Плеврит - плевральний випіт - Wikimedecine

Інфекційний плеврит: бактеріальний, вірусний, туберкульозний Легенева емболія Системні захворювання Ятрогенний Легкий плеврит, пов’язаний з азбестом Посттравматичний плеврит Плеври, що свідчать про субдіафрагмальну патологію: піддиафрагмальний абсцес, панкреатит, новоутворення підшлункової залози

випіт

Біопсія плеври

Голкою: розглянути у разі підозри на туберкульоз із діагностичними сумнівами. Низька прибутковість.

Шляхом торакоскопії, якщо це необхідно в інших випадках (сумнів щодо новоутворень, ексудату невизначеного походження тощо) → діагностика у 90-95% випадків.

Різні

Залежно від етіологічної орієнтації ми також терміново запитаємо: біологія (гемато-CRP-ниркові та печінкові іоно-функції-били-ліпаза-тропос-BNP, D-димери), 2х посіви крові, мокротиння (аеробні/анаеробні/BK культури, фарбування аураміном), Внутрішкірна реакція, УЗД черевної порожнини/КТ,...

Диференціальні діагнози

  • Ателектаз: відсутність зниження фремітуса, залучення середостіння на рентгенографії
  • Пахіплеврит: КТ диференціальна діагностика
  • Паренхіматозні конденсації: посилене тремтіння, потріскування
  • Френічний параліч: відсутність аномалій фремітуса, рентген грудної клітки не показує випоту

Основні етіології та елементи терапії

Переважна більшість випадків відбувається через неопластичний процес, інфекцію (виключити туберкульоз !) або a декомпенсація серця зліва (виключити гострий коронарний синдром!). Однак ми також виключимо терміново рідкіші причини, але з хорошим прогресом при лікуванні, наприклад легенева емболія.

Новоутворення - 40-50%

60% новоутвореного плевриту є гематичними (і

60% гематичних випотів є неопластичними), інші випадки - це, як правило, ексудати, рідко хілозні.

Лікування переважно етіологічне (хірургічне втручання, променева терапія, хіміотерапія, імунотерапія). Однак рецидив плевриту є частим → плевродез (+++ плевральний талькаж під час торакоскопії), якщо швидке повторне накопичення вимагає повторних проколів (розгляньте плевродез, коли загалом було евакуйовано 2-3 літри) + легеня має бути розширюваною (→ Протипоказання = " захоплена легеня "= на вісцеральний ателектаз/обшивальний вісцеральний пахіплеврит).

Метастатичний плеврит

Первинна: ​​бронхіальна> молочна залоза >> стравохідна> коліка> ниркова> яєчникова

Клініка, як правило, характеризується поступовим встановленням протягом декількох тижнів хронічного/рецидивуючого перебігу, з задишкою, погіршенням загального стану + - біль у грудях + - лихоманка

Рентген може показати: часто рясний і періодичний випіт, нерегулярне потовщення плеври, бруньки, вивільнення балону, лімфангіт, лімфаденопатія середостіння, лізовий ліз

Пункційна рідина: ++ (сироваткова) -гематична, цитринова, іноді лімфоцитарна/змішана цитологія, анатамо-патологія

Біопсія: низька прибутковість за допомогою голки (мезотеліома

Клінічний: ++ 60 років, переважання чоловіків, уявлення про вплив азбесту за 20-30 років до цього у 60-80% випадків, безсимптомний на початку курсу, болючий пізно.

Рентген грудної клітки: фестон/дифузне потовщення плеври, ураження середостінної плеври/перикарда/гомілкового ганглія.

Пункція: ++ цитрин/серогематична рідина, гіалуронат> 15 мг/л, неспецифічна формула, анатамопатологія ++, що не сприяє.

Біопсія: ++ методом торакоскопії

Лімфоми (рідко)

Зустрічайте на просунутих етапах. Цитологія повертає специфічну формулу, діагноз достовірності, як правило, підтверджується на основі множинних біопсій великих розмірів під час торакоскопії.

Неопластичні випоти при раку грудної клітки

Виявляється при різних патологіях, вторинних до неоплазії: ателектаз, лімфатична блокада при бронхіальній/молочній неоплазії або післяпроменевий фіброз середостіння, емболія, парапневмонічний випіт

Інфекційний - 20-25%

Туберкульозний (

Серофібринозний плеврит після первинної інфекції (6-12 тижнів) або після реактивації. ! 30% туберкульозного плевриту є автономними (без супутнього ураження паренхіми) !

Неспецифічна клініка: повільно прогресуючий початок, помірна температура, втрата ваги, кашель, нічне потовиділення тощо. Можливий гострий розвиток, ++ у молодих людей.

Рентген: відсутність/незначна аномалія паренхіми, можлива кавернова/перихілярна лімфаденопатія

Плевральна пункція → ексудат дуже багатий білком, лімфоцитарна рідина/(змішана). Можливий піопневмоторакс = розрив туберкульозної печери в плеврі → казеум, дуже багатий на БК

Біопсія плевральної голки з посівом → рентабельність 70-75%. Торакоскопічна біопсія → прибутковість

Лікується лікування туберкульозу + кортикостероїдів (зменшення протягом 6 тижнів з 30-40 мг на добу)

Інші бактеріальні інфекції (

Клініка для бактеріального пневмоніту: гострий початок, лихоманка, сильний плевральний біль, сепсис

Рентген: зазвичай невеликий початковий випіт, основний осередок

За пункційною рідиною розрізняємо:

  • Прості парапневмонічні випоти
    • = низька кількість, PNN> 60%, прозора рідина + відсутність мікробів при безпосередньому дослідженні + негативна культура + pH> 7,2
    • → антибіотикотерапія (наприклад, амоксицилін-клавуланова кислота + аміноглікозид + - в/в метронідазол, загалом принаймні 2 тижні) загалом є достатньою
  • Складні парапневмонічні випоти
    • = велика кількість, помутніла/гнійна рідина або мікроби при безпосередньому дослідженні або позитивна культура або рН вірусні

      +++ сучасник вірусної пневмонії + - вірусний перикардит. Часто мізерний випіт. Ексудат, лімфоцити/змішані формули, не дуже специфічні.

      Інші інфекційні плеврити

      Дуже рідко Ліва серцева недостатність - 10-15%

      Підступна установка, в якій переважають задишка та кашель. Ліва або глобальна клініка серцевої декомпенсації.

      Рентген грудної клітки: кардіомегалія, перевантаження судин, набряк альвеол, загальний двосторонній та симетричний випіт, рідко рясний.

      Робіть УЗД серця та біологію (тропоніни та про-BNP)

      Лікування полягає у серцевій недостатності.

      Рідкісна етіологія - 5-25%

      Цироз

      При портальній гіпертензії → асцит → трансдіафрагмальний прохід через вроджені/набуті отвори (+ зниження капілярного онкотичного тиску) → однобічний правий випіт у 75% випадків, іноді дуже рясний. Трансудат.

      Нефротичний синдром

      Про зниження капілярного онкотичного тиску. Двосторонній симетричний випіт. Трансудат.

      Легеневий ателектаз

      Збільшення внутрішньоплевральної депресії. Трансудат.

      Легенева емболія

      ! Рідкісна причина випоту ... АЛЕ 20% легеневих емболій супроводжується плевральним випотом + серйозна патологія при нелікування → завжди думати про це → D-Dimères/(ангіо-КТ) при найменших сумнівах, навіть в інших випадках виявленої етіології !

      Мізерний випіт, ексудат у 80%, транссудат у 20%, цитрусова/серогематична рідина, неспецифічна формула

      Системні захворювання

      Рідкісні Подумайте про це у випадку полісериту/пошкодження вісцерального або шкірного покриву/відомого коннективіту/значного незрозумілого запального синдрому. Подумайте, зокрема, про СЧВ, ПАН, РА, саркоїдоз (Вегенер, Шегрен, хвороба жовтих нігтів, імунобластична лімфаденопатія)

      Медикаментозний плеврит та післяпроменевий фіброз середостіння

      Діагностика виключення. Зазвичай ексудати, неспецифічна формула, сугестивна, але суперечлива еозинофілія. Зазвичай в контексті вовчакового синдрому. Незліченна етіологія: гідралазин, ізоніазид, прокаїнамід, нітрофурантоїн, метисергід, прокарбазин, мітоміцин, метотрексат, аміодарон, проктолол, ...

      Перитонеальний діаліз

      На трансдіафрагмальному проходженні діалізату. Зазвичай односторонній випіт D. Трансудат з дуже низьким вмістом білка та високим вмістом глюкози.

      Легкий плеврит, пов’язаний з азбестом

      Діагноз виключення, який слід встановити у випадку уявлення про вплив азбесту + плевральні бляшки + - кальцинована після формального виключення мезотеліоми ! ++ Неспецифічний лімфоцитарний ексудат. Зазвичай необхідна торакоскопічна біопсія легенів.

      Випадок хілотораксу

      Рідкісні (1-2% плевриту), вони виникають внаслідок розриву грудної протоки та середостінної плеври → основні етіології: медіастинальні новоутворення, грудна операція (в даному випадку систематичне вказівка ​​на дренаж + дієта, багата тригліцеридами, перев'язка грудного протоку рідко необхідна).

      Посттравматичний плеврит

      Зазвичай очевидний контекст. Геморагічний випіт при недавній травмі. ++ цитрусова рідина, якщо через 1-2 місяці після травми.

      Різні патології діафрагми.

      +++ ексудати Плеврити невизначеного походження, незважаючи на вичерпну оцінку - 5-10%