Шкірні ознаки внутрішніх захворювань - Клініка - Via medcii
Клінічні огляди вважаються застарілими для багатьох лікарів: усі пальпації, аускультації та огляди вимагають лише часу - і існує також діагностичне обладнання, яке в будь-якому випадку є більш надійним. Інспекція, зокрема, може надати висновки, які можуть вказати шлях подальшої процедури. Досвідчений діагност Проф. мед. Герман Фюсль пояснює вам найважливіші шкірні ознаки внутрішнього страждання.
Діагностика очей "теорія кольорів"
При огляді пацієнта однією з найбільш очевидних особливостей, на яку слід звернути увагу, є колір шкіри. Це може надзвичайно відрізнятися залежно від багатьох індивідуальних, зовнішніх та вегетативних факторів. Однак є деякі зміни кольору шкіри, що дозволяють робити діагностичні висновки. У разі вираженої анемії (Hb 7–8 г/дл), напр. Б. до воскової блідості шкіри. Якщо підняти нижню повіку вниз і поглянути на сполучні сполуки, ви отримаєте непідробне враження про пігменти шкіри. Також зверніть увагу на колір нігтьового ложа (див. Малюнок) та кистей рук. Якщо ви сумніваєтеся, використовуйте власну руку для порівняння. Якщо ви бачите петехії або надзвичайно велику кількість синців паралельно блідості, це може говорити про геморагічний діатез і свідчити про тромбоцитопенію або лейкемію.
Якщо шкіра посиніє, за нею часто стоять нешкідливі нейровегетативні механізми - здебільшого, викликані холодним повітрям. Коли шкіра знову нагрівається, це зміна кольору здебільшого зникає. Якщо синя зміна кольору зберігається, це також може свідчити про серйозні порушення постачання кисню до крові у вигляді ціанозу (див. Рис.). З вмісту 5 г/дл дезоксигенованого гемоглобіну кваліфікований діагност може клінічно розпізнати ціаноз. Розрізняють периферичний та центральний ціаноз, який також може бути присутнім одночасно. У першому випадку кровотік на периферії тіла сповільнюється до такої міри, що виникає дисбаланс між оксигенованим та деоксигенованим гемоглобіном (ціаноз виснаження). У другому випадку існує нефізіологічна суміш між насиченою киснем і бідною киснем кров’ю через шунтування вітію в серці або недостатню оксигенацію крові в легенях (змішаний ціаноз). Клінічно можна відрізнити периферичний від центрального ціанозу, оглянувши язик. При периферичному ціанозі колір язика зазвичай залишається нормальним, при центральному ціанозі язик також синюшний.
Якщо вся шкіра забарвлюється в жовтий колір через підвищений білірубін, це називається жовтяницею. Зазвичай явище можна спостерігати за вмістом білірубіну в сироватці крові 2–2,5 мг/дл. Жовте забарвлення спочатку помітно на кон’юнктиві. Ця мембрана прозора і лежить перед білою склерою (див. Рис.). Тому його часто неправильно називають жовтяницею склеру. Однак не сама дерма, а кон’юнктива першою жовтіє при жовтяниці. Якщо ви хочете оцінити жовтяницю, важливо, якщо це можливо, оглянути пацієнта при денному світлі, оскільки набагато складніше побачити жовте забарвлення в штучному світлі, особливо в неоновому світлі. Це також причина, чому, не дивлячись на дзеркало щодня, пацієнти часто помічають жовтяницю лише після того, як інші люди вказують на неї. Жовтяниця завжди турбує симптом. Він може бути передпечінковим (наприклад, внаслідок гемолізу), внутрішньопечінковим (наприклад, при гепатиті або цирозі печінки) або постпечінковим (наприклад, через закупорку протоки гепатохоледоху).
У цього молодого пацієнта з гострим зловживанням наркотиками гепатит В виявляє значну жовтяницю кон'юнктиви (білірубін 5,3 мг/дл).
Нижня частина рук належить 56-річному віку з важкою хронічною обструктивною хворобою легень (ХОЗЛ), а верхня - здоровій людині. Для порівняння ви можете бачити ціанотичне блакитне забарвлення легенів пацієнта.
Цей 73-річний пацієнт із серцевою недостатністю виявляє ціаноз акри (підборіддя, ніс, щоки). Там посилене виснаження і недостатня оксигенація крові мають особливо чіткий ефект.
Кінчики пальців пацієнта з пухлинною анемією (Hb 7,3 г/дл). Анемію можна розпізнати за блідими нігтьовими ложами.
Метаболізм для ока
Інші клінічні картини, деякі з яких патогенно проявляються на шкірі, є порушеннями обміну речовин. Перш за все, зміни обміну ліпідів, глюкози, сечової кислоти та піфірину розвивають шкірні ознаки. У разі порушень ліпідного обміну можна зробити висновки про причину проблеми, виходячи зі схеми розподілу та типу відкладень. При сімейній гіперхолестеринемії спостерігаються переважно бульбові ксантоми (див. Малюнок), які знаходяться переважно над міцними сухожиллями, та ксантелазма в області повік (див. Рисунок). Щоб не пропустити ксантоми сухожиль, слід дуже уважно оглянути ахіллове сухожилля, сухожилля надколінка та триголовий м’яз. Еруптивні ксантоми (див. Рис.) Типові для гіперліпопротеїнемії типу III, ксантоми лінії пальми для типу IV.
Цукровий діабет також сприяє ряду шкірних захворювань. До них належать B. Взаємозалежні мікози та інші інфекції. Однак вони не є специфічними і тому мало допомагають у діагностиці. Виняток становить necrobiosis lipoidica, рідкісне гранулематозне запалення, яке зустрічається приблизно у 0,3% всіх діабетиків і при якому ліпіди накопичуються в середній дермі (див. Малюнок). На жінок це страждає частіше, ніж на чоловіків. Вогнища запалення можуть бути розміром з долоню. Приблизно в третині випадків розвиваються виразки, які погано гояться.
Бульбові ксантоми виділяються на ліктях у 57-річної пацієнтки. Вони припускають гіперхолестеринемію типу IIb за Фредріксоном. Пацієнт скаржився на почуття спраги і за чотири тижні схуд на 5 кг. У лабораторії був рівень цукру в крові, HbA1c,
Холестерин і тригліцериди в сироватці крові значно зросли.
У цього пацієнта з сімейною гіперхолестеринемією виявляється ксантелазма на обох повіках .
«Перлина подагри» добре видно на вусі у цього пацієнта. 62-річний хлопець роками страждав від нелікованої гіперурикемії.
Вузлики на сідницях цього 45-річного віку є еруптивними ксантомами при вторинній гіпертригліцеридемії та цукровому діабеті. Сироватка пацієнта виглядала як молоко, його вміст тригліцеридів становив 1300 мг/дл, цукор у крові - 380 мг/дл. Ксантоми - це шкірні відкладення макрофагів, які мають фагоцитовані хіломікрони.
Типову картину некробіозу ліпоїдику можна побачити на гомілці цього 54-річного віку з діабетом 2 типу. Спочатку утворюються червоні папули розміром із сочевицю, які потім опускаються нижче рівня шкіри. Пізніше вони жовтіють і просочуються телеангіектазіями.
Типові зміни Pophyria cutanea tarda: Характерний строкатий вигляд різних цвітінь, що існують поруч.
Органи в "шкірному дзеркалі"
Якщо придивитися, ви також можете спостерігати дуже характерні зміни у пацієнтів з ураженням органів. Цирроз печінки - яскравий приклад. Типовими для цього є z. Б. долонна еритема та «лисина» у чоловіків, у яких розвивається жіночий лобковий тип волосся. Крім того, цироз часто проявляється у вигляді гінекомастії, caput medusae як ознака байпасного контуру портальної системи та типових невусів павука (nevus araneus, див. Малюнок). Це артеріально-капілярні новоутворення, які можуть виникати в основному в передній грудній клітці, плечах та обличчі. На відміну від еритеми, вони наповнюються від центру до периферії після натискання пальцем, оскільки живляться центральною артеріально-капілярною судиною. Причина розвитку "павукового невусу" незрозуміла.
Ще однією умовою, при якій може допомогти погляд на шкіру, є ендокардит. Цей діагноз часто важко поставити. Навіть передбачуваний обов’язковий симптом лихоманки іноді може бути відсутнім, посіви крові також не є надійними, і ехокардіографічна оцінка клапанів серця часто є важкою. Однак при бактеріальному ендокардиті можуть розвинутися піднігтьові осколкові крововиливи та вузлики Ослера (див. Рис.). Вони, ймовірно, спричинені мікроемболіями клапанних відкладень в акральних судинах або васкулітом імунного комплексу. Вузлики Ослера виглядають у вигляді невеликих червонуватих папул на кінчиках пальців рук і ніг. Занозова кровотеча зазвичай виявляється під нігтями.
Метелик і колібрі
На жилах цього 74-річного чоловіка з емфіземою можна побачити "жилкову гірлянду", названу на честь лікаря-терапевта Германа Салі.
Цироз печінки часто проявляється у вигляді утворення нових артеріально-капілярних судин, так званих павукових невусів.
Гіперкератоз нігтьової складки та склеродактилія у цього пацієнта свідчать про прогресуючу системну склеродермію.
Типова картина хвороби Реклінггаузена: нейрофіброми та плями кафе-о-ле.
Ця бузково-кольорова, періорбітальна, геліотропна еритема характерна для дерматоміозиту.
Пацієнт 52-х років із системною червоною вовчаком та еритемою метелика.
Бактеріальний ендокардит мітрального клапана через вузлики Ослера проявився на пальцях цього 45-річного пацієнта, що зловживає алкоголем.