Вагітність та уретерогідронефроз
Вперше опубліковано: 6 січня 2016 р
Редакційна група: MEDICHUB MEDIA
Анотація
Резюме
Вагітність - це фізіологічний стан, який викликає певні унікальні зміни в жіночому організмі. Деякі з цих змін стосуються порушення функціонування та морфології сечовивідних шляхів. Однією з найпоширеніших змін є уретерогідронефроз (розширення малого тазу та чашечок нирок), який спостерігається приблизно у 90% вагітностей (1). І сімейний лікар, і гінеколог повинні бути знайомі з цією зміною, яка відбувається так часто, що її можна класифікувати майже як щось природне і очікуване. Однак, якщо ця зміна клінічно проявляється тим, що здається нирковою колікою, ми повинні ретельно оцінити ситуацію, оскільки наші рішення можуть вплинути як на матір, так і на плід.
У випадку вагітної жінки з уретерогідронефрозом та нирковою колькою, уролог покликаний вирішити, чи маємо справу з фізіологічним уретерогідронефрозом, чи це літічна обструктивна причина. Однак це рішення приходить в результаті візуалізаційних досліджень, обмежених біологічним станом та бажанням захистити плід від радіаційного впливу. Крім того, терапевтичне рішення повинно бути збалансованим між бажанням лікувати матір та небезпекою впливу плоду на токсичні дії за допомогою наших терапевтичних, анестезуючих або хірургічних маневрів (2) .
Уретерогідронефроз класифікується за 5 ступенями, це: 1 ступінь - розширення сечоводу і малого тазу, 2 ступінь - розширення стеблів чашечки, не роблячи впливу на чашечки чашечки, вони зберігають свою фізіологічну форму, ступінь 3 - чашечки чашечки сплощений або балонований, розширення пієлокаліцеальної системи зменшує ниркову паренхіму менше ніж на 50% від її нормальної товщини, ступінь 4 - вплив на ниркову паренхіму становить більше 50% від її нормальної товщини, але нирка все ще функціональна, а ступінь 5 - нирка він повністю функціонально знищений.
Уретерогідронефроз, що виникає під час вагітності, найчастіше зустрічається в правій нирці (3,4), головними причинами є здавлення сечоводу, спричинене збільшенням сечоводу та венозного комплексу яєчників, а також міорелаксантна дія прогестерону, що призводить до зменшення перистальтика пієлокаліцеальної системи та сечоводу. Цей останній механізм головним чином пояснює уретерогідронефроз, який з’являється в першому триместрі вагітності, коли матка не дуже об’ємна (5,6). Розширення пієлокаліцеальної системи може статися вже на шостому тижні і зберігається протягом 4-6 тижнів після народження, а разом з глікозурією, яка існує приблизно в 70% вагітностей, піддає вагітну жінці підвищеному ризику зараження сечовивідних шляхів. Гормональна дія також зменшує місцевий захист слизової сечі, тим самим піддаючи вагітну жінку підвищеному ризику розвитку інфекцій сечовивідних шляхів (7), що може ускладнити існуючий уретерогідронефроз.
Ниркова коліка має таку ж частоту вагітності, як і серед загальної популяції (8). Це впливає на приблизно 1/1500 вагітностей і виникає в більшості ситуацій у 2-му та 3-му триместрах (близько 80% випадків). Склад сечових каменів під час вагітності дещо модифікується у порівнянні із загальною популяцією, оскільки є більш поширеними каменями фосфату кальцію (70%), на відміну від оксалату кальцію (30%). Частота симптоматичних сечових каменів становить від 1/244 до 1/3300 вагітностей (9,10,11,12). Найпоширенішими проявами ниркової коліки є біль у попереку з переднім нижчим опроміненням, гематурія (макро- або мікроскопічна), полакіурія та піурія. Візуалізаційна діагностика, яка використовується в цих ситуаціях, зазвичай є ультразвуком, це метод візуалізації, який забезпечує достатню інформацію, не піддаючи плід будь-якому ризику. Рентгенографії (рентген, урографи, КТ) уникають навіть на останніх тижнях вагітності, а МРТ не дає корисної інформації щодо виявлення літіазу.
Хоча уретерогідронефроз існує як звичайна морфологічна зміна вагітності, його асоціація з різними іншими симптомами може поставити уролога перед терапевтичним рішенням, що передбачає форму дії, адресовану вагітній жінці. Асоціація з високим рівнем інфекції сечовивідних шляхів (пієлонефрит) або з нирковою колікою, стійкою до лікування (субентри), може змусити уролога діяти, це може бути представлено або початком медикаментозного лікування (спазмолітик, антибіотик), або проведенням ниркового дренажу.
Дренажні методи в цій ситуації представлені або розміщенням черезшкірної нефростомії (зовнішній дренаж), або введенням стента JJ (внутрішній дренаж). Хоча є прихильники зовнішнього дренажу, ми вважаємо, що встановлення JJ-стента легше переносити і приймати пацієнтами. Введення зонда JJ - це простий, ефективний та безпечний спосіб дренування нирок у вагітної жінки із симптоматичним уретерогідронефрозом (13). Однак є багато побічних ефектів, які відчує пацієнт, який після введення стента JJ буде носити його до народження. Таким чином, вони відомі як загальні подразнюючі прояви (полакіурія, ослаблення сечі, біль у попереку), особливо в контексті, коли після введення стента матка продовжує збільшуватися та стискати сечовід і сечовий міхур (14). Крім того, відкладення літіазу на стенті з’являються рано, що, ймовірно, пояснюється гіперкальціурією та гіперурикозурією під час вагітності. Стенти JJ самі по собі асоціюються з підвищеним ризиком бактеріурії, інфекцій сечовивідних шляхів або навіть відкладення, що вимагає різних терапевтичних установок із змінним впливом на вагітність (15,16) .
Беручи все це до уваги, само собою зрозуміло, що фізіологічний стан, що виникає під час вагітності, все ще може поставити нас перед терапевтичним ставленням, що суттєво вплине на вагітну жінку та плід. Саме це є причиною того, чому наше рішення повинно бути зваженим і адаптованим до конкретних ситуацій, що виникають.
Вік пацієнтів коливався від 17 до 41 року, середнє значення для групи (26,20 років) було близьким до медіани (27 років) (рис. Видно, що більшості пацієнтів було від 20 до 29 років. Гестаційний вік був розподілений порівняно рівномірно у досліджуваній групі, без кореляції між віком пацієнтів та гестаційним віком, з невеликою тенденцією до випадків у другому та третьому триместрах (рисунок 2).
Ступінь уретерогідронефрозу в презентації розподіляли наступним чином: мінімальна дилатація - 10%, уретерогідронефроз I ступеня - 56%, II ступеня - 28%, III ступеня - 6%, тоді як дилатації IV або V ступеня не були справа (малюнок 3).
Ми спостерігали збільшення ступеня уретерогідронефрозу, корельованого з вищим терміном вагітності. Таким чином, пацієнти, у яких спостерігалося мінімальне розширення, мали середній термін вагітності 17,71 тижнів, у пацієнтів з дилатацією I ступеня середній вік гестації становив 22,41 тижнів, у ІІ ступеня - 24,15 тижнів та III ступеня., 29 тижнів (рисунок 4).
У більшості випадків (72,9%) спостерігалося розширення правої пієлокаліцеальної системи, тоді як лівий та двосторонній уретерогідронефроз були набагато рідше (рисунок 5).
З госпіталізованих пацієнтів 45 мали сприятливий розвиток після консервативного лікування (антиспастичне/антибіотик), лише 25 (35,7%) потребували хірургічного жесту під час госпіталізації через несприятливий розвиток, цей жест був представлений введенням стента JJ.
Ми спостерігали період утримання стента JJ у положенні протягом 10-12 тижнів, тому заміна стента JJ під час вагітності була необхідною лише у 8 пацієнток, що безпосередньо корелювало з гестаційним віком на момент введення стента JJ. (між 12 і 22 тижнями). Після народження пацієнтів подали на повну візуалізацію, лише у трьох випадках потрібен терапевтичний підхід, адаптований до літіазної перешкоди, виявленої з цього приводу. Залишившись 63 пацієнтами, яким не діагностували обструкцію літіазу, єдиним необхідним маневром було придушення стента JJ.
З 134 вагітних пацієнтів, які були представлені в сортуванні урологічної клініки, 70 були госпіталізовані з метою контролю еволюції при консервативному лікуванні. З цих пацієнтів 25 потребували дренування сечі (8 також вимагали заміни цього катетера під час вагітності). Нарешті, після пологів 3 пацієнти потребували хірургічного втручання для вирішення стійкої патології літіазу (рис. 6).
Під час вагітності відбувається ряд анатомічних, гормональних та метаболічних змін, які часто призводять до уретерогідронефрозу, літіазу та інфекцій сечовивідних шляхів. Поява особливих ситуацій, коли уретерогідронефроз пов’язаний з високою інфекцією сечовивідних шляхів або літичною непрохідністю сечовивідних шляхів, може поставити нас перед важливим терапевтичним рішенням, яке може передбачати початок антиспатичного та/або антибіотичного лікування, яке, зрештою, може баланс навіть при введенні стента JJ. Через міорелаксантну дію прогестерону та декстротацію вагітної матки уретерогідронефроз найчастіше зустрічається з правого боку. Ступінь диелокаліцеального розширення, схоже, пов'язана з гестаційним віком, оскільки вагітна матка стає більш об'ємною, викликаючи дедалі важливіше здавлення сечоводу. Середній вік виношування вагітних був 26 років, такий самий, як зазначений у літературі (17) .
З досліджуваної групи ми спостерігали, що поява симптомів не мало прямого зв'язку з гестаційним віком, а отже, неявно з вагою плода. Хоча з прогресуванням вагітності збільшення обсягу матки призведе до збільшення стиснення сечоводу, як зазначають інші автори, ми не маємо точної кореляції ваги плода та розміру вагітної матки зі ступенем уретерогідронефрозу (1), навіть якщо спостерігається незначна тенденція до збільшення ступеня розширення пієлокаліцея у старшому терміні гестації.
Слід зазначити, що ми також стикалися з 10 ситуаціями, коли уретерогідронефроз був двостороннім. Це важливо для проведення диференціального діагнозу між двосторонніми захворюваннями нирок та корінцевими попереково-крижовими болями, оскільки відомо, що приблизно у 50% вагітних жінок цей тип болю в поперековій ділянці може зберігатися навіть після народження (20) і може затримати оцінку УЗД нирок. . Завжди слід проводити УЗД нирок, коли під час вагітності виникає біль у попереку, щоб уникнути цієї потенційної плутанини.
Ми спостерігали період утримання на місці стентів JJ in situ, який коливався від 10 до 12 тижнів, що корелювало з молодим гестаційним віком на момент першого втручання, вимагаючи під час вагітності додаткового маневру для заміни зонда у 8 пацієнтів. Однак, коли після народження пацієнти повернулись для повного обстеження та пояснили перешкоду літіазу, щоб пояснити початкову подію, лише у трьох із них з’явилася перешкода літіазу, яка вимагала лікувального урологічного маневру.