С. Г. Нюрнберг, рішення, S 11 KR 13813; Діабет і право

діабет

ІМ'ЯМ ЛЮДЕЙ

РЕШЕННЯ

у судовому процесі

проти
Allgemeine Ortskrankenkasse Bayern, - Відповідач -
Медичне страхування

11-а палата Соціального суду в Нюрнберзі пройшла без усного слухання відповідно до статті 124 (2) Закону про соціальний суд у Нюрнберзі

26 січня 2017 року
визнаний [...] законом:

І. Відповідач засуджений шляхом скасування рішення від 04.09.2012 у формі повідомлення про заперечення від 27.03.2013, позивача із системою постійного контролю рівня глюкози (стартерний набір Dexcom G4 або G5) разом із необхідними аксесуарами та необхідними поточними витратними матеріалами (у кожному випадку як внесок у натуральній формі).
II. Відповідач повинен відшкодувати позивачу необхідні позасудові витрати.

Факти:

Агент позивача подає заявку (лист від 11 січня 2017 р.),
"Засудити відповідача скасуванням його негативних рішень від 04.09.2012 та 01.10.2012 у формі повідомлення про заперечення від 27.03.2013, позивача із системою постійного контролю рівня глюкози (стартовий набір Dexcom G 4 або G 5) та необхідними аксесуарами а також необхідні поточні витратні матеріали (в кожному випадку як внесок у натуральній формі) ".
Відповідач просить (лист від 19 червня 2013 р.),
"відхилити скаргу".
Залучені сторони дали свою згоду на рішення відповідно до розділу 124 (2) SGG (лист агента позивача від 22 грудня 2016 року, лист відповідача від 15 грудня 2016 року).

Причини прийняття рішення

Суду було дозволено приймати рішення без усного слухання відповідно до статті 124 (2) SGG, оскільки зацікавлені сторони дали свою згоду (листи від 22 грудня 2016 року та 15 грудня 2016 року).
Формальні та своєчасні дії також можуть бути дозволені (розділи 51, 54, 57, 78, 87, 90 SGG).
Дія також є обґрунтованою.
Відповідач зобов'язаний надати позивачу систему безперервного контролю рівня глюкози (стартерний набір Dexcom G 4 або G 5), а також необхідні аксесуари та необхідні поточні витратні матеріали як частину вигоди в натуральній формі (§§ 11 абзац 1 № 2, 27 абзац 1 речення 2 No 3, 33 абзац 1 речення 1 SGB V). Оскаржувані рішення є незаконними та порушують права позивача, розділ 54 (2), речення 1 SGG.

Відповідно до розділу 11 (1) № 2 SGB V, застраховані особи мають право на пільги для профілактики захворювань та їх загострення. Відповідно до пункту 1 розділу 27 пункту 1 книги V Соціального кодексу вони мають право на медичне лікування, якщо необхідно визнати хворобу, вилікувати її, запобігти її погіршенню або полегшити симптоми хвороби. Медичне лікування включає, серед іншого. надання допомоги (речення 2, No 3).
Застраховані особи мають право на поставку слухових апаратів, заміни тіла, ортопедичних та інших допоміжних засобів, які необхідні в окремих випадках для забезпечення успіху лікування пацієнта, запобігання майбутньої втрати працездатності або компенсації інвалідності, якщо допоміжні засоби не слід розглядати як загальні предмети щоденного використання або виключені відповідно до розділу 34, параграф 4 (розділ 33, параграф 1, речення 1 SGB V).

Ці умови виконуються у цій справі. Суд переконаний, що позивач має право на поставку ЦГМС щодо відповідача. Оскільки постачання відповідної допомоги необхідне для того, щоб забезпечити успіх лікування пацієнта позивачем, запобігти насуванню інвалідності або компенсувати інвалідність. Це не слід розглядати як загальний предмет повсякденного використання, а також не виключається із розділу 34 (4) SGB V. Роблячи це, суд покладається на загальну оцінку медичних документів та заяв, що містяться у справах, зокрема на переконливий і переконливий звіт судового експерта д-ра. С. від 21.06.2014, включаючи додаткові заяви від 13.01.2015, 27.06.2015, 01.06.2016, 19.09.2016 та 29.11.2016.

Відповідно до розділу 3 (2), ви маєте право використовувати метод rtCGM у контексті постачання
1. Фахівці з внутрішньої медицини та ендокринології та діабетології або ...

Ці умови виконуються у цій справі.
У своєму медичному висновку від 21 жовтня 2016 р. Лікуючий діабетолог доктор Б. рішуче заявив, що терапевтична мета - підтримка раніше досягнутих стандартних показників діабету, уникаючи сильної гіпоглікемії, більше не досягається при звичайному самостійному вимірюванні цукру в крові з кінчика пальця на чотири-сім вимірювань на день досяжно. Незважаючи на участь у тренінгах з підвищення обізнаності щодо гіпоглікемії у 2012, 2013 та 2016 роках, поріг гіпоглікемії для позивача був значно знижений. Без постійного моніторингу рівня глюкози за допомогою CGMS позивач може серйозно загрожувати виникненням важкої гіпоглікемії. Це точно відповідає групі людей, яким після оцінки переваг для постійного вимірювання глюкози (КГМ) за допомогою приладів у реальному часі IQWiG надав додаткову вигоду.

Ця оцінка узгоджується з переконливими висновками експерта досвідченого медичного експерта С .:

Отже, підготовки до обізнаності щодо гіпоглікемії недостатньо для забезпечення успіху лікування пацієнта, зокрема для уникнення гіпоглікемії.

Заперечення відповідача щодо цього є необґрунтованими.
На думку МДК Баварія у своєму соціально-медичному звіті від 3 листопада 2014 року,
»... чи і в якій мірі продовження навчального курсу з питань гіпоглікемії, рекомендованого при виписці, проходило в повсякденних умовах, дотримуючись терапевтичних рекомендацій, не можна отримати з документів. Тому першочерговий захід у будь-якому випадку буде поновлений, за необхідності, посилений тренінг із сприйняття гіпоглікемії "і, отже, висловлює сумнів щодо здійснення позивачем навчальних заходів; доручає доктору У своїй додатковій заяві від 13 січня 2015 р. С. справедливо зазначає, що такі сумніви є безпідставними. Швидше, під час особистого огляду позивача він не міг визначити інтелектуальний дефіцит, який би зробив неефективними навчальні заходи, а також не міг визначити відсутність мотивації для здійснення заходів. Навпаки,. Позивач мав високу мотивацію для боротьби з цукровим діабетом та розладом сприйняття гіпоглікемії.