Швейцарський медичний форум - «загублена» кунжутна кістка

DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2020.08423
Публікація: 6 травня 2020 р
Швейцарський медичний форум. 2020; 20 (1922): 323-326

загублена

Мелані Леймбахер, дипл. Лікар; Лікар. мед. унів. (А) Біргіт Оберрейтер; Професор доктор мед. Місце Андреаса

Приналежності keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down

Клініка ортопедії, хірургії кистей і травм, міська лікарня Тріємлі, Цюріх

фон

Травми або хвороби сесамоподібних кісток великого пальця ноги рідкісні, їх легко пропустити або неправильно оцінити. Травматичні вивихи сезамоподібної кістки великого пальця ноги є рідкістю серед цих моделей травм, тоді як переломи плеснових кісток - найпоширеніші переломи передньої частини стопи. Зазвичай вони спричинені прямою травмою або силами кручення [1].

Сезамоїдні кістки вбудовані в сухожилля біля багатьох суглобів (коліна, зап'ястя, великий палець, великий палець ноги). Вони служать для захисту сухожиль і посилення їх механічного впливу. Дві найбільші сесамоподібні кістки стопи людини - підошовні в області першого плесново-фалангового суглоба. Вони вбудовані в сухожилля м’яза м’яза-зап’ястя згинача і беруть участь у поглинанні ударів, зменшенні тертя та захисті сухожилля згинача головного мозку. Тому кунжутні кістки мають велике значення для механіки передніх стоп. Однак через своє відкрите місце розташування вони особливо схильні до травм та хронічного надмірного використання. Медіальний (великогомілковий) сезамоїд травмується частіше, ніж бічний (малогомілковий), оскільки він більш оголений. Весь галлюксний сезамоїдний комплекс уражений приблизно у 9% травм стопи [2].

Ми повідомляємо про пацієнта з рідкісною травмою сесамоподібної кістки в рамках важкої травми стопи.

Звіт про справу

анамнез

28-річний пацієнт був доставлений до лікарні швидкої допомоги разом із фельдшерами після того, як його ліва нога опинилася в пастці між навантажувачем та стіною під час роботи фахівцем з логістики. На момент аварії він був одягнений у сталеві черевики, як це передбачено технікою безпеки праці.

Незважаючи на взуття зі сталевих пальців, він скаржився на сильний біль у районі плеснової кістки та всіх пальців ніг у відділенні швидкої допомоги. Було кілька поранень, спричинених синцями на підошві стопи та на тильній стороні стопи.

На момент пред'явлення пацієнт не мав попередніх захворювань і попередніх операцій не проводив.

Висновки та діагностика

У місцевому статусі спостерігався пережимний розрив (RQW) на плесно-фаланговому суглобі великого пальця ноги, який перемістився від спинного до підошовного. Ще одним RQW був підошовний в області головки плеснової кістки II - V. Плюсна сильно набрякла. Через біль рухливість була сильно обмежена завдяки збереженому в іншому випадку периферичному кровотоку та чутливості.

Звичайні рентгенівські промені стопи в трьох площинах показали переломи стовбура в усіх плеснових кістках (рис. 1). Перелом першого променя був багатофрагментним і був латерально і плантарно вивихнутий. Перелом у другому промені вивихнувся ad latus по ширині кори серединно, як і переломи у третьому та четвертому променях. Дистальний перелом стовбура п'ятої плеснової кістки майже не вивихнувся. Не було спільного залучення до фаланг або лінії Лісфранка.

повноекранний Ілюстрація 1: Звичайне рентгенівське зображення до операції. А.) строго збоку, B.) косий запис, C.) спинно-підошовне зображення.

діагностика

Сильна травма розчавлення лівої стопи: відкритий вал другого ступеня переломи плеснових кісток I-V (за Густіло-Андерсоном).

терапія та прогрес

Завдяки чистим умовам рани та адекватному покриттю м’яких тканин ми обрали одностадійний підхід. Подібно до нашої процедури при відкритих переломах, проводили обробку та остеосинтез плеснових кісток (МП) I - IV. Руйнування валу MT I обробляли пластиною з чвертьтрубкою, руйнування MT II-IV ендомедулярними дротами Кіршнера (рис. 2).

повноекранний Малюнок 2: Ендомедулярні дроти Кіршнера, звичайне рентгенівське зображення після операції, А.) строго збоку, B.) косий запис, C.) спинно-підошовне зображення.

Хірургічна фіксація була відмовлена, оскільки перелом MT-V був вирівняний по осі та щоб уникнути подальшої травми м’яких тканин. Усі підходи до остеосинтезу були обрані дорсально. Під час операції спостерігалося велике підошовне декольте м’яких тканин. Рани в основному були закриті, на підошві стопи залишився залишковий поверхневий дефект (рис. 3).

повноекранний Малюнок 3: Підошовна рана після обробки та первинного закриття рани із залишковим дефектом. (Публікація відбувається за згодою пацієнта.)

Важка травма стопи мала ризик розвитку синдрому компартменту. Інтраопераційно колоди представляли себе м’якими, виміряний тиск в колодці був нормальним з абсолютним максимальним значенням 24 мм рт.

Відповідно до внутрішнього протоколу відкритих переломів, антибіотикотерапію амоксициліном та клавулановою кислотою розпочали протягом п’яти днів. Через 72 години "другий погляд" послідував із черговим викриттям.

На 15 день госпіталізації пацієнта виписали додому. Подальше лікування включало іммобілізацію стопи в гомілці “Scotchcast” на шість тижнів з дозволеним частковим навантаженням 10–15 кг та супровідну профілактику тромбозу низькомолекулярним гепарином. Спочатку ретельно стежили за перевірками ран, потім через шість тижнів, три, шість та дванадцять місяців після операції - рентгенологічні.

повноекранний Малюнок 4: А.) 3-D реконструкція комп’ютерної томограми через 22 місяці після травматичного; Стрілка: малогомілкова сезамоїдна кістка зміщена проксимально. B.) Інтраопераційна підготовка малогомілкової сезамоїдної кістки після резекції.

Під час клінічного спостереження через два місяці після операції пацієнт не мав симптомів у ділянці planta pedis. Зокрема, біль у підошві стопи, який спочатку описували як колючий, повністю зник, підтверджуючи причинно-наслідковий зв’язок з вивих сесамоподібної кістки. В даний час пацієнт одягнений у звичайне взуття з ортопедичними устілками.

обговорення

Травми кісток кунжуту легко пропустити через рідкість. Особливою рідкістю є травматичний вивих однієї або обох сезамоподібних кісток в області стопи.

Пошук літератури виявляє лише окремі кейси, в яких повідомляється про консервативну терапію та хірургічне лікування [3]. Консервативна терапія включає іммобілізацію та знеболення, що супроводжується прокладками та ортопедичними устілками для взуття. Хірургічна терапія складається з резекції ураженої сезамоїдної кістки. Альтернативи, такі як зменшення та фіксація, не описані. У нашому випадку хірургічна процедура, безумовно, була виправданою через довгий анамнез болю та неприємну консервативну терапію. Це також вражаюче доведено ретроспективно післяопераційною відсутністю болю після резекції.

Діагноз вивиху сесамоподібної кістки затягнувся. Травму можна побачити ретроспективно під час перших рентгенологічних досліджень. Однак очевидно впізнаваний симптоматичний псевдартроз був на передньому плані і успішно лікувався хірургічним шляхом. Тим не менше, це підкреслює, що повне фіксування картини травми є важливим для своєчасної та адекватної терапії.

Проблеми з сесамоподібними кістками великого пальця ноги мають вирішальне значення з точки зору повноцінної працездатності чи здатності ходити, оскільки, як зазначалося у вступі, вони мають вирішальне значення для механіки передньої частини стопи [4]. Ці оманливі поранення слід навмисно шукати та навмисно демонструвати за допомогою зображень. Тільки таким чином можна лікувати їх своєчасно та належним чином.

Індикація для резекції однієї або обох сезамоподібних кісток іноді робиться у випадку операції з вальгусним вальсом, рідше - у випадку хронічного запалення, незрощення або аваскулярного некрозу (AVN). Для резекції малогомілкової сезамоїдної кістки дорсолатеральний підхід кращий перед підошовним. При підошовному підході необхідно візуалізувати нервово-судинний пучок та сухожилля згинача hallucis longus. Хворобливі підошовні рубці є проблематичними, тому цих підходів слід терміново уникати [5]. У нашому випадку ми вирішили застосувати підошовний підхід, якщо шрам вже існував. Крім того, через проксимальний вивих сезамоїдна кістка не була б доступною через дорсолатеральний підхід.

Найголовніше для практики

• Сезамоїдні пошкодження кісток як частина важкої травми стопи зустрічаються рідко. Однак вони можуть мати наслідки, що відключають постраждалих, якщо їх неправильно розпізнають та не отримують належного лікування. Тому цілеспрямована візуалізація та повний запис схеми травми важливі для своєчасної та відповідної терапії.

• Кунжутні кістки важливі для безперебійної гри сухожиль під час рухомого руху стопи. Серйозні травми цих найдрібніших кісток можуть призвести до відповідних обмежень руху та хронічного болю при навантаженні передніх стоп.

• Якщо клінічно ймовірним є причинно-наслідковий зв’язок із патологією сезамоїдної кістки або травмою, загалом можна розглянути питання про видалення (малогомілкової) сезамоїдної кістки. Спинний підхід кращий перед підошовним, оскільки слід уникати рубців на підошві стопи, якщо це можливо.

Дякую

Ми дякуємо проф. мед. Домінік Вайсхаупт, керівник рентгенології міської лікарні Тріємлі, за рентгенологічні зображення.

Заява про розкриття інформації

Автори не заявили про фінансові чи особисті зв'язки у зв'язку з цим повідомленням.

Адреса для кореспонденції

Професор доктор мед. Місце Андреаса
Клініка ортопедії, хірургії кистей та рук
Міська лікарня Тріємлі
Бірменсдорферштрассе 497
CH-8063 Цюріх
andreas.platz [at] triemli.zuerich.ch

література

1 Fetzer GB, Wright RW. Переломи валу плеснової кістки та переломи проксимальної п’ятої плеснової кістки. Clin Sports Med.2006; 25 (1): 139-50.

2 Dedmond BT, Cory JW, McBryde A Jr. Галюкулярний сезамоїдний комплекс. J Am Acad Orthop Surg. 2006; 14 (13): 745-53.

3 Cortes ZE, дереворіз JF. Травматичний бічний вивих малогомілкового сезамоїда великого пальця: повідомлення про випадок. Стопка щиколотки Int. 2004; 25 (3): 164-7.

4 Сімс А.Л., Куруп Х.В. Хворобливий сезамоїд великого пальця ноги. World J Orthop. 2014; 5 (2): 146-50.

5 Річардсон Е.Г. Травми галюкулярних сезамоїдів у спортсмена. Кісточка стопи. 1987; 7 (4): 229-44.


Опубліковано за ліцензією авторського права
"Атрибуція - некомерційна - без похідних 4.0".
Жодне комерційне повторне використання без дозволу.
Дивіться: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/