Тендинопатії ліктя - Swiss Medical Journal
резюме
Вступ
Поперечний або медіальний біль у лікті є частим приводом для консультацій із сімейної медицини, ревматології, ортопедії або спортивної медицини. Вони часто призводять до непрацездатності або переривання спортивної практики. Як правило, вони відповідають бічному або медіальному епікондиліту, патологіям, детально описаним далі в цій статті. Біципітальна та триципітальна тендінопатії не будуть розглядатися.
Анатомія
Лікоть складається з трьох кісток (плечової, променевої та ліктьової кісток), трьох суглобів (плечо-ліктьовий, плечо-променевий, проксимальний променево-ліктьовий), що ділять одну і ту ж синовіальну порожнину та три зв’язки (колатеральна медіальна, латеральна та кільцева променева). Ці елементи координуються, щоб забезпечити згинання/розгинання і одночасно пронацію/супінацію рухів передпліччя. За винятком згиначів та розгиначів пальців та ліктя, м’язи, що беруть участь у ліктьових тендинопатіях, є розгиначами та згиначами зап’ястя (таблиці 1 та 2). 1
М’язи, що вставляються на бічний бік ліктя
М'язи, що вставляються на медіальний аспект ліктя
Патогенез
При епікондиліті сучасні знання говорять на користь дегенеративного ураження сухожиль і вже не є запальним. Таким чином, термін тендинопатія або механічна ентезопатія зараз кращий перед терміном тендоніт. Гістопатологічне дослідження уражень сухожиль показує ангіо-фібробластичну гіперплазію, що включає високу концентрацію фібробластів, судинну гіперплазію та дезорганізацію колагенових волокон. Припускають, що біль пов'язаний з мікротравмами, що утворюються під час багаторазових рухів зап'ястя з використанням погано васкуляризованих сухожиль (порівняно з м'язами) та схильністю до гіпоксії та реперфузійних ушкоджень через вільні радикали. Гіпоксія стимулює ангіогенез і ріст нервових волокон у сухожилках, сприяючи болю. 2.3
Бічний епікондиліт
Диференціальний діагноз болю в боці в лікті є широким і зведений у таблиці 3. Ми обмежимося описом бічного епікондиліту.
Диференціальна діагностика болю в боці в лікті
Епідеміологія
Бічний епікондиліт вражає чоловіків і жінок однаково, як правило, у віці від 35 до 55 років. Найбільш ураженим сухожиллям, як правило, є м’яз-розгинач carpi radialis brevis (ECRB). Фінське епідеміологічне дослідження підрахувало поширеність 1,3% (визначений діагноз) та 2,8% (підозра на діагноз). 4 Ця патологія породжує значні прямі та непрямі витрати для суспільства.
Недавній систематичний огляд дійшов висновку, що фактори ризику розвитку латерального епікондиліту в основному професійні і включають: активне або попереднє куріння, друк, гра на фортепіано, використання інструментів вагою більше 1 кг, обробка вантажів понад 20 кг більше 10 разів на день і пронація/супінація зап'ястя з витягнутими ліктями понад 2 години на день. 5
Бічний епікондиліт також класично пов’язаний із спортом, головним чином ракеткою (теніс) та киданням (бейсбол, списа). Серед тенісистів у 20-50% регулярних гравців протягом життя розвиватиметься бічний епікондиліт, особливо серед любителів порівняно з елітами; це, мабуть, пов’язано з помилками у спортивній техніці. 6
Клінічна
В анамнезі пацієнт, як правило, скаржиться на локалізований біль у боковому аспекті ліктя з опроміненням, часто дистальним від передпліччя, а іноді і проксимально. Інтенсивність болю коливається в широких межах, і біль може бути дуже дифузною. Пацієнт скаржиться на зменшення сили зчеплення, що впливає на повсякденне життя, трудову діяльність або спортивні результати. Таким чином, різні заходи стають болючими, такі як рукостискання, гоління, носіння покупок або навіть підняття чашки кави. Однак рухливість ліктя зберігається.
При клінічному огляді бічний надмирочок болючий при пальпації. Пасивне згинання та активні розгинальні рухи проти опору зап’ястя при пронації з розгинанням ліктя є болючими (малюнки 1 А та В). У літературі описано багато клінічних ознак. Ми відзначаємо тест Модслі щодо розгинання середнього пальця проти опору, ліктьового суглоба в розгинанні, що дозволяє проводити вибірковий набір ECRB. Тест на стілець позитивний для болю, що виникає внаслідок підняття стільця накладним хватом, що стискає спинку. Через широкий диференціальний діагноз фізичний огляд не повинен обмежуватися ліктьовим суглобом, а включати всю верхню кінцівку: також слід обстежити плече, шийний відділ хребта та нервово-судинні дослідження верхніх кінцівок. Обстеження слід порівняти з контрольно-бічною стороною. Якщо присутні кілька епікондилітів або інші ентезити, слід враховувати наявність спондилоартропатії.
Клінічні ознаки бічного епікондиліту
Параклінічні обстеження
Діагноз латерального епікондиліту, як правило, клінічний, і проведення додаткових обстежень не є важливим на початку лікування і залежить від клінічного стану, курсу та досвіду клініциста. Не завжди існує кореляція між виявленими патологічними елементами та симптомами.
Стандартна рентгенологія дозволяє виключити певні диференціальні діагнози. Під час цього обстеження можна спостерігати кальцифікації підшкірних тканин або вставку ECRB, внутрішньосуглобових вільних тіл, ознаки остеоартриту або розсіювання остеохондриту.
Ультразвук, що не опромінює, відносно недорогий, неінвазивний огляд, дозволяє проводити статичну та динамічну оцінку ліктя та порівняння з контралатеральною стороною, але це залежить від оператора та залежить від якості використовуваного пристрою. Ультразвуковими ознаками тендинопатії (більш конкретно описаними в статті в цьому випуску) є гіпоехогенність, потовщення ентезу, розрив, кальцинати, доплерівська неоваскуляризація або біль під тиском зонда на епіконділ. 7 Дані щодо ефективності УЗД у цій клінічній ситуації є різними, чутливість, як правило, краща за специфічність. Недавній мета-аналіз розрахував об'єднану діагностичну чутливість 66% та специфічність 82% для режиму B. 8.9
МРТ - це неінвазивний, не опромінюючий, але дорогий іспит. Ознаками тендинопатії є гіперінтенсивність Т2 і потовщення ентезу. Видно навіть часткові розриви сухожиль. Іноді присутній кістковий набряк надгортанника. Діагностична ефективність хороша з чутливістю 90-100% та специфічністю 83% -100%. 10 Це обстеження також визначає внутрішньосуглобові пошкодження (вільні тіла) та пошкодження зв’язок. Він повинен бути зарезервований у разі хронічного або складного розвитку та у випадку нетипової клінічної картини.
Лікування
Лікування цієї патології часто викликає розчарування, як для пацієнта, так і для лікаря! Не існує єдиної думки щодо оптимального лікування, доцільно поєднувати їх. Література містить численні дослідження неоднорідної якості, які важко порівняти.
Метою лікування є лікування болю, підтримка рухливості, поліпшення сили та витривалості хватки, нормалізація функції та моніторинг можливого клінічного погіршення стану. Тут необхідна освіта пацієнта щодо причин та тривалості курсу.
Лікування можна розділити на три фази: гостру фазу лікують льодом, компресією, відпочинком та, можливо, НПЗЗ; підгостра фаза включає скоординовану реабілітацію, розтяжку, можливо носіння ліктьової подушки або інфільтрацію; нарешті, повернення до фази активності, яку часто ігнорують.
Управління також передбачає зміни звичок та усунення обтяжуючих дій.
Застосування НПЗЗ є суперечливим; мета-аналіз 2013 року показав суперечливі дані щодо пероральних НПЗЗ щодо болю та не дав переваги функції. 11
Існує безліч методів фізіотерапії, причому жоден не зміг наочно продемонструвати свою перевагу. Найбільш використовуваними є вправи на розтяжку, ексцентричні або концентричні зміцнення (наприклад, протокол за Станішем), поперечні масажі та маніпуляції. 12 Метою носіння налокотника є розширення зони тиску, що чиниться на вставку ECRB. Позатілесні ударні хвилі, механізм дії яких досі не вивчений до кінця, покликані стимулювати процес загоєння сухожиль. Їх ефективність суперечлива, особливо стосовно побічних ефектів (місцева еритема, біль, гематоми). Огляд Cochrane 2006 року не показав статистично значущих переваг. 13 Інші методи лікування описані в літературі, такі як нітрогліцеринові пластири, лазерна терапія або акупунктура, без чіткої демонстрації їх ефективності.
Місцеві ін’єкції кортикостероїдів, часто виконувана процедура, були оцінені в багатьох дослідженнях з різними результатами. Мета-аналіз 2010 року, що вивчав це лікування різних тендинопатій, включаючи вісімнадцять досліджень епікондиліту, міг показати сприятливий вплив на біль у короткостроковій перспективі, але не в середньостроковій та довгостроковій. Отже, це лікування призначене для дуже симптоматичних пацієнтів у гострій фазі. Побічні ефекти не рідкість і включають атрофію шкіри, депігментацію, втрату м’язової маси та в другу чергу збільшення видатності епіконділу. 14
Ін’єкції ботулінічного токсину, спрямовані на нервово-м’язовий зв’язок, призначені для зниження м’язового тонусу ентезу і, отже, болю. Єдиної думки щодо їх використання немає.
Ін’єкції аутологічної крові та нещодавно багатої тромбоцитами плазми (PRP) набули розголосу і детально описані в статті цього випуску.
Існує безліч хірургічних методик, без єдиної думки щодо оптимальної методики, включаючи відкриту хірургію (найпоширенішу, що дозволяє ретельно оглянути ECRB), черезшкірне лікування та артроскопію (що дозволяє провести повне спільне обстеження та лікування ECRB). пліка, пошкодження хряща або наявність вільних тіл). Лише 5-10% пацієнтів зрештою будуть оперовані. Дослідження, що оцінюють їх ефективність, неоднорідні, не порівнянні та мають низьку методологічну якість. Пацієнт буде кандидатом на операцію у випадку невдачі інших методів лікування після курсу 6-12 місяців та виключення диференціальних діагнозів. 15.16
Медіальний епікондиліт
Декілька патологій можуть викликати медіальний біль у ліктьовому суглобі, вони узагальнені в таблиці 4. Ми тут обговоримо лише медіальний епікондиліт (епітрохлеїт у французькій літературі) стисло.