосоматична діагностика приблизно 30-45 хвилин: Тестова психологічна експертиза приблизно 1-3 години: Діагностична дискусія з психосоматичним анамнезом/соціобіографією/психологічними висновками Діагностика супутніх психологічних розладів згідно з МКБ-10 Поширеність психологічних розладів у пацієнтів з ожирінням в амбулаторії університету з ожирінням P ro z en t 14 12 10 8 6 4 2 0 Діагнози DSM-IV, можливо, збір інформації щодо того, чи є показання або протипоказання до хірургічного втручання з психосоматичної точки зору. Незначні деп. Панічний розлад Ген. Тривога Булімія нерв. ЛІГО
Перешкоди в лікуванні ожиріння з медичної точки зору Фокус на лікуванні гострих захворювань та негайні наступні візити Недостатньо часу/тренінгу для консультацій щодо зміни поведінки Відсутність допоміжного персоналу Неприємний досвід з пацієнтами Відсутність/недостатня компенсація
Подолання перешкод для пацієнта Відсутність підтримки (домашнє господарство/робота) Низьке розуміння/рівень знань Негативне ставлення до фізичних вправ Відсутність мотивації Нереалістичні очікування
!"# Зниження ваги [кг] 7 6 5 4 3 2 1 0 2 місяці 12 місяців 12 місяців_всі Аткінс Орніс Вагові зони, дієта Дієнсінгер та ін. ЯМА 2005; 293: 43-53
& -) * ## $ + #, # & Position Stand ACSM, керівні принципи 2001 р. DAG, DDG, DGE, 2005 Тренування на витривалість (безперервний та інтервальний метод): Тип: Ступінь: Інтенсивність: Силові тренування Тип: Ступінь: Інтенсивність: (Північно- ) Ходьба, їзда на велосипеді, біг, плавання, бігові лижі, аквабіггінг/аквагімнастика тощо 30-60 хв/день, не менше 150 хв на тиждень (вплив профілю ризику) не менше 300 хв на тиждень (втрата ваги/стабільна) 55-85% від максимального ЧСС за даними ергометрії Силові тренування з підтримкою обладнання 3 рази на тиждень, 3 x 10-12 повторень кожного разу на декількох групах м’язів Ходьба, підйом по сходах, інші заходи, за необхідності за допомогою крокоміра (лічильника кроків)
Практична спортивна терапія при ожирінні Hipp Спортивна терапія від ожиріння Відділення спортивної медицини Спортивна терапія на пристроях для середнього та важкого ожиріння Окремі, малі групи 52-тижнева багатофакторна програма для всіх ступенів ожиріння
Практична спортивна терапія при ожирінні Хіпп Період: 52-тижнева програма Навчальна зустріч 1,5 години Бібліотека спортивної медицини один раз на тиждень Рухова терапія в перші 20 тижнів (фаза зміни) 2-4 - подальші тренінги на тиждень (фаза стабілізації) Спортивна терапія: Центр терапії спортивної медицини Інститут спортивної науки Фінансування: 340 Eur, відповідно до грошової субсидії GOÄ, залежно від фонду 20-100% повторної участі: безкоштовно $% & 'для пацієнтів з ожирінням усіх ступенів тяжкості Керівник групи: лише кваліфікований персонал дієтологи, спортивні вчителі, психологи, спорт та дієтологи Контроль якості: послідовність та зміст програми в кінці програми Довгострокові Успіх через 1 рік (по телефону) (намір лікувати, включаючи відсіву)
Вплив комбінованих програм зниження ваги на ожиріння Giel et al. Ожиріння Res & Clin Pract. 2009 рік
Проблеми з консервативними програмами зниження ваги Втрата ваги часто є лише короткочасним ефектом. В середньому 7-10% початкової ваги є реалістичним. Максимальна втрата ваги зазвичай досягається через півроку, після чого спостерігається лише подальше незначне зниження. Довгострокові наслідки при програмах зниження ваги може показати лише приблизно 1/3 пацієнтів, більшість з них відновлюють свою первісну вагу через 1 рік. Лише деякі пацієнти можуть ще більше зменшити свою вагу після програми зниження (Fichter & Leibbrand 2002). У дітей довгострокові ефекти значно кращі, ніж у дорослих
Поведінкова терапія ожиріння 1. Самоспостереження 5. Тренінг з профілактики рецидивів (наприклад, харчовий щоденник) Терапія поведінки 2. Самоконтроль 4. Стабілізація нової харчової поведінки 3. Відпрацювання гнучко керованої харчової поведінки
Елементи психотерапевтичної терапії Розвиток мотивації Психоосвіта Самоспостереження/реєстрація Контроль над їжею (контроль стимулів) Вивчення альтернативних стратегій поведінки замість прийому їжі Розробка реалістичних цілей ваги/диференціація: фаза схуднення проти фази підтримання ваги/включення цілей, незалежних від ваги Передача знань про умови та взаємозв’язок ожиріння Передача знань про здорове харчування/адекватні вправи, ведення журналів їжі для виявлення проблемної харчової поведінки та її активаторів (зв’язок між прийомом їжі та емоціями) регулярне зважування та дотримання кривої ваги структурованих планів їжі та покупок, зосередження уваги на харчовій поведінці (уникнення зовнішніх подразників та супутніх заходів, таких як перегляд телевізора, читання газет)/дроселювання розробка швидкості прийому їжі альтернативних стратегій регулювання афектів (наприклад, замість HHA) тренінг задоволення (n покращення соціальних навичок Запобігання рецидивам Стратегії боротьби з рецидивами/перенесення у повсякденне життя/посилення самодопомоги
Психотерапія ожиріння Беккер та співавт. PPmP 2007
Цілі лікування при розладі переїдання (BES) Регулювання та нормалізація харчової поведінки Налаштування/зменшення запою Зміна дієти ("знижена жирність, без вуглеводів") Тренінг соціальної компетентності для подолання невпевненості в собі та проблем з самооцінкою структур самоврядування Втрата ваги та/або стабілізація ваги Поліпшення вторинних вторинних захворювань
# () * +) Інтегрована терапевтична програма BED (доза/тиждень) 1x група прийому їжі 1x дієта/група приготування їжі 2x45 хв індивідуальна терапія 2x45 групова терапія 1x релаксаційна терапія/2x біологічна зворотний зв'язок 1x тренінг із соціальної компетентності 1x арт-терапія (45 хв) 1x музична терапія (45 хв) розмова сім'ї/пари 2x45 хв Відвідування кафедри психосоматичної медицини та психотерапії
Цілі лікування при розладі переїдання (BES) Регулювання та нормалізація харчової поведінки Налаштування/зменшення запою Зміна дієти («зменшення жиру, без вуглеводів») Тренінг соціальної компетентності для подолання невпевненості в собі та проблем самооцінки Фокус на сприйнятті власних емоцій та наближенні до більш адекватних форм вираження поглядів Подолання розладу надмірної пасивності та низького рівня пасивності Участь у контрольованій програмі вправ та розробці структур самоврядування Втрата ваги та/або стабілізація ваги Поліпшення вторинних вторинних захворювань
Психотерапевтичні дослідження Автори BES N терапія зниження% абстиненції% ваги Agras et al., 1997 93 KVT 72 +1 kg Carter & Fairburn, 1998 24 24 GSH PSH 76 53 0 0 Nauta et al., 2000 16 VT 76-5,5 kg 21 KVT 90-0,8 кг Peterson et al., 1998 16 KVT 79 --- 15 PSH 76 --- 19 SH 87 --- Smith et al., 1992 9 KVT 81 75-1,1 кг Wilfley et al., 1993 18 KVT 48 28 +2 кг 18 IPT 70 44 +2 кг Wilfley et al., 2002 81 KVT 96-0,2 кг/м 2 81 IPT 95-1,1 кг/м 2
Дослідження BES та антидепресантів (SSRI) з поз. Результат Маркус та ін. 1990 Hudson et al. 1998 McElroy та співавт. 2000 Арнольд та ін. 2002 дослідження з негативними результатами де Zwaan et al. 1992 Ricca et al., 2001 Grilo et al., 2005 Devlin, 2002 ВИСНОВОК: Наявних даних недостатньо, щоб офіційно рекомендувати антидепресанти як єдину терапію першої лінії як для короткочасної ремісії епізодів запоїв та зменшення ваги у пацієнтів з BED. BED - це хронічний стан, і дуже короткочасні дослідження (8 тижнів) можуть мати обмежену цінність. Стефано та ін. Їжте Behav 2008
*, Хірургічна оцінка Оцінка мотивації та очікувань пацієнта. Обговорення переваг та ризиків різних хірургічних втручань з пацієнтом. Вибір найбільш підходящої операції для кожного окремого пацієнта
Амбулаторний терапевтичний центр ReHa Медичне страхування Консультації з питань харчування Платформа ADIP OP 1 тиждень лікарняний 1 пн 3 пн 6 пн 12 пн Напр.
20% посилена підтримуюча психотерапія Придатність і легше життя Обладнання/акватренінг Здійснення Психосоматика Хірург Поради з питань харчування Внутрішня медицина/Спортивна медицина Поради з харчування Психосоматична групова терапія Актива 1 Пн 3 Пн 6 Пн 12 Пн
Чи працює якесь лікування? 1. Редукційна дієта та фізична активність дозволяють досягти помірного зниження ваги (приблизно 3-5 кг) у дорослих із ожирінням. 2. Ліки для зниження ваги призводять до втрати ваги на 3-5 кг (у поєднанні з програмами зниження ваги), але успіх терапії зазвичай не триває довго після відміни препарату 3. У більшості довготривалих досліджень постраждалі не могли постійно підтримувати початковий успіх . 4. У галузі лікування дітей не існує однозначно успішних програм. 5. Баріатрична хірургія успішна для хворих на ожиріння пацієнтів.! "#! $ %% & '() * (* + * (
-# Комплектація ресурсів та ноу-хау Подальший розвиток концепцій, орієнтованих на пацієнта Завдяки детальній діагностиці Прийняття носіями витрат Високе використання ресурсів окремими відділеннями (поки що немає належної винагороди) Висока віддача пацієнта часу на діагностичну фазу