Стандартизована процедура на догоспітальному етапі інсульту

Стандартизоване долікарняне лікування інсульту

Кесслер, Крістоф; Хау, Олександр V .; Набаві, Дарій Г.; Глан, Йерг; Гронд, Мартін; Буссе, Отто

стандартизована

  • предметів
  • Автори
  • Цифри та таблиці
  • література
  • Листи та коментарі
  • статистика

Передумови: Важливою прогалиною в ланцюгу постачання хворих на інсульт є стандартизована допомога хворим на інсульт на догоспітальному етапі.

Методи: Вибіркове дослідження літератури з урахуванням національних та міжнародних рекомендацій (DGN, ESO, AHA/ASA) щодо інсульту.

Результати: Високий рівень доказів показує, що пацієнти з інсультом повинні якнайшвидше потрапляти до спеціалізованого закладу (відділення інсульту). Прості чутливі скринінгові тести доступні для реєстрації інсультів на місці, і їх може використовувати немедичний, навчений медичний персонал. Існує достатньо наукових доказів щодо серцево-легеневої стабілізації та введення кисню у разі ознак гіпоксемії в терапевтичних заходах, що проводяться на догоспітальному рівні. Точне документування неврологічного статусу, появи симптомів, поточного прийому ліків та попередніх захворювань, включаючи попередні операції, є обов’язковим. Крім того, пацієнти, особливо потенційні кандидати на лізис, повинні бути зареєстровані в цільовій лікарні. Терапію аспірином або гепарином без мозкової візуалізації не можна починати на місці або під час транспортування.

Висновки: На догоспітальному етапі повинна бути спрямована на максимально чутливу діагностику підозри на інсульт. Постраждалих пацієнтів слід направляти до спеціалізованого закладу (відділення інсульту) з найвищим пріоритетом. Оптимальний процес на догоспітальному етапі вимагає безперебійної співпраці між усіма залученими медичними групами (години консультацій, фельдшери, центр порятунку, лікарі невідкладної допомоги, лікарі, які приймають лікарів).

Інсульт - важлива гостра хвороба. Визнано медико-економічну необхідність загальнодержавної екстреної допомоги при інсульті. У гострій фазі ішемічного інсульту системний тромболізис досі був єдиним схваленим лікарським засобом та лікарським законодавством варіантом лікування, який був доведений дослідженнями (1). Для того, щоб мати можливість використовувати цей варіант терапії, слід дотримуватись максимально вузький часовий проміжок між початком події та лізисом («Час - це мозок») (2, 3). З іншого боку, було доведено, що пацієнти, які не лізуються, також отримують користь від лікування в інсультовому відділенні («компетенція - це мозок») (4–6). Німецьке товариство неврології (DGN) та Німецьке товариство інсультів (DSG) розробили рекомендації щодо терапії гострих інсультів (1). Крім того, стандартизовані процедури (Стандартні операційні процедури [SOP]), пристосовані до місцевих умов, є основною вимогою до сертифікації як інсультної одиниці Німецьким інсультним товариством (DSG) та Німецьким інсультним фондом (SDSH). В даний час немає порівняльних настанов щодо стандартизованої процедури для першої фази лікування інсульту.

Долікарняна фаза визначається як інтервал між початком інсульту та госпіталізацією. Структурований підхід до звернення до лікарні лежить в основі успішної гострої терапії у відділенні інсульту. Цей структурований підхід забезпечує:

  • скорочений період індукції
  • оптимальне документування анамнезу, часу події, супутнього прийому ліків та попередніх захворювань чи операцій.

Далі подається звіт про результати робочої групи «Долікарняна фаза», створеної Німецьким товариством щодо інсульту.

Проведено пошук літератури в базі даних PubMed з використанням пошукових термінів «догоспітальний інсульт», «догоспітальна допомога інсульту», засіб скринінгу інсульту »,« інсульт екстреної служби ». Отримані реферати були переглянуті та, за необхідності, статті проаналізовані. Були проаналізовані лише рандомізовані контрольовані дослідження з клінічно важливими кінцевими точками (смертність, постійна втрата працездатності, потреба у довготривалій допомозі, неврологічно вимірювані зміни) або, якщо таких немає, перспективні спостережні дослідження зі збалансованими когортами.

Оцінка основних тверджень окремих публікацій була проведена шляхом віднесення їх до одного з чотирьох класів доказів (EK) I - IV згідно з класифікацією Європейської федерації неврологічних товариств (EFNS) (коробці gif ppt) (7). Рекомендації щодо ішемічного інсульту Німецького товариства неврологів, Європейської організації інсульту та Американської асоціації інсультів/Американської асоціації серця також були враховані при формулюванні клінічних рекомендацій.

Ідентифікація пацієнта з інсультом медичним або немедичним персоналом

Персонал рятувального центру управління, який контролює використання машини швидкої допомоги, а також спочатку зв’язаний консультаційний персонал у практиці лікарів-резидентів повинні мати можливість з максимально можливою точністю визначити, чи повідомляється про подію інсультом, використовуючи стандартизовані запитання щодо фільтрів. які потребують термінового показання для прийому (EL II) (8–12).

Таблиця 1 (gif ppt) відображає питання, які повинен задати співробітник рятувального центру управління (диспетчер) абоненту. Потрібна відповідна підготовка персоналу.

Пацієнтів з інсультом необхідно негайно доставити до інсульту на швидкій допомозі (EK I). Рішення щодо необхідності супроводу лікаря невідкладної допомоги ґрунтується на рекомендаціях Федеральної медичної асоціації (13), служби порятунку. Питання про початок неврологічних симптомів або про останній простежуваний момент часу, коли нові симптоми не були відсутні, є обов'язковим. Чим коротший час від початку скарги, тим більший потенційний терапевтичний прибуток (EL I) (2, 3) і тим терміновіша госпіталізація.

Ключові слова: Раптовий параліч, гострі порушення мовлення чи зору, найсильніший головний біль вперше, а також зниження пильності повинні розглядатися як попереджувальні повідомлення (“червоні прапори”), що дозволяють негайно потрапити до лікарні з інсультом (EK I) в обхід лікаря загальної практики. Результат повинні мати служба екстреної допомоги та сімейний лікар (3). Ця рекомендація базується на послідовно відтворюваних результатах мета-аналізів щодо позитивного ефекту лікування на спеціалізованому відділі інсульту. Кілька досліджень показали, що прогноз пацієнта значною мірою залежить від латентності між початком симптомів інсульту та початком тромболітичної терапії (3, 12). Мета-аналіз Кокрана 2007 року виявив таке:

  • 14% знижує ймовірність смерті після інсульту (частота подій 22,5% проти 26,6%; абсолютне зниження ризику [ARR] 4,1%; коефіцієнт шансів [АБО] 0,83; 95% довірчий інтервал [ДІ] 0, 71-0,96; р = 0,01)
  • 18% знижує ймовірність смерті або влаштування у заклад (доля випадків 36,4% проти 41,8%; ARR 5,4%; АБО 0,80; 95% ДІ 0,70-0,90; p = 0, 0005),
  • 18% знижує ймовірність смерті або залежності від годувальника (частота випадків 53,0% проти 56,5%; ARR 3,5%; АБО 0,83; 95% ДІ 0,72-0,96; p = 0,01 ) внаслідок первинної обробки інсульту (8).

Аналіз підгруп не виявив різниці в ефекті лікування інсульту в залежності від статі, віку (старше проти 75 років) та тяжкості інсульту. В аналізі об'єднаного дослідження тромболізису ОР для хорошого функціонального результату через три місяці знизився з 2,81 (95% ДІ 1,75-4,50) у групі пацієнтів, які були тромболізовані протягом 90 хвилин з кожним 90-хвилинним тестом. Рівень затримки до незначного 1,15 (95% ДІ 0,90-1,47) у групі, яка отримувала лікування від 271 до 360 хвилин (14).

Контрольний список та швидкий тест на місці

На додаток до прояву симптомів та їх перебігу (спонтанне поліпшення, погіршення або стабільність симптомів), первинно лікуючий персонал повинен зареєструвати потенційні протипоказання до тромболізису, щоб полегшити лікар-фахівець у відділенні інсульту визначення показань до тромболізу: Важливими протипоказаннями є:

  • злоякісні захворювання
  • Операції за останні три місяці
  • інвазивні заходи (проколи) протягом останніх чотирьох тижнів
  • попередні геморагічні події
  • існуюча терапія антикоагулянтами
  • відомі порушення згортання крові.

Існує декілька перевірених тестів для стандартизованого скринінгу інсульту, які також можуть застосовуватися немедичними працівниками (EL II) (10–12, 15). Оскільки ці тести мають коефіцієнт помилково негативного значення щонайменше 5%, негативний тест однозначно не виключає інсульт. FAST (тест "мовлення обличчя-рука"), отриманий за шкалою догоспітального інсульту в Цинциннаті, знайшов широке застосування в Європі (Таблиця 2 gif ppt). За допомогою цього скринінгового інструменту в порівняльному дослідженні можна досягти найвищої чутливості 95%, але з недоліком слабкої специфічності 56% (15).

Однак для забезпечення якнайбільшої кількості пацієнтів тромболітичної терапії наголос на максимальній чутливості є першорядним. Правильне та надійне використання тесту FAST вимагає спеціальної підготовки. У таблиці 2 наведено пункти контрольного списку інсультів для першого аварійного персоналу.

Практична процедура до і під час транспортування

Кожен пацієнт з інсультом, котрий може бути пролікований протягом шести годин з моменту появи симптомів у лікарні, де є спеціаліст з інсульту, в принципі є кандидатом на тромболіз або ендоваскулярне втручання за умови відсутності явних протипоказань (EL II - III) (2, 16– 19). Попереднє повідомлення кандидата на лізис відповідальній інсультовій групі по телефону є важливим та допомагає заощадити додатковий час (EK III) (20).

Для фактичної тривалості долікарняної фази доступна велика кількість досліджень з країн та регіонів з дуже різними загальними етапами соціально-економічного розвитку та з дуже різними системами та структурами охорони здоров’я. У всеосяжному глобальному мета-аналізі було виявлено широкий спектр частки пацієнтів із долікарняною фазою 95%, EL IV для догоспітального використання). Як показали пілотні дослідження, такий підхід має перевагу з точки зору виживання для пацієнтів, які отримували О2 відразу після госпіталізації (АБО 0,45; 95% ДІ 0,23-0,90; p = 0,023) (рівень III) (23). Крім того, менший об’єм інфаркту був виявлений при МРТ, зваженому на дифузію, у пацієнтів, які отримували О2 від гіпоксемії (24). Загальне введення кисню не показано (EL IV).

Циркуляція повинна бути стабілізована перед транспортуванням. Якщо артеріальний тиск гіпертонічний, необхідне терапевтичне втручання, якщо воно перевищує систолічний показник 220 мм рт.ст. або діастолічний 120 мм рт.ст. (1) (рівень IV). У разі артеріальної гіпотензії RR систолічного рівня нижче 120 мм рт.ст., з урахуванням можливих протипоказань (тяжка серцева недостатність), показано введення розчину електроліту або фізіологічного розчину NaCl (рівень IV) (25, e1). У разі рівня гіпоглікемії нижче 60 мг/дл (11 ммоль/л), слід бути особливо обережним, щоб забезпечити достатнє споживання рідини (рівень IV) (e2, e3). Важливо, щоб до результату церебральної візуалізації не вводились антитромботичні або інгібуючі агрегацію тромбоцитів речовини, тобто не було диференціації між ішемічним інфарктом та мозковим крововиливом.

Таблиця 3 (gif ppt) показує найважливіші терапевтичні заходи на місці та під час транспортування.

Передача в лікарні

Рятувальний персонал повинен переконатись, що інформація, отримана з догоспітального, передається бригаді в лікарні, яка буде проводити подальше лікування (ЕК IV). Наступна інформація повинна передаватися за допомогою структурованої короткої передачі:

  • Час появи симптомів або останній раз без нового дефіциту
  • Тип скарги
  • відповідні супутні захворювання
  • Інформація про преморбідний рівень
  • Повідомлення номера телефону родичів для негайного контакту з докладним анамнезом
  • діючі ліки.

Одним із критеріїв добре функціонуючого відділення інсульту є, серед іншого, організація добре структурованої догоспітальної фази. Головною метою повинно бути якомога меншим часовий інтервал між подією інсульту та госпіталізацією шляхом належної організації.

Рукопис був створений за співпраці Г. Ф. Гамана, Неврологічної клініки клініки доктора Горста Шмідта, Вісбаден

Конфлікт інтересів
Професор Кесслер отримав компенсацію за участь, а також витрати на проїзд та проживання від Берінгер Інгельхайм. За підготовку лекцій він отримував гонорари від Берінгера-Інгельгейма, Глаксо-Смітклайна, Джонсона-Джонсона, Янсена-Сілага, Санофі та Пфайзера. За проведення клінічних досліджень він отримував гонорари на сторонній рахунок клініки від Серв'є, Пайона та Феррера.

Лікар. Khaw отримав відшкодування витрат на проїзд та проживання від Bristol-Myers Squibb. Він отримував гонорари від Boston Scientific GmbH, Cordis GmbH та Bristol-Meyers Squibb за підготовку передових наукових навчальних заходів. Для реалізації замовлених клінічних досліджень він отримав компенсацію витрат від Paion Deutschland GmbH та Servier GmbH.

Професор Навабі отримував консультаційні послуги від Троммсдорфа та BMS. Він отримав компенсацію за участь у конференції, а також витрати на проїзд та проживання від компанії Boehringer Ingelheim. Він отримував гонорари від Санофі, Берінгер Інгельхайм, Пфайзер та Новартіс за підготовку передових наукових навчальних заходів.

Лікар. Глан отримав від Boehringer Ingelheim компенсацію за плату за відвідування конференцій, а також витрати на проїзд та проживання. Він також отримував плату за лекції від Boehringer Ingelheim. Він отримував гонорари за проведення замовлених клінічних досліджень від Boehringer, Cato Research, Schering-Plough, Trommsdorff, IntercoorNet, Sanofi та PhotoThera.

Професор Гронд отримав консультаційні внески та відшкодування зборів за участь у конференціях від компанії Boehringer Ingelheim, Bayer Vital та Sanofi Aventis. Він також отримав відшкодування витрат на проїзд та проживання від "Берінгер Інгельхайм", "Санофі Авентіс", "Байєр Віталь" та "Лундбек". Він отримував гонорари за лекції від Boehringer Ingelheim, Sanofi Aventis, Bayer Vital, Lundbeck, BMS та Solvay. Він отримав фінансування на дослідження від Boehringer Ingelheim.

Професор Буссе отримав нагороду лекції від компанії Boehringer Ingelheim.

Професор Хаманн отримував консультаційні послуги від Bristol Myers Squibb та Boehringer Ingelheim and Thrombogenics. Він отримував гонорари за лекції від Boehringer Ingelheim, Sanofi, Aventis Glaxo Smith GmbH та Bayer Vital. Він також отримав підтримку в дослідженні від Servier Pharma GmbH.

Дати рукопису
подано: 12 липня 2010 р., перероблена версія прийнята: 7 грудня 2010 р

Звернення до автора
Професор доктор мед. Лікар. H. c. Крістоф Кесслер
Університетська неврологічна клініка
Грайфсвальдський університет Ернста Моріца Арндта
Зауербрухштрассе
17475 Грайфсвальд
[email protected]

Стандартизоване долікарняне лікування інсульту

Передумови: Відсутність стандартизованого долікарняного лікування є слабкою ланкою у догляді за хворими на гострий інсульт.

Методи: Вибірковий огляд літератури про гострий інсульт з урахуванням чинних рекомендацій у Німеччині та інших країнах (DGN, ESO, AHA/ASA).

Результати: Обов’язковий негайний переклад пацієнтів з гострим інсультом до спеціалізованого відділу інсульту підтверджується доказами високого рівня. Доступні прості, чутливі скринінгові тести для діагностики інсульту, які можуть проводитись на місцях навченим немедичним невідкладним медичним персоналом. Що стосується долікарняного лікування, адекватні наукові дані підтверджують серцево-легеневу стабілізацію, а також доповнення киснем, якщо є ознаки гіпоксемії. Неврологічні висновки пацієнта, час появи симптомів, діючі ліки та історія хвороби та історії хвороби повинні бути точно і ретельно задокументовані. Приймаючу лікарню необхідно повідомити про майбутній приїзд пацієнта якомога раніше, особливо у випадках, коли процедури реканалізації все ще є терапевтичним варіантом. Лікування аспірином або гепарином не можна починати in situ, тобто без попередньої церебральної візуалізації.

Висновок: На догоспітальному етапі надання допомоги при інсульті досягнення мети високого показника охоплення може бути найкращим шляхом використання відповідних діагностичних тестів з максимальною чутливістю. Пацієнтам із підозрою на гострий інсульт слід надавати найвищий пріоритет для переведення до спеціалізованого відділення інсульту. Оптимальна долікарняна допомога вимагає безперебійно співпраці всіх залучених професіоналів, починаючи від персоналу, що займається виїздом та доглядом, закінчуючи фельдшерами, диспетчерами, невідкладними лікарями на місцях та приймаючи лікарів у лікарні.

Як цитувати
Кесслер С, Хау А.В., Набаві Д.Г., Глан Дж., Гронд М., Буссе О:
Стандартизоване долікарняне лікування інсульту. Dtsch Arztebl Int 2011; 108 (36): 585-91. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0585