Терапевтичні варіанти у хворих на цукровий діабет та хронічні запущені захворювання нирок - Journal
Терапевтичні варіанти у хворих на цукровий діабет та хронічні запущені захворювання нирок
Доктор Джорджіана Діцу1,5, керівник відділу. ун-т. Доктор Анка Пантеа Стоян 2,5, асистент ун-т. Доктор Роксана Адріана Стойка 2,5, доцент Доктор Сільвіу Піцуру 2,6, доц. Доктор Андра Сучевеану4,7, доц. Д-р Корнелія Ніціпір, 2,8, Ліліана Флоріна Андроначе 2,9, д-р Григорина Мітрофан 1,5, проф. Д-р Крістіан Серафінчану 2.5
1 Інститут “Пол Паулеску”, Бухарест, Румунія, 2 Університет медицини та фармації “Карол Давіла” Бухарест, Румунія, 3 лікарні швидкої допомоги ім. Хвороби обміну речовин, 6Професійна організація та медичне право, 7Гастроентерологія, 8Онкологія, 9Іноземні мови
Отримано: 3.04.2018 • Прийнято до друку: 21.05.2018
Діабет 2 типу - одна з основних причин хронічних захворювань нирок. Терапевтичні можливості лікування діабету у пацієнтів із хронічними захворюваннями нирок обмежені через знижену швидкість клубочкової фільтрації та, як наслідок, ризики асоціації протидіабетичних засобів.
У цій роботі представлені аспекти терапевтичного ведення пацієнта з діабетом 2 типу та хронічним захворюванням нирок, у якого пероральні антидіабетики вже не виходили, і який після початку інсулінотерапії та зміни способу життя значно покращився. метаболічні показники.
Ключові слова: діабет, хронічне захворювання нирок, протидіабетична терапія
МЕДИЧНА ПРАКТИКА
КЛІНІЧНІ УРОКИ
Терапевтичні варіанти у хворих на цукровий діабет та хронічну хворобу нирок на стадії розвитку
Цукровий діабет 2 типу є основною причиною хронічних захворювань нирок у всьому світі. Терапевтичні можливості лікування діабету у хворих на хронічну хворобу нирок обмежені через зменшення швидкості клубочкової фільтрації, а згодом і пов'язаних з цим ризиків антидіабетичних засобів.
У цій роботі представлено терапевтичне лікування цукрового діабету 2 типу у пацієнтки жіночої статі, якій було діагностовано хронічне захворювання нирок. Пероральні протидіабетичні засоби для неї більше не виходили, і після початку інсулінотерапії та модифікації способу життя метаболічні параметри значно покращились.
Ключові слова: цукровий діабет, хронічне захворювання нирок, протидіабетична терапія
Вступ
У всьому світі діабет 2 типу (діабет 2 типу) є однією з провідних причин хронічних захворювань нирок (ХХН) (1,2). Цілей терапії може бути важко досягти через обмежені можливості лікування, обумовлені зниженою швидкістю клубочкової фільтрації. Найважливішим побічним ефектом є гіпоглікемія. З іншого боку, сприятливий контроль глікемії у хворих на цукровий діабет 2 типу є важливим для зменшення ризику ускладнень (мікросудинних та макросудинних) та зменшення прогресування BCR (3,4). Існують значні обмеження щодо використання тіазолідиндіону, метформіну, сульфонілсечовин, агоністів GLP-1 та інгібіторів SGLT2 у контексті асоціації BCR із СД (5-7).
Опис справи
62-річний пацієнт, пенсіонер (вчитель), із сільської місцевості, з діабетичною спадковістю (батько страждав на діабет 2 типу), з макросомним плодом (4100 г), відомий як діабет 2 типу в еволюції з 2008 р. з пероральними антидіабетиками, була представлена в клініці з діабету Інституту “NC Paulescu”, Бухарест.
Причинами госпіталізації були: високі показники глікемії, легка гіпоглікемія близько 10-ї години ранку в дні, коли він вводив гліклазид, але опускає сніданок та парестезії в «шкарпетці» в нижніх кінцівках, двобічно переважно нічні.
Пацієнтка не дотримується свого режиму харчування і має сидячий спосіб життя. Пов’язаний з гіпертонією III ступеня (2007), ішемічною хворобою серця - стенокардією фізичного навантаження (2013), хронічним пієлонефритом, рецидивуючими інфекціями сечовивідних шляхів, дисліпідемією з гіперхолестеринемією (2008), ожирінням I ступеня, холецистектомією (2013).
Останньою рекомендованою схемою лікування був метформін 100 мг 2 дози на день, гліклазид 60 мг 2 порції на добу, аторвастатин 10 мг 1 доза на добу та індапамід 1,5 мг 1 доза на добу.
Таблиця 1. Значення параметрів, що визначають метаболічний баланс, функцію нирок та лікування в історії хвороби
| Рік | |||||||
| Параметр | 2008 рік | 2013 рік | 2015 рік | 2016 рік | |||
| Цукор в крові натще | 147 | 153 | 175 | 170 | |||
| Глюкоза в крові після їжі | * Пане. | 198 | * Пане. | * Пане. | |||
| Г (кг) | 89 | 84 | 89 | 93 | |||
| ІМТ (кг/м 2) | 31.52 | 29,76 | 31.53 | 32,95 | |||
| HbA1c (%) | 7 | 7.7 | 6.9 | 8.3 | |||
| RFG (мл/хв) | 60 | 60 | * Пане. | Пане | |||
| Загальний холестерин | 224 | 198 | * Пане. | 258 | |||
| Рекомендована терапіяскладний | |||||||
| метформін | 2г/день | ||||||
| гліклазид | 60 мг/день | 120 мг/добу | |||||
Клінічне обстеження виявляє зріст 168 см, вагу 93 кг, ІМТ 32,95 кг/м2, окружність живота 102 см, АТ = 130/75 мм рт. на рівні нижніх кінцівок двобічно, без інших змін.
Лабораторні біологічні дослідження виявили глюкозу в крові натще 236 мг/дл, HbA1c 9,7%, загальний холестерин = 245 мг/дл, ЛПНЩ = 157,6 мг/дл, тригліцериди = 287 мг/дл, ЛПВЩ = 39 мг/дл дл (оброблений аторвастатином 10 мг/добу), сироватковий креатинін = 1,5 мг/дл, eRFG (MDRD) = 35 мл/хв/1,73 м2, співвідношення альбуміну/креатиніну в сечі = 51 мг/г креатину/добу, стерильна культура сечі.
Проведено огляд очного дна, яке підтвердило наявність середньої непроліферативної діабетичної ретинопатії в обох очах.
Індекс гомілковостопного суглоба мав двостороннє значення 1.
Підкріплюючи лабораторні аналізи параклінічними, ми виявили у цього пацієнта наявність мікросудинних ускладнень: середня непроліферативна діабетична ретинопатія, дистальна симетрична чутлива діабетична полінейропатія та хронічна хвороба нирок G3bA2 KDIGO (RFG = 42 мл/хв/1,73 м2) та на тлі хронічного пієлонефриту).
Представлений випадок представляє пацієнта з діабетом 2 типу, який отримував пероральні антидіабетики з мінливістю глікемії, з поганим контролем глікемії (HbA1c 9,2%), пов’язаним з ожирінням та атерогенною дисліпідемією, з мікросудинними ускладненнями (полінейропатія та діабетична ретинопатія) (ішемічна хвороба серця), вже встановлене, при якому виявляється eRFG 35 мл/хв/1,73 м2.
У пацієнтів з діабетом 2 типу, ускладненим передовою хронічною хворобою нирок, можливості лікування відносно обмежені, і лікування таких випадків є справжньою проблемою для лікарів (7, 11-13). Таким чином, існує нагальна потреба у дослідженнях, які могли б продемонструвати безпеку нових пероральних та ін’єкційних протидіабетиків для запущених захворювань нирок.
Інша проблема виникає внаслідок клінічної інерції початку терапії інсуліном. Часто це пов’язано як з пацієнтом, так і з лікарем. У цьому контексті психологічна оцінка та консультування є важливими аспектами, які повинні бути частиною комплексного управління хворим на цукровий діабет. Лікар часто вирішує відкласти початок терапії інсуліном саме тому, що пацієнт не відповідає вимогам, переживає і, з іншого боку, в амбулаторному відділенні часу на консультації недостатньо для необхідної терапевтичної освіти. Крім того, психолога, який повинен бути частиною розширеної міждисциплінарної команди, часто не існує.
Медсестра та дієтолог можуть допомогти пацієнтові, провівши кілька годин навчання з правильного контролю рівня глюкози в крові, прийняття здорового способу життя та здійснення дієтичного втручання (9, 10). На жаль, і вихователя, і дієтолога немає в амбулаторії, найчастіше навіть у спеціалізованих медичних клініках, а тому ці аспекти освіти також стають відповідальністю лікаря, який буде надто мало уваги приділяти іншим елементам. суттєві фактори, які можуть кардинально змінити перебіг захворювання (10, 12, 13).
Конфлікт інтересів: не існує
Подяки: Усі автори мали однаковий внесок у цю статтю
Бібліографія
МЕДИЧНА ПРАКТИКА
КЛІНІЧНІ УРОКИ
Терапевтичні можливості у хворих на цукровий діабет та хронічну хворобу нирок на стадії розвитку
Вступ
Опис справи
Пацієнтці, жінці у віці 62 років, на пенсії, колишній вчительці із сільської місцевості, із спадковим діабетом (батько мав Т2ДМ), з макросомічним плодом (4100 г), діагностовано Т2ДМ за десять років до поточного прийому, до вона проходила пероральне лікування протидіабетиків. Після підписання форми інформованої згоди вона потрапила до клініки діабету Національного інституту діабету, харчування та метаболізму “NCPaulescu” в Бухаресті, Румунія, стверджуючи, що вранці підвищені показники глікемії та легка гіпоглікемія (в контексті прийому гліклазиду і пропуск сніданку) і типова двобічна парестезія нижніх кінцівок, з нічним переважанням. Варто зазначити, що пацієнт не дотримувався рекомендацій щодо харчування; вона вела малорухливий спосіб життя і свідомо відмовлялася починати інсулінотерапію, що ускладнювало основну патологію. Зі своєї особистої патологічної історії вона згадала: артеріальну гіпертензію третього ступеня (2007), ішемічну хворобу серця - стенокардію зусиль (2013), хронічний пієлонефрит, рецидивуючі сечові інфекції, дисліпідемію з гіперхолестеринемією (2008), ожиріння першого ступеня, холецистектомію (2013) ).
Останнім рекомендованим режимом лікування був метформін 100 мг 2 куб./День, гліклазид 60 мг 2 куб./День, аторвастатин 10 мг 1 куб./День та індапамід 1,5 мг 1 куб./День.
У таблиці 1 наведені дискретні значення деяких параметрів, пов’язаних з метаболічним балансом, функцією нирок та лікуванням з історії хвороби.
Під час клінічного обстеження пацієнт важив 93 кг, ІМТ становив 32,95 кг/м 2, окружність живота 102 см, артеріальний тиск 130/75 мм рт.ст., серцевий ритм 86 уд./Хв, парестезія «шкарпетки», низька теплова та болюча чутливість на рівні обох. нижні кінцівки, без подальших модифікацій. Біологічні лабораторні дослідження виявили глікемію натще 236 мг/дл, HbA1c 9,7%, змішану дисліпідемію (загальний холестерин 245 мг/дл, LDLc 157,6 мг/дл, тригліцериди 287 мг/дл, ЛПВЩ 39 мг/дл) при лікуванні аторвастатином 10 мг/добу, синдром затримки азоту (сироватковий креатинін 1,5 мг/дл, ШКФ (MDRD) = 35 мл/хв/1,73 м 2), співвідношення альбумін/сечовий креатинін = 51 мг/г креатиніну/добу, стерильний посів сечі. Огляд очного дна виявив наявність середньої непроліферативної діабетичної ретинопатії в обох очах. Визначення індексу гомілковостопного судна зафіксувало значення 1, двобічно.
Підтверджуючи результати лабораторних досліджень клінічними, виявлено наявність мікросудинних ускладнень: середня непроліферативна діабетична ретинопатія, симетрична дистальна сенсорна діабетична полінейропатія та хронічна хвороба нирок G3bA2 KDIGO (ШКФ = 42 мл/хв/1,73 м 2) змішаної етіології: діабет з основним хронічним пієлонефритом
Таблиця 1. Дискретні значення параметрів, пов’язаних з метаболічним балансом, функцією нирок та лікуванням, з історії хвороби
| Рік | |||||||
| параметр | 2008 рік | 2013 рік | 2015 рік | 2016 рік | |||
| Глікемія натще | 147 | 153 | 175 | 170 | |||
| Глікемія після їжі | * М.Д. | 198 | * М.Д. | * М.Д. | |||
| Вт (кг) | 89 | 84 | 89 | 93 | |||
| ІМТ (кг/м 2) | 31.52 | 29,76 | 31.53 | 32,95 | |||
| HbA1c (%) | 7 | 7.7 | 6.9 | 8.3 | |||
| ШКФ (мл/хв/1,73кв.м) | 60 | 60 | * Пане. | Пане | |||
| Загальний холестерин | 224 | 198 | * Пане. | 258 | |||
| Лікування | |||||||
| метформін | 2г/день | ||||||
| гліклазид | 60 мг/день | 120 мг/добу | |||||
* d.l. = відсутні дані * M.d. = відсутні дані
дискусії
Запропонований випадок представляє пацієнтку жіночої статі з T2DM, яка асоціювала ХХН (РКШ = 35 мл/хв/1,73 м 2), ожиріння, атерогенну дисліпідемію, мікросудинні (діабетична полінейропатія та ретинопатія) та макросудинні ускладнення (ІХС). Її лікували пероральними протидіабетиками, у яких вона не досягла глікемічного контролю (HbA1c 9,2%).
Для цього пацієнта оптимальні рекомендації включають терапевтичне втручання, яке може забезпечити стійке зниження рівня HbA1c приблизно на 2% (7-7,5%), з уникненням важкої гіпоглікемії. Це було б загальновигідним і забезпечило б серцеву та ниркову безпеку з нейтральним/сприятливим впливом на ліпідний профіль, артеріальний тиск і вагу, обмежуючи розвиток ускладнень, відсутність/зменшення побічних ефектів (уникаючи важких гіпоглікемій) і, звичайно, що повинно забезпечити підвищену прихильність до лікування (Таблиця 2).
Рисунок 1. Глікемічний тренд натще під час госпіталізації після початку інсулінотерапії
Терапевтичні цілі узагальнені в таблиці 2. Відповідно до цих цілей були надані наступні рекомендації. Зміна сидячого способу життя з фізичними вправами мінімум 150 хв на тиждень, розподіленими принаймні за три дні на тиждень, з перервами не більше двох днів між вправами (ходьба, їзда на велосипеді та плавання).
Висновки
У випадку з хворими на цукровий діабет з ускладненнями запущеного хронічного захворювання нирок терапевтичні можливості відносно обмежені, і ведення таких випадків є справжньою проблемою для лікарів (7, 11-13). Таким чином, існує нагальна потреба у дослідженнях, які могли б продемонструвати безпеку нових пероральних та ін’єкційних протидіабетиків у випадках запущеного захворювання нирок. Інша проблема виникає внаслідок клінічної інерції початку терапії інсуліном. Часто це пов’язано як з пацієнтом, так і з лікарем. У цьому контексті психологічна оцінка та консультування є важливими аспектами, які повинні бути частиною комплексного управління хворим на цукровий діабет.
Лікар часто вирішує відкласти початок терапії інсуліном саме тому, що пацієнт не відповідає вимогам, переживає і, з іншого боку, амбулаторно, часу на консультації недостатньо для терапевтичної освіти. Більше того, психолога, який повинен бути частиною розширеної міждисциплінарної команди, часто не існує. Медсестра та дієтолог можуть допомогти пацієнтові в навчанні з точного контролю рівня глюкози в крові, прийняття здорового способу життя та здійснення дієтичного втручання (9-10). На жаль, обидва вони не знайдені в амбулаторії, найчастіше навіть у спеціалізованих медичних клініках, а отже, ці аспекти освіти стають також відповідальністю лікаря, який, таким чином, буде приділяти занадто мало уваги іншим важливим елементам може кардинально змінити еволюцію хвороби (10, 13-14).
Посилання такі ж, як і в румунській версії цієї статті.
Конфлікт інтересів: жоден
Отримано: 3 квітня 2018 р
прийнято: 21 травня 2018 р
подяки: Усі автори мають однаковий внесок.