Рак молочної залози та ожиріння, небезпечний зв’язок - Swiss Medical Review
резюме
Ожиріння пов’язане з різними видами раку, включаючи рак молочної залози, частота яких збільшується у жінок в постменопаузі. Це несприятливо впливає на прогноз пацієнтів незалежно від їх менопаузального статусу. Одержання ад'ювантної системної терапії, здається, не нейтралізує прогностичну роль ожиріння. Навіть помірна втрата ваги після діагностики може покращити результат пацієнтів, тоді як збільшення ваги під час лікування не матиме помітного ефекту. Наявні дані ще надто неповні, щоб виправдати систематичні програми зниження ваги для онкотерапевтичних цілей. Однак бажано заохочувати та підтримувати жінок, які страждають на рак молочної залози, до збалансованого харчування, фізичної активності та допомагати їм схуднути у разі надлишку, і це як частина глобальної промоції.
Вступ
Ожиріння та ризик розвитку раку молочної залози
Зниження рівня захворюваності на рак молочної залози спостерігається протягом останніх років у жінок у постменопаузі, можливо, в результаті зменшення використання гормонозамінників. Численні дослідження показують, що ризик розвитку раку молочної залози підвищений у жінок із постменопаузаю, що страждають ожирінням, але не у жінок в період менопаузи. 5.6
Швейцарське дослідження, в якому порівнювали 985 пацієнтів у віці від 51 до 80 років з Базельського реєстру раку молочної залози, з 14 476 жінками, які проходили спостереження в рамках Швейцарського обстеження здоров’я, показало, що рівень ожиріння та людей із надмірною вагою не був вищим у пацієнтів з раком молочної залози здорове населення. Це свідчить про те, що асоціація ризику ожиріння та раку молочної залози може бути не такою сильною в регіонах, як Швейцарія, які не мають епідемії ожиріння і де рідкісне ожиріння рідко. 7
Нарешті, одне дослідження припустило, що ожиріння буде фактором ризику лише у пацієнтів у постменопаузі, які не отримують заміщення гормоном. 8 Ожиріння може бути фактором ризику лише в умовах, бідних естрогеном, або його вплив може бути менш очевидним за наявності заміщення гормоном естроген-прогестероном, що саме є фактором ризику розвитку раку молочної залози. 4
Ожиріння та онкологічний прогноз
Калле та ін. повідомили, що після того, як у середньому 16 років спостерігали за 500 000 жінок, смертність від раку молочної залози зростала з ІМТ. 9 Це також було підтверджено мета-аналізом 43 досліджень з даною проблемою з 33% підвищеним ризиком загального та специфічного виживання. 10 Цей змінений прогноз був вірним як для пацієнтів у пременопаузі (коефіцієнт ризику (HR): 1,47), так і в постменопаузі (HR: 1,22).
Інші розглядали, чи відрізняється вплив залежно від підтипу раку молочної залози. Після ретроспективного аналізу трьох досліджень північноамериканські групи повідомили, що відсутність рецидивів та загальна виживаність були значно гіршими при чутливих до гормонів та негативному HER2 раку. 11 З іншого боку, ожиріння, здається, не впливало на прогноз пацієнтів з раком із надмірною експресією білка HER2 (15-20% раків молочної залози) або потрійним негативним раком (10-15% раків, що не виражали жодного гормональних рецепторів, а також надмірна експресія HER2).
Роль ожиріння також відрізняється залежно від етнічної приналежності. Дослідження, проведене на 4538 жінках у віці від 35 до 64 років, показало, що після середнього спостереження 8,6 років ожиріння під час діагностики впливало на виживання раку молочної залози у кавказьких жінок, але не серед жінок. Інше дослідження, яке порівнювало афро-американську, кавказьку, гавайську, японську та латиноамериканську національність, виявило шкідливий вплив ожиріння на виживання раку молочної залози, особливо серед кавказців та азіатів. 13
Вплив ожиріння на лікування
Дослідження ADEBAR порівнювало дві схеми ад'ювантної хіміотерапії, одну з антрацикліном, а іншу - з таксаном у пацієнтів з інфільтрацією лімфатичних вузлів раком молочної залози. 14 Це дослідження показало, що незалежно від типу хіміотерапії, пацієнти з ІМТ більше 30 кг/м 2 мали значне зниження рівня безрецидивної та загальної виживаності порівняно з іншими пацієнтами.
Вплив змін ваги
Чи може зміна дієти, втрата або набір ваги після діагностики раку молочної залози впливає на прогноз пацієнта? У рандомізованому дослідженні, яке включало 3088 пацієнтів, спробували оцінити, чи може збільшення споживання рослин, фруктів та волокон, а також зменшення жиру протягом чотирьох років змінити результат пацієнтів. 18 Після середнього спостереження 7,3 років це дослідження не показало поліпшення стану без рецидивів або загальної виживаності. З іншого боку, друге дослідження рандомізувало 2437 пацієнтів у віці від 48 до 79 років між контрольною групою та інше, щоб зменшити споживання жиру. 19 Було отримано значне зменшення щоденного споживання жиру, а також середня втрата ваги на 2,7 кг. Потім спостерігався онкологічний вплив із частотою виживання без рецидивів 12,4% у контрольній групі проти 9,8% у групі, що харчувалася (ЧСС: 0,76; р = 0,034). Аналіз підгруп показав, що ця користь обмежена лише пацієнтам з гормонорезистентним раком молочної залози.
Фізіопатологічні гіпотези
Поставляються різні біологічні гіпотези, намагаючись пояснити зв’язок між ожирінням та початком/рецидивом раку молочної залози (рис. 1). 23,24 По-перше, рівень естрогену вищий у жінок із ожирінням у постменопаузі, оскільки жирова тканина багата ароматазою і, отже, синтезує естроген з андрогенів.
Жирова тканина також спричинює збільшення інших гормонів, таких як інсулін та інсуліноподібний фактор росту (IGF). Резистентність до інсуліну характерна для людей, що страждають ожирінням, і вищий рівень інсуліну натще натще пов'язаний з ризиком рецидиву раку молочної залози та смерті. IGF було визначено як фактор, що сприяє проліферації та виживанню пухлинних клітин шляхом стимуляції шляхів MAPK та PI3K. Велике міжнародне рандомізоване дослідження в даний час оцінює пероральний протидіабетичний препарат метформін для ад'ювантного лікування гормоночутливого раку молочної залози.
Жирова тканина також виділяє адипокіни. Повідомляється, що підвищений рівень лептину, знижений рівень адипонектину або підвищений коефіцієнт лептин/адипонектин є факторами ризику розвитку або смерті від раку молочної залози. 26 Лептин діє як фактор росту клітин пухлини молочної залози. 27 Звідси деякі побоювання, принаймні теоретичні, щодо ліпофілінгу при реконструкції молочної залози після раку молочної залози. Що стосується адипонектину, його рівень обернено корелює з ІМТ, жировою тканиною та резистентністю до інсуліну. Деякі дослідження припускають, що адипонектин зменшує канцерогенез молочної залози за рахунок зменшення активності ароматази і, отже, місцевого рівня естрогену, а також шляхом інгібування різних шляхів проліферації та виживання пухлини, PI3K, MAPK та mTOR серед інших. 29 Баріатрична хірургія, яка спричиняє значну втрату ваги, здається, зменшує ризик раку молочної залози. 30
На додаток до багатьох біологічних гіпотез, інші клінічні елементи також негативно впливають на прогноз пацієнтів з раком молочної залози: діагностика на більш просунутій стадії, менш ретельне рентгенологічне обстеження 31,32 або дози хіміотерапії нижчі, ніж ті, що відповідають поверхні тіла пацієнтів із ожирінням через страх токсичності. 33
Висновок
Рак молочної залози - поширене захворювання. Наразі мало факторів ризику, виділених епідеміологічними дослідженнями, можна змінити. Продемонстровано шкідливий вплив ожиріння на частоту раку молочної залози у жінок в постменопаузі та на прогноз у всіх пацієнтів, незалежно від того, чи постменопауза. Тому ожиріння є дуже привабливою терапевтичною метою. Однак можливість досягнення довгострокової втрати ваги є суттєвим обмеженням. З іншого боку, частота та тип ожиріння (абдомінальне проти підшкірного), а також етнічне походження людей відіграють роль, яка все ще недостатньо визначена. Нарешті, заслуговують на уточнення характеристики пацієнтів та онкологічних захворювань, які можуть отримати користь від втручання, а також ступінь необхідної втрати ваги. Результати дослідження SUCCESS повинні допомогти дізнатися більше. 22
Тому поки що передчасно нав'язувати пацієнтам програми зниження ваги для онкологічної терапії. Психологічний вплив та ризик стигми також заслуговують на оцінку. З іншого боку, загальна підтримка наших пацієнтів на користь збалансованого харчування, регулярних фізичних навантажень та «нормального» ІМТ може бути корисною лише для їх загального стану здоров’я та потенційно для їх онкологічних прогнозів. Тим більше, що багатьох пацієнтів спонтанно турбує збільшення ваги після хіміотерапії або гормональної терапії, і вони просять поради та допомоги, щоб контролювати свою вагу або навіть втратити її. Медичні працівники повинні також забезпечити, щоб жінки з ожирінням отримували оптимальний скринінг, лікування та спостереження, як і інші жінки.
Практичні наслідки
> Ожиріння асоціюється з підвищеним ризиком раку молочної залози у пацієнтів у постменопаузі
> Ожиріння погіршує прогноз у пацієнтів до та після менопаузи
> Ожиріння залишається негативним фактором ризику, незважаючи на допоміжне лікування
> Навіть помірне зниження ваги, здається, покращує прогноз пацієнтів із зайвою вагою
> Помірний приріст ваги, пов’язаний із лікуванням, схоже, не має негативного впливу