SG Aachen, рішення від - S 13 KR 9112 - openJur
Звинувачення відхиляються. Залучені сторони не повинні компенсувати одна одній витрати.
Правопорушення
Сторони ведуть суперечки щодо відшкодування витрат на операцію зменшення грудей (операція по зменшенню грудей) у розмірі 5500,00 євро.
Заявник, який народився в 0000 році, макромастіював до квітня 2011 року. У березні 2009 року вона важила близько 59 кг при зрості 1,64 м. Це відповідає індексу маси тіла (ІМТ) 21,9. Вона роками страждала на хронічну бронхіальну астму. На ній був бюстгальтер E 85, іноді навіть F.
У квітні 2009 року позивач звернувся до відповідача з проханням про операцію зменшення грудей. Вона подала звіт лікаря з клініки пластичної хірургії лікарні Св. Антонія-лікарні Ф. від 23 березня 2009 р., В якому повідомлялася інформація, надана заявником щодо скарг на дихальний, хребетний стовп та шкіру. Крім того, вона подала довідку свого гінеколога від 18 травня 2009 року та довідку свого дерматолога від 17 червня 2009 року; Це означає, що в області грудей не було шкірних змін. Позивач обґрунтовувала своє прохання зростаючими труднощами з диханням, що вона пояснювала тяжкістю грудей.
У висновку Медичної служби медичного страхування (MDK) від 14 серпня 2009 року, ініційованим відповідачем, д-р. Н. виявила помірну гіпертрофію молочної залози без патологічних знахідок; Резекція 250-300 г на сторону не призведе до будь-яких відповідних змін або поліпшення ситуацій, щодо яких скаржиться на проблеми з дихальними шляхами. В контексті виснажливих консервативних варіантів лікування скарг, які скаржились, експерт рекомендував реабілітаційні заходи в пульмонологічному закладі, включаючи навчання та вивчення цільових програм дихальних вправ. Вона не схвалила операцію зі зменшення грудей.
На підставі цього відповідач рішенням від 19 серпня 2009 року відхилив заяву позивача.
31 серпня 2009 року позивач висловив заперечення. Вона подала додаткову заяву свого гінеколога, в якій зазначалося, що лікування вираженої бронхіальної астми ускладнювалось тиском, який здійснював грудна клітка на грудну стінку; зазначається, що психологічний стрес, що виникла в результаті, значно зріс; помітний грудний кіфоз - ще один фактор, що впливає на потужність вдиху/видиху; значне зменшення ваги обох грудей значно полегшить заявника.
На підставі цього відповідач відхилив заперечення за допомогою повідомлення про заперечення від 02.03.2010. Серед іншого вона посилалася на рішення Федерального соціального суду (BSG) від 19 жовтня 2004 р. (B 1 KR 9/04 R); Щодо вирішеної там справи, БСГ заявила, що розмір грудей не викликає жодних функціональних обмежень і що висновки на хребті повинні бути усунені за допомогою фізіотерапії; цей факт можна застосувати порівняно до оскаржуваних проблем дихальних шляхів позивача. Оскільки позивач не подав позов, рішення від 19 серпня 2009 року у редакції повідомлення про заперечення від 2 березня 2010 року стало остаточним.
14 березня 2011 року заявник підписав контракт із приват-викладачем Dr. C. "Декларація про покриття витрат на індивідуальну медичну службу (IGEL)", за допомогою якої вона вимагала амбулаторної операції з зменшення грудей з готельними послугами та зобов'язувалась сплатити витрати в розмірі 5500,00 євро за операцію плюс 300,00 євро за готельні послуги до лікування числа. Вона прямо зазначила, що мова йде про використання медичної послуги, яка не входить до статутного медичного обслуговування, і що тому вона повинна сплачувати витрати на лікування приватно згідно з графіком оплати праці лікарів (GOÄ). 6 квітня 2011 року позивач перерахував 5800,00 євро Dr. C. 14 квітня 2011 року він провів амбулаторну операцію з зменшення грудей з обох сторін позивача.
27 червня 2011 року позивач подав клопотання про перегляд рішення від 2 березня 2010 року щодо її заяви щодо пластики для зменшення грудей. Через величезні страждання вона влаштувала операцію за свій рахунок у квітні. Звіт OP показує, що загалом було видалено майже 1,3 кг тканини молочної залози. Вага грудей, визначений під час обстеження МДК на той час, і отримане в результаті зменшення на 250-300 г на кожну сторону могли бути лише помилкою.
Рішенням від 12 липня 2011 року відповідач відмовився брати участь у вже здійснених витратах на зменшення грудей на тій підставі, що заява про відшкодування вже була детально розглянута і прийнято рішення; відмова остаточна.
У листі від 18 липня 2011 року позивач зазначила, що подала клопотання про перегляд у зв'язку з тим, що, на її думку, попереднє рішення було прийнято на підставі неправдивих фактів. Вона знову попросила відповідача переглянути це рішення.
Потім відповідач отримав заяву MDK (на основі файлів). Лікар. 8 серпня 2011 р. Г. заявив, що точка зору "нижче 500 г не має показань до операції, понад 500 г показань до операції" не може бути підтверджена. Основними критеріями позивача є неправильна постава хребта, виражений емоційний стрес через побоювання щодо прогресування захворювання легенів та порушення дихання при бронхіальній астмі. Ці розлади здоров’я потрібно було лікувати спочатку, тому рекомендували реабілітаційний захід у пульмонологічному закладі з відповідною програмою навчання. Рекомендація експерта базувалася на досвіді, що проблеми зі спиною та диханням мають багатофакторну причину, і що в таких випадках бажання хірургічної корекції форми молочної залози як швидкого полегшення не повинно задовольнятися. Звіт про операцію показав, що дві груди мали більш високе зниження ваги, яке було вище 500 г; Проте загальна вага грудей не має значення хвороби.
На підставі цього відповідач знову відмовився прийняти вже здійснені витрати на зменшення грудей.
25 серпня 2011 року позивач подав заперечення. Вона посилалася на заяву свого гінеколога від 14 вересня 2011 року, в якій він заявив, що зменшення грудей - це не корекція форми, а зменшення ваги. Звільнення грудного скелета на 1262 г показало в ретроспективі величезне полегшення з точки зору астматичних та спинних проблем. Отримавши чергову заяву MDK від Dr. А. від 7 листопада 2011 року відповідач відхилив заперечення за допомогою повідомлення про заперечення від 21 березня 2012 року. Огляд показав, що операція на грудях не є медично необхідною. Крім того, медичну страхову компанію повідомили лише після лікування; оскільки вона не мала можливості вчасно впоратися з лікуванням, відшкодування витрат за послугу, отриману поза системою бенефіціарів, було неможливим.
Позивач подав позов проти цього 3 квітня 2012 року. Вона вже зв’язалася з підсудною 24 квітня 2009 року щодо того, як взяти на себе вартість операції з зменшення грудей, дочекалася її рішення, а потім сама придбала послугу. Вона вважає, що для того, щоб виконати процедуру закупівлі, їй не потрібно було подавати скаргу на повідомлення про заперечення від 02.03.2010 р. Або подавати запит на перегляд до початку операції; Для підтвердження причинного зв’язку між самозаготівлею та відмовою достатньо першого відмови. Декларація, підписана нею перед втручанням, не перешкоджала позову про відшкодування. Тоді відмова була зроблена помилково; У той час MDK припускав вагу резекції від 250 до 300 г на сторону і сказав, що це не призведе до будь-яких відповідних змін або поліпшення дихальних проблем. Насправді вага резекції тепер була значно вищою, і проблема дихальних шляхів явно покращилася.
Позивач просив,
відповідач із скасуванням повідомлень від 12.07. та 16.08.2011 р. у версії повідомлення про заперечення від 21.03.2012 р., а також повідомлення від 19.08.2009 р. у версії повідомлення про заперечення від 02.03.2010 р. про відшкодування їй 5500,00 EUR.
Відповідач просив,
відхилити скаргу.
Це залишається за юридичною думкою, представленою в оскаржуваних рішеннях.
Для отримання детальної інформації про стан справ та суперечку робиться посилання на зміст письмових заяв, якими обмінюються сторони, та інший зміст судових справ, а також адміністративні справи відповідача стосовно позивача, які були предметом усного слухання.
причини
Позов є допустимим, але недостатньо обґрунтованим.
Оскаржувані рішення у значенні статті 54 (2) Закону про соціальний суд (SGG) не впливають на позивача, оскільки вони не є незаконними. Відповідач справедливо не відкликав остаточний адміністративний акт від 19 серпня 2009 року у редакції повідомлення про заперечення від 2 березня 2010 року, яким він відхилив заяву заявника про проведення операції з зменшення грудей, оскільки це остаточне рішення не було незаконним. Позивач не має права на відшкодування витрат, понесених нею внаслідок самозакупної приватної медичної послуги амбулаторної хірургії зменшення грудей.
Однак ортопедичні висновки та труднощі з диханням можуть мати значення захворювання. Оскільки у звіті Клініки пластичної хірургії лікарні Святого Антонія від 23 березня 2009 року також повідомляється інформація позивача про те, що в області підшкірної складки з обох сторін спостерігається значне роздратування та тенденція до запалення, довідки гінеколога від 18 квітня 2009 р. Та дерматологом від 17 червня 2009 р. Відсутність шкірних змін в області грудей. Навіть якщо z. Б. у теплі місяці спостерігалася і є схильність до запалення в грудних складках, вони піддаються консервативному дерматологічному лікуванню. Очевидно, що у справі позивача не було жодних показань до операції з зменшення грудей через дерматологічні захворювання.
Скарги на хребет також не є свідченням для операції з зменшення грудей. Науково не доведено зв’язок між розмірами молочної залози та проблемами хребта (див. Вище: LSG Баден-Вюртемберг, рішення від 18 жовтня 2002 р. - L 4 KR 4692/01). MDK також зазначив у своєму експертному висновку від 9 жовтня 2009 року з посиланням на численні публікації, що вага резекції нижче 500 г не впливав на утримуючий апарат; У скандинавських дослідженнях вплив на статику хребта виявлено лише при вазі резекції понад 700 г. Окрім того, що фактична вага резекції у випадку заявника була нижчою за значення 700 г на сторону, граничне значення маси резекції 700 г на груди не є показником причинно-наслідкового зв’язку між ортопедичними розладами здоров’я та розміром грудей. З медичної літератури не відомо жодної роботи, яка б доводила причинно-наслідковий зв’язок між розмірами молочних залоз та виникненням проблем із хребтом. До речі, скарги на хребет регулярно доступні для фізіотерапії, але не виправдовують операції зі зменшення грудей (див. BSG, рішення від 19 жовтня 2004 р. - B 1 KR 9/04 R).
Рішення про витрати базується на § 193 SGG.