Трансбронхіальна біопсія при лікуванні ускладнень легенів від трансплантації клітин
Теми
Анотація
вступ
Близько 50% реципієнтів трансплантатів гемопоетичних стовбурових клітин (ГСКТ) розвинуть ускладнення легенів із супутньою смертністю від 32 до 61%. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 Поява респіраторних симптомів та помутніння рентгенівських знімків грудної клітки у пацієнтів, які отримують HSCT, може поставити перед клініцистами дилему діагностики та лікування.
Повний розмір таблиці
Матеріали і методи
Демографія навчальних предметів
Були переглянуті медичні записи всіх пацієнтів, які пройшли ГСКТ та гнучку бронхоскопію в Медичному центрі Університету Мічигану в період з 2000 по 2015 рік. Усі учасники дослідження дали письмову інформовану згоду. Дослідження було схвалено Інституційною комісією з огляду інституцій штату Мічиган. Показаннями до бронхоскопії були кашель, задишка, лихоманка та/або наявність нових помутнінь на рентгенографії грудної клітки або комп’ютерній томографії грудної клітки. Усі пацієнти отримували антимікробну профілактику згідно з керівництвом закладу (див. Додаткову інформацію в Інтернеті).
Бронхоскопія та обробка зразків
Гнучку бронхоскопію проводили згідно встановлених рекомендацій. 18, 19 Детальніше див. Додаткову інформацію в Інтернеті. Не існує стандартизованого алгоритму, який би керував клініцистами у діагностичному підході до використання бронхоскопії у нашому закладі. Гістопатологічні результати були отримані з остаточного звіту про патологію, а результати культури тканин - із остаточного мікробіологічного звіту. Ідентифікація потенційних патогенів була зафіксована в остаточних мікробіологічних звітах, включаючи спеціальні барвники (грам, грибки, кислоти), культури (вірусні, грибкові та бактеріальні) та ПЛР-аналізи на ЦМВ та інші патогени. крововилив, аритмія, рефрактерна гіпоксія (більше 24 годин), дихальна недостатність, що вимагає ШВЛ, пневмоторакс та/або гіпотонія. До 2006 року кількість біопсій TBBx, проведених за процедурою TBBx, не реєструвалось. Отже, аналіз зв'язку між кількістю TBBx, проведеною бронхоскопією, та іншими змінними обмежений (n = 67).
Клінічні результати
Нашою основною метою було змінити лікування після бронхоскопії. Медичні записи переглядались протягом 7 днів після бронхоскопії, щоб визначити, чи не сприяли результати бронхоскопії змінам у лікуванні пацієнта. Зміни включали (1) ескалацію або деескалацію антимікробної терапії, (2) ескалацію або деескалацію системної кортикостероїдної терапії та (3) додавання або скасування терапії, спрямованої на цитокіни (інгібітори TNF). Ескалація терапії включала збільшення дози, що перевищує 50% від попередньої дози, або додавання іншого терапевтичного засобу. Було зафіксовано кілька терапевтичних модифікацій у кожній категорії. Цей підхід узгоджується з попередніми дослідженнями. 10, 11, 13 TBBx визначали як позитивний на основі наявності гістопатологічної патології та/або інфекційного збудника в гістопатології або в культурі тканин. TBBx визначали як негативний чи недіагностичний, якщо гістогістологічні результати не виявляли відхилень і якщо культура тканин була негативною. Позитивний показник BAL свідчив про культуру інфекційного збудника.
статистичний аналіз
Повний розмір таблиці
Обговорення
Роль пост-HSCT TBBx була описана на сьогодні на невеликих серіях випадків, при цьому діагностичні показники 5-82% повідомляли 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16 (таблиця 1). Враховуючи обмеження поточної літератури, ми зараз описуємо найбільшу серію випадків пацієнтів, які перенесли TBBx після HSCT, з діагностичним виходом менше 50%. Найбільш поширеною гістологічною знахідкою в нашому дослідженні була неспецифічна інтерстиціальна хвороба легенів (18%). Діагноз неспецифічного інтерстиціального захворювання легенів часто повідомляється в літературі, і в багатьох випадках гістогістологічні дані не є репрезентативними для клінічного стану пацієнта. 8, 10, 13
Сприйняте значення TBBx полягає в його здатності надавати гістопатологічні дані для керівництва процесом прийняття рішень, особливо в контексті неінфекційних захворювань легенів. Неінфекційні легеневі ускладнення є загальними після ГСКТ і класично визначаються як клінічними, так і рентгенологічними критеріями. Недавня робота висвітлила потенціал недостатньо розпізнаної неінфекційної патологоанатомічної патології при патологоанатомічному дослідженні, враховуючи зростаючу важливість отримання тканин для точного діагностування у пацієнтів із ГСКТ. 21 У цьому звіті синдром облітеру бронхіоліту було виявлено у 12 випадках (9%). У 7 з цих 12 випадків спірометричні дані (до TBBx) виявили защемлення або обструкцію дихальних шляхів, що підтверджує діагноз синдрому облітеру бронхіоліту. Однак у 5 з 12 випадків синдром облітеру бронхіоліту був ідентифікований лише за допомогою TBBx, без ознак обструкції дихальних шляхів.
Ми повідомляли про зв’язок між позитивним TBBx та зміною терапії кортикостероїдами, щоб надати користь TBBx у випадках підозри на неінфекційне захворювання. Однак для підтвердження цього висновку будуть потрібні додаткові дослідження на більшій кількості пацієнтів. Також можливо, що відсутність інфекційних патогенів на TBBx та BAL може керуватися рішеннями щодо лікування неінфекційних захворювань легенів. У двох випадках негативні мікробні аналізи на BAL та TBBx призвели до початку терапії цитокінами інгібіторами TNF. Раніше було показано, що терапія анти-TNF етанерцептом є потенційно корисною при лікуванні синдрому ідіопатичної пневмонії, запропонованого неінфекційного синдрому пошкодження легенів після трансплантації. 22
У нашому поточному дослідженні процедурні ускладнення виявились у 14% процедур TBBx, не пов'язаних між кількістю TBBx та частотою ускладнень. Низька пребронхоскопічна FVC та мієлоаблативна терапія пов’язані з підвищеним ризиком ускладнень у наших даних. Частота ускладнень бронхоскопії у популяції HSCT історично вища, ніж у загальній популяції, із зареєстрованим показником від 9 до 15%. 4, 10, 11, 26 Хоча ускладнення від TBBx (як правило) погано визначені в літературі, в одному дослідженні повідомлялося про рівень ускладнень 30%. У другому звіті зазначається ризик, помножений на шість, порівняно з виконанням БАЛу. 26, 27 вибраних досліджень відзначають нижчі результати у пацієнтів, які переживають ускладнення, пов'язані з бронхоскопією або TBBx. 4 Наші дані не підтверджують зв'язок між збільшенням смертності від усіх причин та ускладненнями, пов'язаними з бронхоскопією.
На закінчення додавання TBBx під час бронхоскопії не було пов'язано зі змінами в антибіотикотерапії або покращенням діагностичних показників інфекційних патогенів у реципієнтів HSCT. TBBx не має додаткової вартості порівняно з BAL у діагностиці та лікуванні інфекційного пневмоніту. Втручання TBBx може бути пов'язане з підвищеною ймовірністю процедурних ускладнень. TBBx може зіграти певну роль у діагностичній оцінці неінфекційних легеневих ускладнень; Для підтвердження наших висновків необхідне більш глибоке перспективне дослідження з відповідним дизайном та "апріорними" питаннями.