Вагітність та годування груддю - лікування загальних скарг

лікування

Вагітність та годування груддю є особливою проблемою для догляду за пацієнтами в загальній медичній практиці. При медикаментозній терапії необхідно ретельно враховувати небезпеку для плода та немовлят під час грудного вигодовування та зміни фармакокінетики у вагітних. У цій роботі основна увага повинна бути зосереджена на ефективності та токсичності фармакотерапії при нудоті та блювоті, а також при гострих та хронічних болях.

Застосування препаратів під час вагітності широко поширене. Однак інформація про безпеку більшості ліків у вагітних та їх немовлят обмежена. Оскільки даних рандомізованих клінічних випробувань на підтримку рішень, прийнятих регуляторними органами, лікарями та пацієнтами, мало, доводиться покладатися на добре розроблені спостережні дослідження, щоб отримати вагомі докази переваг та ризиків наркотиків під час вагітності [46].

Нудота і блювота

Нудота та блювота під час вагітності (НВП) є одними з найпоширеніших неприємних побічних ефектів у майбутніх мам і страждають приблизно від 70 до 80% усіх вагітних [34]. Симптоми переважно виникають у першому триместрі, хоча у приблизно 10% жінок вони зберігаються протягом усієї вагітності та можуть суттєво погіршити якість життя [20]. НВП зберігається у 98% постраждалих жінок протягом дня [20], тому популярний термін ранкова нудота не відображає належним чином цей стан.

Багато жінок хочуть полегшення симптомів, щоб виконувати свої ролі в НВП вдома та на роботі. Загалом захворюваність значно зростає у вагітних із НВП, хоча вона, як правило, занижена [2]. У порівнянні з безсимптомними вагітними жінками, жінки з НВП значно частіше розвивають високий кров'яний тиск та прееклампсію [9]. Крім того, симптоми НВП призводять до почуття депресії у 10-35% пацієнтів і можуть негативно впливати на робочу поведінку, придатність для повсякденного використання, батьківські та сімейні стосунки [2]. Крім того, НВП має значний економічний вплив на пацієнтів, опікунів та наше суспільство [35].

Hyperemesis gravidarum

Патогенез НВП та ХГ

Патогенез НВП та ХГ, ймовірно, буде багатофакторним і включає різні генетичні, ендокринні та шлунково-кишкові фактори [7].

Сироваткові білки генів GDF15 (фактор росту/диференціації 15) та IGFBP17 (інсуліноподібні фактори росту, що зв’язують білки 17) пов’язані з тяжкістю HG [12]. GDF15 та IGFBP17 не тільки генетично асоційовані з HG, але їх рівень у сироватці крові був надзвичайно високим у пацієнтів із HG.

Генетична схильність

Недавнє дослідження 1723 жінок з монозиготними або дизиготними близнюками та парами сестер-близнюків показало, що НВП є дуже спадковим [11, 10]. Крім того, сімейний анамнез ХГ є фактором ризику, оскільки близько 28% жінок повідомили про ХГ у своїх матерів, а 19% повідомили про симптоми ХГ у своїх сестер [48]. Крім того, жінки, у яких розвинувся ХГ під час першої вагітності, мають значний ризик рецидиву у порівнянні з жінками, у яких не розвинулося захворювання у першу вагітність.

Захворюваність на НВП також змінюється залежно від етнічної приналежності, коливаючись від 3 до 20 на 1000 вагітностей [26]. НВП частіше діагностується у жінок в Індії, Пакистані, Азії та Новій Зеландії, ніж у європейських, корінних американців та ескімосів [43].

Рівень гормону різко змінюється під час вагітності, особливо в першому триместрі. Кілька досліджень свідчать про те, що репродуктивні гормони (ХГЧ, естроген та прогестерон) прямо і опосередковано відповідають за симптоми НВП [14, 24].

Гормон, який найчастіше бере участь у патології НВП та ХГ, - це хоріонічний гонадотропін людини (ХГЧ). Це значною мірою пов'язано з тимчасовим співвідношенням між піком НВП і піком вироблення ХГЧ на 9-12 тижнях вагітності. Крім того, нудота та блювота часто гірші у вагітних, пов’язаних із підвищеним рівнем ХГЧ, таких як молярна вагітність, багатоплідна вагітність, синдром Дауна та вагітність плода у жінок [30, 26]. Однак нещодавній систематичний огляд взаємозв'язку описує непослідовну зв'язок ХГЧ із ХГ [31].

Естроген та прогестерон, які різко зростають під час вагітності, також беруть участь у патогенезі НВП та ХГ. Жінки, які страждають нудотою під час прийому оральних контрацептивів, відповідно частіше страждають від НВП та ХГ [21].

Прогестерон та естроген можуть збільшити час транзиту шлунково-кишкового тракту у невагітних жінок та повільне спорожнення шлунка, що може призвести до посилення нудоти та блювоти [45].

Helicobacter pylori (H. pylori) виявляється частіше у шлунку жінок із ХГ, ніж у жінок без ХГ [26, 38, 31]. Крім того, було продемонстровано позитивний зв’язок між симптомами HG та серопозитивністю H. pylori. Дослідження з гістологічним підтвердженням Hp-інфекції шляхом біопсії слизової оболонки показало, що 95% хворих на ХГ мають позитивний H. pylori порівняно з 50% випадків H. pylori у контрольній групі [4].

Терапія ХГ

Лікування НВП та ХГ є складним завданням. В даний час немає доказової терапії. Лікування фокусується на поліпшенні симптомів при мінімізації ризику для матері та плоду [18]. Методи лікування залежать від тяжкості симптомів і варіюються від змін дієти, внутрішньовенної регідратації (включаючи електроліти, вітаміни та тіаміни) до фармакологічного лікування та госпіталізації [13, 28, 49].

Дієтичні рекомендації включають:

  • Вживайте невелику кількість кількох разів на день замість великої їжі [6].
  • Харчування має бути м’яким і з низьким вмістом жиру.
  • Харчування з високим вмістом білка та низьким вмістом вуглеводів, а також споживання більше рідини, ніж твердих речовин, може покращити шлункову аритмію, пов’язану з НВП.
  • Також бажано пити невелику кількість рідини між прийомами їжі, включаючи напої, що містять електроліти [6].

Американський коледж акушерства та гінекології (ACOG, 2004) рекомендує імбир як нефармакологічне втручання для лікування НВП [44]. Імбир може бути ефективним при нудоті та гіпомотильності шлунка, оскільки він містить гінгероли та шогаоли, які інгібують холінергічні рецептори М3 та серотонінергічні 5-НТ3-рецептори та діють як антагоністи дофаміну та серотоніну на шлунково-кишковий тракт, збільшуючи в результаті перистальтику шлунка. . Дотепер не спостерігалося збільшення серйозних вад розвитку в першому триместрі з імбиром.

Тіамінпірофосфат, біологічно активна форма вітаміну В1, є важливим коферментом у багатьох біохімічних діях мозку. Щоденна потреба у жінок становить близько 1,1 мг і зростає до 1,5 мг/день, особливо під час вагітності. Рання заміна тіаміну зменшує материнську захворюваність, особливо енцефалопатію Верніке [5].

Фармакологічні підходи

У таблиці 1 узагальнено медикаментозну терапію НВП відповідно до рекомендацій німецької медичної професії. Категорії FDA від A до C відображають доказову базу.

Антигістамінні препарати успішно застосовуються на ранніх термінах вагітності для лікування НВП. Антагоністи рецепторів Н1 першого покоління димедрол, дименгідринат, меклозин та доксиламін опосередковано впливають на вестибулярну систему та зменшують стимуляцію центру блювоти [3, 41]. Наразі численні дослідження не показали зв'язку між пренатальним впливом антигістамінних препаратів та вродженими вадами розвитку [17].

Американський коледж акушерства та гінекології (ACOG, 2004) в даний час рекомендує використовувати доксиламін та піридоксин окремо або в комбінації для початкового лікування НВП (див. Таблицю 1). Рандомізовані, контрольовані плацебо дослідження показали ефективність вітаміну В6 при лікуванні НВП [50].

Такі протиблювотні засоби, як центральний та периферичний антагоністи дофаміну хлорпромазин та прохлорперазин малеат, зменшують симптоми НВП та ХГ. Це протиблювотні засоби категорії FDA категорії C, застосування яких у першому триместрі вагітності пов’язане з дещо підвищеним ризиком вроджених вад розвитку [26]. Прометазин, інший представник сімейства фенотіазинів, часто використовується для терапії НВП у багатьох країнах, незважаючи на цю класифікацію [50]. Досі не встановлено жодної зв’язку між прометазином та тератогенними ефектами, хоча існують антихолінергічні побічні ефекти, такі як сухість у роті, сонливість та седативний ефект [50]. Тому прометазин розглядається як друга лінія лікування НВП, особливо як заміна доксиламіну [50].

Метоклопрамід - це антагоніст рецепторів дофаміну та серотоніну, який збільшує шлунковий прохід та полегшує шлункові аритмії, стимулюючи скорочення антральних та антральних скорочень [26]. Метоклопрамід під час вагітності не призводить до збільшення вроджених вад розвитку, низької ваги при народженні, передчасних пологів або перинатальної смерті. Незважаючи на свою ефективність, його використання обмежене через побічні ефекти (сонливість, запаморочення, дистонія, дискінезія) [26]. Метоклопрамід розглядається як терапія третього ряду для НВП [50].

Печія і рефлюкс

Печію та кислотний рефлюкс під час вагітності слід лікувати, оскільки симптоми гастроезофагеальної рефлюксної хвороби асоціюються із збільшенням тяжкості НВП. Крім того, лікування рефлюксом призводить до поліпшення якості життя. Нетератогенні антациди рекомендуються як перший варіант і можуть застосовуватися для лікування жінок з НВП [25]. Антагоністи рецепторів гістаміну-2, такі як фамотидин, є додатковими варіантами лікування, коли антациди є або стають неефективними.

Як правило, блокатори Н2 вважаються безпечними для лікування кислотного рефлюксу та/або печії, пов’язаної з НВП. Інгібітори протонної помпи під час вагітності, швидше за все, безпечні, хоча омепразол може збільшити ризик вроджених вад розвитку на ранніх термінах вагітності. ІПП вивчали переважно перспективно приблизно в 6000 вагітностей. У жодному з досліджень не спостерігався підвищений ризик вад розвитку [http://embryotox.de].

З іншого боку, високі дози та тривале застосування антацидів, що містять трисиликат магнію, не рекомендується застосовувати під час вагітності, оскільки це пов’язано з нефролітіазом, гіпотонією та задишкою у плода. Антациди, що містять бікарбонат, можуть викликати метаболічну кислотність у матері та плоду, а також перевантаження рідини, і не рекомендуються.

Кортикостероїди мають протиблювотний ефект на тригерну зону хеморецепторів у стовбурі мозку і використовувались для лікування рефрактерних випадків ХГ. В даний час не існує встановлених вказівок щодо використання кортикостероїдів для НВП або ХГ, і його використання залишається суперечливим.

Лікування в стаціонарі

Госпіталізація часто рекомендується пацієнтам із ХГ з важкою дегідратацією або кетонурією. Швидке зволоження полегшить багато симптомів ХГ. Крім того, парентеральне харчування та заміна/додавання вітамінів та мінералів допомагають виправити електролітний дисбаланс [22]. Рекомендується заміна обсягу та електролітів (щонайменше 3 л/добу), корекція можливого електролітного дисбалансу, введення вітамінів та парентеральне введення розчинів вуглеводів та амінокислот (приблизно 8400 - 10500 кДж/добу).

Біль у вагітних

Біль у попереку/поперековому відділі хребта часто виникає під час вагітності, оскільки опорно-руховий апарат піддається посиленню лордозу та в’ялості м’яких тканин. Слід визначити та вирішити урологічні та неврологічні попередження. Гострий біль у попереку слід оцінювати більш ретельно, якщо він пов’язаний із травмою в анамнезі, вагінальною кровотечею, сильним болем у животі, втратою рідини, скороченням матки, змінами руху плода або симптомами сечовивідних шляхів [39].

Лікування болю в спині у вагітних спрямоване на зняття напруги з боку опорно-рухового апарату за допомогою фізичних вправ та лікувальної фізкультури. Можуть знадобитися додаткові терапії, такі як парацетамол, голковколювання, проппанти, теплі ванни або епідуральні стероїди [27].

Потрібно додатково дослідити нові головні болі або новий тип головного болю під час вагітності, щоб відрізнити небезпечні причини (наприклад, менінгіт, субарахноїдальний крововилив) від загальних захворювань (наприклад, синусит, напруга або мігрень) [40]. Прееклампсію необхідно виключити при головних болях після 20 тижня вагітності, суворо контролюючи артеріальний тиск і перевіряючи сечу на наявність білка за консультацією з гінекологом.

Ацетамінофен - перша терапія низького ризику при напрузі та головному болі при мігрені. Інші препарати, такі як суматриптан, дексаметазон (короткочасно приймати; уникати прийому протягом першого триместру) та кеторолак (лише у другому триместрі), слід застосовувати з обережністю, коли потенційні ризики для пацієнта сильні або головний біль є тугоплавким та дієта та гідратація впливають на пацієнта загалом. Якщо раптово з’являються вогнищеві неврологічні симптоми та лихоманка або скутість шиї, подальша робота, спочатку з КТ головного мозку та, можливо, люмбальною пункцією, є виправданою [36].

Процедура при слабкому болі

  • Парацетамол можна застосовувати протягом всієї вагітності.
  • Ібупрофен слід приймати лише в 1 і 2 триместрах.
  • Обережно при застосуванні НПЗЗ в останньому триместрі: передчасне закриття артеріальної протоки; Чутливість артеріальної протоки зростає з гестаційним віком
  • З 28-го тижня вагітності НПЗЗ більше не слід приймати.

Процедура при сильному болі

  • Парацетамол можна призначати в комбінації з кодеїном.
  • Якщо вказано, можна вводити трамадол або бупренорфін.
  • При сильних болях і суворих показаннях: морфін.
  • Терапія опіоїдами/опіатами можлива до пологів.
  • Печера: симптоми абстиненції у новонародженого.

При лікуванні нудоти та болю в шлунку/гастроезофагеального рефлюксу під час вагітності, зміна способу життя є найбезпечнішою терапією першого вибору, за якою слідують встановлені терапії низького ризику (лікарські засоби).
НВП - це, мабуть, найпоширеніший стан вагітності; спектр варіюється від легкої до патологічної форми, HG. НВП суттєво знижує якість життя вагітної жінки та має значний (також економічний) вплив на пацієнта, вихователя та суспільство.

Хоча патогенез залишається незрозумілим, вважається, що НВП є багатофакторним, пов'язаним з генетичним компонентом, і характеризується плацентарно-опосередкованим механізмом та виробленням гормонів вагітності. У цьому контексті ХГЧ, прогестерон та естроген відіграють певну роль у індукції порушення моторики шлунково-кишкового тракту. З іншого боку, H. pylori може бути важливим фактором розвитку ХГ, можливо, посилюючи гормоногенні зміни в нервовій системі та моториці шлунка.

В даний час терапія НВП залежить від тяжкості розладу та фокусується на поліпшенні симптомів, мінімізуючи ризики для матері та плоду. Терапія включає зміну дієти, внутрішньовенну регідратацію (включаючи електроліти та вітаміни, такі як тіамін), фармакологічне лікування та госпіталізацію. Для помірних симптомів, таких як нудота та семезис вагітності, імбир, піридоксин, антигістамінні препарати та метоклопрамід мають більшу користь, ніж плацебо. Ондансетрон асоціювався із покращенням ряду симптомів НВГ та ХГ. Кортикостероїди можуть бути корисними у важких випадках, коли загальні дані недостатні.

Фізіотерапія та парацетамол - це основна терапія болю в спині та головного болю під час вагітності. Однак може знадобитися додаткова терапія або комбінації ацетамінофену з теплими ваннами, голковколюванням, допоміжними засобами або епідуральними стероїдами. Вагітні жінки з появою або новим типом головного болю повинні бути обстежені спеціалістом, щоб відрізнити важкі причини (наприклад, менінгіт, субарахноїдальний крововилив) від часто існуючих нешкідливих причин (наприклад, синусит, головний біль при напрузі або мігрені). Прееклампсію можна виключити при головних болях після 20 тижня вагітності.

Конфлікт інтересів: Автор не заявив жодного.

На нашому порталі CME www.kirchheim-forum-cme.de ви можете редагувати цю публікацію з 26 травня 2020 року, і якщо ви досягнете успіху, ваші бали будуть зараховані негайно.

Опубліковано у: Лікар загальної практики, 2020; 42 (9) сторінки x-x