Ускладнення термінальної стадії гепатопатії
Цироз - це загальний результат у пацієнтів з активними захворюваннями печінки різної етіології. Зараз це 12-та найпоширеніша причина смерті в Північній Америці та 7-ма серед людей у віці від 25 до 64 років 2 .
Оскільки паліативна допомога в даний час відіграє важливу роль у лікуванні більш не злоякісних захворювань, таких як кінцева стадія печінки, важливо розуміти різні ускладнення, пов'язані з природним прогресуванням цирозу. Найбільш частим ускладненням термінальної стадії гепатопатії є асцит, як обговорювалося в попередній статті 3. У цій статті обговорюється лікування інших поширених ускладнень, включаючи печінкову енцефалопатію, спонтанний бактеріальний перитоніт та варикозне розширення стравоходу, підкріплене емпіричними доказами, систематичними оглядами та твердженнями експертного консенсусу. Початок цих ускладнень віщує перехід до декомпенсованої фази цирозу, що супроводжується підвищенням захворюваності, ризиком раптового зниження та зменшенням клінічного перебігу.
Печінкова енцефалопатія
Печінкова енцефалопатія визначається як складний нервово-психічний синдром, що відзначається зміною особистості, інтелектуальним дефіцитом та зміненим станом свідомості. Печінкова енцефалопатія пов’язана з втратою та дисфункцією гепатоцитів, портосистемним шунтом, що дозволяє азотистим речовинам з кишечника впливати на роботу мозку. Це поширене та страждаюче ускладнення, яке вражає 30-45% пацієнтів з декомпенсованим цирозом 4 .
Печінкова енцефалопатія, що виникає внаслідок цирозу, класифікується за ступенем тяжкості клінічних проявів, тривалістю курсу та наявністю причин, що викликають 5. Критерії Вест-Хейвена класифікують клінічну тяжкість печінкової енцефалопатії від I до IV, як показано в таблиці 16. I ступінь або мінімальна печінкова енцефалопатія описує пацієнтів без клінічних симптомів, але які виявляють тонкощі при нейрофізіологічних та нейропсихометричних тестах, що може вплинути на здатність керувати автомобілем 7. Відкрита печінкова енцефалопатія (ІІ та ІІІ ступенів) описує пацієнтів із грубою дезорієнтацією або астериксисом. Відкрита печінкова енцефалопатія може перерости в IV ступінь - кому. Епізодичні, рецидивуючі або стійкі підкатегорії також застосовуються до печінкової енцефалопатії 5 .
Таблиця 1.
Критерії Вест-Хейвена щодо зміненого психічного стану при печінковій енцефалопатії
Мінімальна відсутність уваги
Ейфорія або тривога
Зменшення тривалості уваги
Труднощі додавання або віднімання
Змінений режим сну
Млявість або апатія
Очевидні зміни особистості
Сонливість або напівступість
Реакція на подразники
Дані Вільструпа та ін. 6
Аміак залишається токсином, який найчастіше бере участь у патогенезі печінкової енцефалопатії. Однак підвищений вміст аміаку в сироватці не є необхідним для діагностики печінкової енцефалопатії, а також не допомагає визначити стадію або прогноз 6. Якщо у пацієнта з печінковою енцефалопатією високий рівень аміаку, це не виключає супутніх захворювань, які можуть пояснити відхилення в психічному статусі, що робить печінкову енцефалопатію діагнозом виключення.
Лікування печінкової енцефалопатії включає виправлення причин, що викликають, виведення азотистих продуктів з кишечника та початок супутнього допоміжного лікування. Найпоширенішими ініціаторами є інфекції, шлунково-кишкові кровотечі, електролітні порушення, гіповолемія, запор та прийом психотропних препаратів 6. Хоча симптоми печінкової енцефалопатії в основному є оборотними, виявити та впоратись із можливими причинами, що викликають, може бути важко, якщо певні дослідження та процедури не є частиною цілей допомоги пацієнта. Навіть коли визначено один можливий тригер, можливо, не вдасться уникнути інших, особливо в контексті втручань, що сприяють комфорту. Незалежно від того, досліджуються чи не провокують причини, та керуються ними, заходи щодо зменшення азотного навантаження в кишечнику здійснюються одночасно.
Лікування першої лінії включає нерассасывающиеся дисахариди, такі як лактулоза, яка діє, знижуючи рН кишечника та порушуючи засвоєння глютаміну, зменшуючи тим самим синтез і всмоктування аміаку. Дозу 30 мл лактулози можна вводити перорально один або два рази на день; цю дозу можна збільшувати, поки у вас не буде 2 або 3 рідких стільців на день 6. Лактулозу також можна вводити через назогастральний зонд або у вигляді клізми (300 мл в 1 л води, що утримується протягом 1 години у положенні Тределенбурга). Поширеними побічними ефектами є діарея, здуття живота і спазми в животі, які можуть впливати на дотримання лікування. При регулюванні дози лактулози слід бути особливо обережним, щоб уникнути діареї, дегідратації, гіпонатріємії та погіршення печінкової енцефалопатії.
Різні антибіотики використовувались для лікування печінкової енцефалопатії, щоб зменшити кишкове навантаження бактерій, що виробляють аміак. В основному їх вводять у якості другої лінії пацієнтам, які не переносять дисахарид як монотерапію або погано реагують 8. Системна абсорбція рифаксиміну, напівсинтетичного, непоглинального перорального антибіотика (550 мг двічі на день), є мінімальною з незначними побічними ефектами. Доведено, що рифаксимін при додаванні до лактулози знижує ризик повторної печінкової енцефалопатії на 46-21% 9, а в Канаді його можна отримати за допомогою Спеціальної програми доступу. Альтернативні антибіотики неоміцин та метронідазол більше не використовуються через обмежені дані, що підтверджують їх ефективність та ризики, пов’язані з їх застосуванням; неоміцин представляє ризик нефротоксичності та ототоксичності, а метронідазол - периферичної нейротоксичності 6 .
Дієти, багаті тваринним білком, раніше звинувачували в погіршенні рівня аміаку в сироватці крові та симптомах печінкової енцефалопатії. Однак багатьом пацієнтам із термінальною стадією захворювання печінки, які страждають від білково-калорійного недоїдання та обмеження білка, як правило, не рекомендують 6 .
Якщо воно є, збудження у пацієнтів з печінковою енцефалопатією може зникнути із зазначеними вище підходами. Слід уникати лікарських засобів, що пригнічують функцію центральної нервової системи, особливо бензодіазепінів, або принаймні з обережністю, оскільки вони можуть погіршити симптоми печінкової енцефалопатії 10 .
Спонтанний бактеріальний перитоніт
Спонтанний бактеріальний перитоніт визначається як зараження асцитної рідини кількістю гранулоцитів не менше 250 клітин/мм 3 та позитивна бактеріальна культура асцитної рідини за відсутності джерела, яке можна лікувати хірургічним шляхом. Спонтанний бактеріальний перитоніт - найпоширеніша і найсерйозніша інфекція у хворих на цироз печінки: до 30% з них мають 11, а рівень смертності коливається від 30 до 50% 12 .
Лікування орієнтоване на пацієнтів, у яких ніколи не було спонтанного бактеріального перитоніту, але які вважаються ризикованими (первинна профілактика), пацієнтів із спонтанним бактеріальним перитонітом та профілактику спонтанного бактеріального перитоніту. Другий епізод у пацієнтів, які вже перенесли мав перший епізод (вторинна профілактика). Через високий рівень захворюваності та високу смертність, якщо спонтанний бактеріальний перитоніт не лікувати, розумно перевірити з пацієнтом, чи включають цілі лікування введення антибіотиків.
Первинна профілактика спонтанного бактеріального перитоніту пов’язана зі зниженим ризиком бактеріальної інфекції та смертності у пацієнтів, які, як вважають, мають високий ризик спонтанного бактеріального перитоніту, включаючи тих, у кого в анамнезі є варикозна кровотеча або рівень білка у пацієнта. 1,0 г/дл 13. Первинна профілактика передбачає тривале застосування хінолонів, наприклад, 400 мг норфлоксацину на день або 1 таблетку триметоприм-сульфаметоксазолу подвійної сили на день 13 .
При гострому спонтанному бактеріальному перитоніті важливо виявити його на ранніх термінах, оскільки можливість втрутитися в антибіотики та уникнути септичного шоку швидко стирається. Однак клінічні прояви спонтанного бактеріального перитоніту неспецифічні, і близько 10% пацієнтів з ним протікають безсимптомно 14. З цих причин початок емпіричної терапії часто базується на підозрі та доцільний при наявності принаймні 1 із таких симптомів: температура вище 37,8 ° C (100 ° F), біль або болючість. Черевна порожнина, зміна психічного стану або кількість гранулоцитарної асцитичної рідини не менше 250 клітин/мм 3. 15
Найпоширенішими збудниками є окремі види грамнегативних бактерій Escherichia coli або Klebsiella, і лікування складається з 5 днів застосування цефалоспорину третього покоління: 2 г цефотаксиму внутрішньовенно кожні 8 годин (стандартний критерій) та 1 г цефтриаксону внутрішньовенно або внутрішньом’язово двічі на день (альтернатива). Ця обробка широкого спектру в ідеалі проводиться до отримання результатів тестів на сприйнятливість. Застосування неселективних β-адреноблокаторів у пацієнтів із спонтанним бактеріальним перитонітом пов’язане із серйозними наслідками, включаючи збільшення смертності; тому ці препарати слід назавжди припинити 16 .
Частота рецидивів після першого епізоду спонтанного бактеріального перитоніту становить 70% 17, а вторинна профілактика показана у всіх пацієнтів. Хінолони (400 мг норфлоксацину на добу, інакше 1 таблетка подвійної міцності триметоприм-сульфаметоксазолу на добу) знижують ризик рецидиву спонтанного бактеріального перитоніту з 70 до 20% 18 .
Здатність ковтати антибіотики слід обговорити з пацієнтом заздалегідь, особливо в контексті первинної та вторинної профілактики спонтанного бактеріального перитоніту, оскільки прогресуюче зниження функціональних можливостей та ризик гострої декомпенсації можуть виключати застосування пероральних антибіотиків.
Варикозні розширення стравоходу
Варикозні розширення стравоходу, які є прямим результатом підвищення портального тиску, є типовим ускладненням цирозу, і їх наявність корелює з тяжкістю захворювання печінки. Близько 50% хворих на цироз печінки страждають варикозним розширенням стравоходу, і з них одна третина зазнає варикозної кровотечі. Як і будь-яка активна кровотеча, ризик смертності становить 30%, а ризик повторних кровотеч протягом 12 місяців становить 70% 20 .
Лікування варикозного розширення стравоходу призначене для пацієнтів, які ніколи не кровоточили (первинна профілактика), та тих, хто страждає активною кровотечею, і має на меті запобігти повторній кровотечі у пацієнтів, які вже кровоточили (вторинна профілактика).
Первинна профілактика хворих на цироз печінки починається з ендоскопічного скринінгу, результати якого дають хороше уявлення про розміри та характеристики варикозу. Первинне профілактичне лікування спрямоване на зниження портальної гіпертензії та пропонується пацієнтам, які мають високий ризик варикозного крововиливу, тобто пацієнтам із цирозом В класу В чи С за шкалою Чайлда Пью (табл. 2) 19, пацієнтам, у яких варикозне розширення вен велике, та тим, у кого варикозне розширення вен має червоні ознаки.
Таблиця 2.
Класифікація тяжкості цирозу по Чайлд-Пью: Загальний бал 5 або 6 вважається класом А (добре компенсоване захворювання); 7-9 - клас В (значні функціональні порушення); і від 10 до 15 - клас С (декомпенсоване захворювання).